卒中模擬stroke-mimicppt課件

1、卒中模擬Stroke Mimic,,李達(dá) 2018-6-21,卒中模擬或假性卒中（stroke mimic）定義,臨床上表現(xiàn)為類(lèi)似急性卒中發(fā)作的神經(jīng)功能缺損（如突發(fā)言語(yǔ)、肢體活動(dòng)障礙，意識(shí)改變等），但最終被證實(shí)為非卒中疾病的臨床綜合征。,卒中模擬可能疾病,假性卒中可以占到卒中患者的 20～25%，下面是較常見(jiàn)的幾種假性卒中：,卒中模擬靜脈溶栓安全性,2013年Zinkstok等進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究包括5581例溶栓患者，其卒中模擬病患者

2、發(fā)生sICH的風(fēng)險(xiǎn)為1.0％，與之前學(xué)者所推測(cè)相符。研究中共確診卒中模擬病100例，依據(jù)癥狀性顱內(nèi)出血的ECASS-II標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生sICH1例（1％）；依據(jù)NINDS標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生sICH2例（2％）。2例均為老年男性癲癇患者，其3個(gè)月預(yù)后良好。無(wú)論采用ECASS-II標(biāo)準(zhǔn)還是NINDS標(biāo)準(zhǔn)，卒中模擬病溶栓后發(fā)生sICH的風(fēng)險(xiǎn)均明顯低于卒中患者（約1/3）。,卒中模擬靜脈溶栓安全性,研究人員共納入516名連續(xù)性靜脈溶栓患者，其中，男性占50

3、%;平均年齡為60±14歲; NIHSS中位數(shù)11，范圍在3-22，SM患者75名。發(fā)生癥狀性腦內(nèi)出血1名，無(wú)口舌水腫或嚴(yán)重顱內(nèi)出血。研究人員對(duì)9項(xiàng)研究進(jìn)行了meta分析（共8942名靜脈溶栓患者）進(jìn)行了meta分析，其中392名為假性卒中患者。這些假卒中患者靜脈溶栓發(fā)生癥狀性腦內(nèi)出血和口舌水腫的比例分別為0.5%和0.3%。假卒中發(fā)生癥狀性腦內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于急性缺血性卒中（RR=0.33；95%CI，0.14-0.77

4、；P=0.01），無(wú)異質(zhì)性和發(fā)表偏倚。假卒中功能預(yù)后良好的比例是急性缺血性卒中的3倍（RR=2.78；95%CI，2.07-3.73；P<0.00001）,主動(dòng)脈夾層,動(dòng)脈夾層是一種少見(jiàn)心血管系統(tǒng)的疾病，急性期病死率為 18%~27%。胸痛是其重要首發(fā)癥狀，但并非所有主動(dòng)脈夾層患者均伴有胸痛。30% 主動(dòng)脈夾層的患者有神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，而首發(fā)急性缺血性卒中的發(fā)病率在 5%~10%，可能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)低灌注、夾層血栓栓塞有關(guān)。在

5、溶栓時(shí)間窗內(nèi)入院的主動(dòng)脈夾層病人，使用 rt-PA 可以增加夾層破裂、壁內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)，死亡率可達(dá) 70%，應(yīng)當(dāng)避免。但急診溶栓的患者往往病情重，如意識(shí)障礙，神經(jīng)功能缺損明顯而表述不清等，此時(shí)，無(wú)痛性主動(dòng)脈夾層常被忽視。,主動(dòng)脈夾層,為了排除此類(lèi)患者，臨床上應(yīng)該注意以下 5 點(diǎn)表現(xiàn)：1.低血壓；2.上下肢體左右側(cè)脈搏不對(duì)稱(chēng)，特別是右上肢脈搏或血壓減弱或消失；3.胸背部疼痛；4.胸片示縱膈增寬；5.超聲懷疑動(dòng)脈存在壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜

