全國重癥醫(yī)學大會交流

1、1,關于AKI——武漢全國重癥醫(yī)學大會體會交流,許衛(wèi)江2010.06.15,2,歷史回顧,急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)既往被稱為急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)可以推斷，急性腎衰竭(acute renal failure ARF)的歷史和人類一樣久遠現(xiàn)代醫(yī)學對于這個疾病的認識卻只有四百余年歷史在17世紀首次出現(xiàn)了ischuria(尿閉) 的概念人們開始對腎臟疾病進行

2、歸納及研究,3,歷史回顧,18世紀有人描述了ARF的臨床過程1802年，William Heberden更詳細地描述了缺血相關的ARF光學顯微鏡下腎臟改變也得到研究，但尚未形成統(tǒng)一的命名和定義,4,ARF與AKI,第二世界大戰(zhàn)倫敦大轟炸期間，Bywaters和Beall系統(tǒng)地描述了嚴重擠壓綜合征造成的急性腎功能下降，隨后開展了一系列的臨床、病理及實驗研究1951年，Homer W Smith首次提出了急性腎衰竭這一概念從生理學、

3、病理學和臨床方面對其進行了全面描述并提出治療原則,5,ARF定義的不足,盡管急性腎衰竭這一疾病名稱得到廣泛認可并經歷了時間的考驗，但是一直缺乏公認的診斷標準通常被定義為腎功能突然下降且持續(xù)存在突然、持續(xù)及腎功能降低的程度并沒有統(tǒng)一的標準不同文獻中有30多種關于ARF的定義無法對不同的研究結果進行比較結論：ARF定義嚴重不足,6,AKI取代ARF定義的不足,越來越多的證據表明，血肌酐的輕微升高即與不良預后及長期腎功能的慢性損害相

4、關人們開始認識到輕度的急性腎損傷也應引起重視衰竭(failure)一詞易被理解為功能完全喪失或進入終末期不利于早期診斷及干預,7,AKI取代ARF,損傷(injury)更能體現(xiàn)腎臟早期病理生理變化源于拉丁語的renal不如kidney更為通俗易懂1990年AKI首次出現(xiàn)于文獻中與ARF一樣,AKI也存在許多不同的診斷標準，不利于不同研究的比較和交流,8,ARF的RIFLE分級診斷標準,2002年，急性透析質量倡議小組(ADQ

5、I)第二次會議針對AKI/ARF制定了著名的RIFLE分級診斷標準這是首個建立在跨學科和國際共識基礎上的分期系統(tǒng)廣泛認可RIFLE標準依據血肌酐、腎小球濾過率(GFR)和尿量的變化將ARF分為3個等級危險(risk)損傷(injury)衰竭(failure)以及2個預后級別腎功能喪失(loss)終末期腎病(endstage renal disease，ESRD),9,AKIN的成立,2004年，美國腎臟病協(xié)會(ASN)、

6、國際腎臟病協(xié)會(ISN)、急性透析質量倡議小組（ADQI）和歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會(ESICM)的腎臟病和急救醫(yī)學專家成立了AKINAKI網絡工作組(acute kidney injury network，AKIN),10,ASN，ADQI，ESICM的工作,2005年9月阿姆斯特丹會議提出采用AKI替代ARF提出了明確的定義、診斷標準及分期從此：AKI替代ARF在RIFLE基礎上對AKI的診斷及分級標準進行了修訂診斷標準腎功能在

7、48h內迅速減退血肌酐升高絕對值26.4umol/L，或較基礎值升高50%(增至1.5倍)或尿量<0.5mL/kg.h超過6h將AKI分為3期，分別與RIFLE標準的危險、損傷和衰竭等級相對應,,AKI,評分級別,,12,AKIN分期標準,13,兩種標準的比較,AKIN規(guī)定AKI的診斷時間窗為48h，強調了血肌酐的動態(tài)變化，為臨床早期干預提供了可行性血肌酐只要輕微升高就可診斷，提高了診斷的敏感性AKIN的標準較RIFLE