6、瓣、假腔的患者。胸部CT或CTA 應(yīng)該進(jìn)一步檢查以確診或排除主動(dòng)脈夾層。,脊髓硬膜外出血,脊髓硬膜外出血,,腦腫瘤或腦出血,腦出血超急性期可能CT密度未明顯升高，或出血病灶不典型與鈣化難鑒別，或部位不典型如皮層、腦干等。腦腫瘤： 5% 的腫瘤可以表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作。急性神經(jīng)缺損癥狀可以由于出血，也可以因?yàn)檠茉葱运[壓迫、梗阻性腦積水以及 Todd’s 麻痹導(dǎo)致。早期出現(xiàn)占位效應(yīng)提示腫瘤，大血管梗死常常在 14-48 h 進(jìn)展為

7、腦水腫。,癲癇 Todd麻痹,癲癇發(fā)作后的 Todd’s 麻痹和卒中難以鑒別，在 mimics 中約占 20%，是排第一位的原因。超過(guò) 10% 的癲癇會(huì)出現(xiàn)發(fā)作后麻痹，有研究顯示 Todd’s 麻痹的癥狀缺損持續(xù)時(shí)間平均為 173s，若發(fā)生了強(qiáng)直 - 陣攣發(fā)作，持續(xù)時(shí)間可能更長(zhǎng)。除了 Todd’s 麻痹，癲癇的發(fā)作形式還可以是全面性發(fā)作、發(fā)作后意識(shí)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、尿失禁，都可能被誤診為卒中。,癲癇 Todd麻痹,65 歲，男性，因

8、「言語(yǔ)困難和右側(cè)視力障礙 1 小時(shí)」就診。在出現(xiàn)這些癥狀之前，患者有持續(xù) 5 分鐘的肢體抽搐，主要累及右側(cè)面部和肢體。查體可見(jiàn)右側(cè)偏盲、右側(cè)忽視和右側(cè)肢體無(wú)力。患者的上述癥狀在 24 小時(shí)之后完全緩解；既往有二尖瓣置換術(shù)和左側(cè)大腦半球的缺血性卒中病史；MRI 顯示左側(cè)半卵圓中心和的陳舊性梗塞灶；最后診斷：Todd’s 麻痹。,低血糖/高血糖,嚴(yán)重的低血糖在磁共振上表現(xiàn)為 T2WI 高信號(hào)和彌散受限，可累及皮層和皮層下白質(zhì)，以枕葉、海馬、

9、胼胝體、內(nèi)囊、基底節(jié)、中腦小腦腳為主。通氣、呼吸、循環(huán)，不要忘了血糖（ABC-DEFG）方法很重要，在溶栓前必須測(cè)量血糖。高血糖也可以產(chǎn)生局灶性的癥狀，比如像偏側(cè)舞蹈癥的運(yùn)動(dòng)障礙，另外高鈉 / 低鈉血癥、肝性腦病也可以產(chǎn)生局灶性癥狀，通常是由腦水腫引起的。,卒中模擬評(píng)分 TM評(píng)分,TM 評(píng)分,FABS評(píng)分,FABS 量表 (6 個(gè)變量),無(wú)面癱既往無(wú)房顫史年齡＜50 歲就診時(shí)收縮壓＜150 mmHg抽搐病史

10、就診時(shí)不伴肢體乏力的孤立感覺(jué)癥狀每個(gè)變量記 1 分。FABS ≥ 3 對(duì) mimics 識(shí)別的敏感性為 90%，特異性為 91%，陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為 93% 和 87%。,小結(jié),對(duì)于既往有過(guò)卒中病史的患者，全身感染、癲癇發(fā)作或中毒代謝性疾病可能導(dǎo)致患者卒中癥狀的再表達(dá)。即使懷疑患者為卒中模擬疾病，也要對(duì)患者進(jìn)行全面的腦卒中方面的評(píng)估；對(duì)于顱內(nèi)同樣無(wú)缺血性損傷的卒中模擬病患者，其靜脈溶栓預(yù)后良好比例較急性卒中患者高，且