8、更為敏感SCr升高≥0.3mg/dl（26.4umol/L）尿量≤0.5ml/kg.h與RIFLE標準相比，去掉了腎功能喪失和ESRD兩個級別這兩個級別與AKI的嚴重性無關，屬預后判斷去掉了GFR的標準在急性狀態(tài)下評價GFR困難且不可靠,14,醫(yī)學仍需探討與進步（存在不足）,由于AKI是一個臨床綜合征，這一診斷標準是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI，尚需大量臨床研究證實AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎上，血肌

9、酐上升26.4umol/L的標準是否適用于這部分患者仍需要進一步驗證,15,尿的重要性,關注尿量更要關注尿的質量尿電解質尿滲透壓自由水清除率多尿期時20-25%的患者仍有生命危險多尿期早期仍屬于少尿期感染未控制時仍舊不能停止RRT,16,早期診斷的困難,目前，血肌酐和尿量仍是診斷AKI唯一可靠的檢測指標，也是AKI分期的依據但是，血肌酐并非敏感指標AKI是一種非穩(wěn)態(tài)，1周時間SCr才能達到穩(wěn)定從血肌酐的代謝及分布來看

10、，血肌酐不僅反映GFR，還受到其分布及排泌等綜合作用的影響尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎臟因素的影響需要尋找新的早期診斷AKI的生物標記物,17,AKI的早期診斷標記物,下述指標可能較血肌酐有更好的敏感性中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)相當于AMI的CTnI白細胞介素-18(IL-18)：死亡的獨立危險因素半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(cystatinC)比RIFLE早診斷2天腎損傷分子-1(KIM-1)富含半

11、胱氨酸蛋白61(Cyr61)鈉氫交換子3(NHE3)這些標記物尚處于評估階段，距臨床應用尚有一段距離,18,AKI的治療,19,AKI的治療原則,AKI的治療原則快速識別和糾正其可逆因素防止腎臟進一步受損維持水、電解質平衡無論何種原因引起的AKI，早期預防、早期診斷、及時糾正腎前性因素都是非常重要的",20,AKI的治療,AKI的治療一直是研究的熱點除了去除誘因、營養(yǎng)支持和容量控制等對癥治療外，并沒有特別有效的藥

12、物多巴胺能激動劑、利尿劑和利鈉肽等或能減輕實驗性AKI，但并未得到廣泛認可和應用,21,AKI的治療,嚴重AKI的主要治療手段還是腎臟替代治療(RRT)尤其是持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)傳統(tǒng)上認為CRRT有一下優(yōu)點血流動力學穩(wěn)定溶質清除率高可清除炎性介質改善營養(yǎng)支持等,22,急診透析指征,由于缺乏有效的藥物治療，腎臟替代治療是AKI的主要治療措施急診透析指征輸注碳酸氫鈉不能糾正的嚴重的代謝性酸中毒藥物治療無效的高血鉀

13、癥等電解質紊亂利尿劑治療無效的肺水腫，以及嚴重的尿毒癥癥狀尿毒癥腦病癲癇發(fā)作心包炎,23,RRT時機的判斷,AKI需要采取不同于ESRD患者的腎臟替代治療模式AKI患者的血流動力學不穩(wěn)定分解代謝旺盛需要加強營養(yǎng)治療及更多的液體攝入不僅要關注短期存活率，還要最大限度地恢復腎功能,24,RRT時機的判斷,如何進行RRT對患者的預后有直接影響關于開始腎臟替代治療的適宜時機、治療模式選擇及合理的治療劑量仍是目前臨床研究的重點，

14、尚無統(tǒng)一標準盡早地開始目的決定模式、原理決定效果置換、對流、吸附、彌散、超濾,25,盡可能早的RRT,腎臟替代治療的最佳時機尚無統(tǒng)一標準少尿12h就可考慮給予腎臟替代治療早期或預防性腎臟替代治療能更好地控制水、電解質和酸堿平衡，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件，促進腎功能恢復，改善預后部分患者可能不需要腎臟替代治療腎功能就能恢復過度的腎臟替代治療可能增加腎臟損害，增加治療風險根據患者的具體情況及時進行個體化治療,26,早期RRT的

15、指標,液體正平衡≥10%體重是引起死亡率上升的獨立危險因素一旦合并少尿和容量負荷，應及早CRRT可以降低60d死亡率ICU時間機械通氣時間動脈乳酸升高、容量負荷加重均應盡早開始CRRT,27,RRT治療模式,模式多種多樣間斷血液透析(IHD)腹膜透析（PD）連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)HRRTHybrid renal replacement therapy,28,血液透析與腹膜透析,腹膜透析無抗凝出血的危險有腹

16、膜炎的可能對水分和小分子的清除率均較血液透析差腹膜透析治療指證非高分解型心功能欠佳，有心律失?；蜓獕浩脱芡分圃炖щy有活動性出血，全身肝素化有禁忌老年患者小兒患者,29,血液透析與腹膜透析,以下情況適合行血液透析治療病情危重高分解型心功能尚穩(wěn)定者腹腔炎癥后的廣泛粘連肺功能不全、呼吸困難者診斷未明的腹部臟器損傷者腹部皮膚感染、無法置入腹透管,30,IHD與CRRT比較,CRRT的優(yōu)點由于緩慢、持續(xù)的液體

17、及溶質的清除，使血流動力學更穩(wěn)定，最終可獲得更多的液體清除和更持久的溶質控制IHD與CRRT在AKI救治中的療效比較迄今無循證醫(yī)學的結論其中一個重要原因是對于重癥AKI患者，很難在CRRT與IHD之間做到真正的隨機分組,31,孰優(yōu)孰劣？,前瞻性多中心的HemoDIAFE研究350例危重AKI患者隨機分入IHD或 CVVHDF組進行比較結果發(fā)現(xiàn)CVVHDF組的生存率并不優(yōu)于IHD組最近的一些薈萃分析也顯示IHD與CRRT的療效無

18、明顯差異研究本身還存在許多不足之處，可能影響結果，要得出最后結論還需要進一步設計更為嚴密的臨床試驗對于血流動力學不穩(wěn)定的患者使用CRRT較為安全，但應加強監(jiān)護，注意抗凝劑量,32,HRRT,CRRT和間歇血液透析治療(IHD)的患者預后并無明顯差異HRRT 是近年發(fā)展起來的腎臟替代治療模式兼具IHD和CRRT優(yōu)點的雜合式腎臟替代治療(HRRT)采用方便操作的IHD技術，將治療時間延長，更緩慢地清除容量和溶質目前這種模式得到了

19、越來越廣泛的應用，但其對預后的影響尚不明確,33,RRT足夠了嗎？,有人原位心臟移植術后AKI患者進行回顧性分析比較了延長每日血液透析(EDD)和延長每日血液濾過(EDHF)治療的有效性和安全性發(fā)現(xiàn)這兩種方式療效相當EDD費用較低在AKI治療時不必局限于CRRT,34,IHD治療劑量,目前也無統(tǒng)一的劑量方案采用IHD可能需要增加治療劑量增加每次治療的強度提高治療的頻率回顧性研究提示，透析劑量的增加與生存率的改善相關但尚

20、無前瞻性的研究證據證明如此,35,CRRT劑量,CRRT的治療劑量分為腎臟替代劑量超濾率為1400~2400mL/h(20~35mL/h.kg)，相當于傳統(tǒng)劑量治療膿毒癥劑量>3000mL/h(42.8mL/h.kg)，可稱為大劑量有隨機對照試驗將200例危重AKI患者分為標準劑量組(20.0mL/h.kg)和高劑量組(35.0mL/h.kg)，兩組間存活率及腎功能恢復情況無明顯差異多數(shù)研究結果支持采用大劑量CRRT治

21、療AKI,36,AKI危險因素,37,AKI的危險因素,皮質激素：使腎小球入球小動脈收縮（包括NSAIDS藥物）ACEI類藥物使腎小球出球小動脈舒張即便血壓正常，GFR也會降低，腎小球靜水壓下降,38,AKI的預防,AKI的高?；颊咛悄虿「哐獕汗跔顒用}性心臟病周圍血管病慢性腎臟病尤其是腎病綜合征患者等應對其采取合理的監(jiān)測措施，以維持體液容量和血流動力學穩(wěn)定,39,AKI的預防,慎重選擇治療藥物和診斷性操作，將接觸腎毒素的

22、機會降至最低必要時采取預防干預措施研究證實N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合0.45%氯化鈉溶液以及靜脈輸注碳酸氫鈉均有助于預防造影劑相關的AKI在任何可能引起AKI的診治操作后都應主動監(jiān)測腎功能教育患者常見的非處方藥物(如非類固醇抗炎藥)也有腎毒性,40,AKI預后的評估,一般而言，繼發(fā)于腎前性因素的AKI，如能及早診斷和治療，預后最好，腎功能可恢復到基線水平，病死率<10%繼發(fā)于腎后性因素的AKI也常有良好的預后，如尿路梗阻診斷及

23、時、治療得當、腎功能也可恢復至基線水平繼發(fā)于腎性因素的AKI的預后較差，病死率為30%~80%,41,預后評估,發(fā)生在CKD或全身性疾病基礎上的AKI轉歸較差腎功能很難完全恢復到基線水平嚴重者可能需要長期透析治療AKI的診治和預防應強調早期預防早期診斷針對不同病因和病情的個體化治療,42,容量復蘇與利尿劑,注意容量的復蘇與選擇利尿劑對預防和改善AKI預后沒有幫助速尿＞160mg/d基本上就沒有用了受體反應上提，需更大

24、劑量有人認為Lasix持續(xù)輸注可能會更好,43,小結與體會,44,液體干預,有休克就會有液體的正平衡正平衡是SIRS的需要：“水與火的平衡”SIRS導致AKI的發(fā)生率大約30-50%SCr升高是腎功能失代償?shù)脑缙诒憩F(xiàn)，而容量狀態(tài)的調節(jié)能力下降是AKI的早期表現(xiàn)AKI時有效的、恰當?shù)囊后w液體干預有助于改善預后,45,小結,重視AKI的早期診斷臨床應用AKIN評分是手段而不是目的保持對AKI的高度警惕，關注SCr的輕微增高評

25、估RRT的必要性抓住RRT的最早、最佳時機，以期事半功倍,46,AKIN分期標準,47,幾點補充,TCP血小板減少癥在ICU有46%的發(fā)生率5-羥色胺釋放試驗靈敏度高，是檢測血小板功能的金標準Sepsis是DIC的高危因素，SIRS的同時就有DIC炎癥反應引起血管內皮細胞的激活與損害進一步炎癥反應物質釋放和表達上調DIC重要危害不是出血，而是,器官衰竭,48,幾點補充,DIC不是一個器官的問題，而是在SIRS的同時就已存在

26、凝血功能障礙從sepsis一開始就有，并貫穿始終凝血活化是sepsis發(fā)生發(fā)展DIC抑制纖溶，產生大量纖維蛋白，阻塞微循環(huán)肝素的治療不作為推薦（療效不確切）積極：肝素可以一定程度抑制炎癥反應的表達治療仍以控制sepsis，補充被消耗的天然抗凝物質，逆轉血液的高凝狀態(tài),49,幾點補充,避免內環(huán)境紊亂比糾正內環(huán)境紊亂更重要ACS的主要病因就是大量的液體治療慎用CVP、PCWP大量補液ACS時應盡早地RRT除非存在肝性腦病，