全國重癥醫(yī)學(xué)大會(huì)交流

1、1,關(guān)于AKI——武漢全國重癥醫(yī)學(xué)大會(huì)體會(huì)交流,許衛(wèi)江2010.06.15,2,歷史回顧,急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)既往被稱為急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)可以推斷，急性腎衰竭(acute renal failure ARF)的歷史和人類一樣久遠(yuǎn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)卻只有四百余年歷史在17世紀(jì)首次出現(xiàn)了ischuria(尿閉) 的概念人們開始對(duì)腎臟疾病進(jìn)行

2、歸納及研究,3,歷史回顧,18世紀(jì)有人描述了ARF的臨床過程1802年，William Heberden更詳細(xì)地描述了缺血相關(guān)的ARF光學(xué)顯微鏡下腎臟改變也得到研究，但尚未形成統(tǒng)一的命名和定義,4,ARF與AKI,第二世界大戰(zhàn)倫敦大轟炸期間，Bywaters和Beall系統(tǒng)地描述了嚴(yán)重?cái)D壓綜合征造成的急性腎功能下降，隨后開展了一系列的臨床、病理及實(shí)驗(yàn)研究1951年，Homer W Smith首次提出了急性腎衰竭這一概念從生理學(xué)、

3、病理學(xué)和臨床方面對(duì)其進(jìn)行了全面描述并提出治療原則,5,ARF定義的不足,盡管急性腎衰竭這一疾病名稱得到廣泛認(rèn)可并經(jīng)歷了時(shí)間的考驗(yàn)，但是一直缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)通常被定義為腎功能突然下降且持續(xù)存在突然、持續(xù)及腎功能降低的程度并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)不同文獻(xiàn)中有30多種關(guān)于ARF的定義無法對(duì)不同的研究結(jié)果進(jìn)行比較結(jié)論：ARF定義嚴(yán)重不足,6,AKI取代ARF定義的不足,越來越多的證據(jù)表明，血肌酐的輕微升高即與不良預(yù)后及長(zhǎng)期腎功能的慢性損害相

4、關(guān)人們開始認(rèn)識(shí)到輕度的急性腎損傷也應(yīng)引起重視衰竭(failure)一詞易被理解為功能完全喪失或進(jìn)入終末期不利于早期診斷及干預(yù),7,AKI取代ARF,損傷(injury)更能體現(xiàn)腎臟早期病理生理變化源于拉丁語的renal不如kidney更為通俗易懂1990年AKI首次出現(xiàn)于文獻(xiàn)中與ARF一樣,AKI也存在許多不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不利于不同研究的比較和交流,8,ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),2002年，急性透析質(zhì)量倡議小組(ADQ

5、I)第二次會(huì)議針對(duì)AKI/ARF制定了著名的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)這是首個(gè)建立在跨學(xué)科和國際共識(shí)基礎(chǔ)上的分期系統(tǒng)廣泛認(rèn)可RIFLE標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)血肌酐、腎小球?yàn)V過率(GFR)和尿量的變化將ARF分為3個(gè)等級(jí)危險(xiǎn)(risk)損傷(injury)衰竭(failure)以及2個(gè)預(yù)后級(jí)別腎功能喪失(loss)終末期腎病(endstage renal disease，ESRD),9,AKIN的成立,2004年，美國腎臟病協(xié)會(huì)(ASN)、

6、國際腎臟病協(xié)會(huì)(ISN)、急性透析質(zhì)量倡議小組（ADQI）和歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ESICM)的腎臟病和急救醫(yī)學(xué)專家成立了AKINAKI網(wǎng)絡(luò)工作組(acute kidney injury network，AKIN),10,ASN，ADQI，ESICM的工作,2005年9月阿姆斯特丹會(huì)議提出采用AKI替代ARF提出了明確的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期從此：AKI替代ARF在RIFLE基礎(chǔ)上對(duì)AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在

7、48h內(nèi)迅速減退血肌酐升高絕對(duì)值26.4umol/L，或較基礎(chǔ)值升高50%(增至1.5倍)或尿量<0.5mL/kg.h超過6h將AKI分為3期，分別與RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)、損傷和衰竭等級(jí)相對(duì)應(yīng),,AKI,評(píng)分級(jí)別,,12,AKIN分期標(biāo)準(zhǔn),13,兩種標(biāo)準(zhǔn)的比較,AKIN規(guī)定AKI的診斷時(shí)間窗為48h，強(qiáng)調(diào)了血肌酐的動(dòng)態(tài)變化，為臨床早期干預(yù)提供了可行性血肌酐只要輕微升高就可診斷，提高了診斷的敏感性AKIN的標(biāo)準(zhǔn)較RIFLE

8、更為敏感SCr升高≥0.3mg/dl（26.4umol/L）尿量≤0.5ml/kg.h與RIFLE標(biāo)準(zhǔn)相比，去掉了腎功能喪失和ESRD兩個(gè)級(jí)別這兩個(gè)級(jí)別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)在急性狀態(tài)下評(píng)價(jià)GFR困難且不可靠,14,醫(yī)學(xué)仍需探討與進(jìn)步（存在不足）,由于AKI是一個(gè)臨床綜合征，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI，尚需大量臨床研究證實(shí)AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎(chǔ)上，血肌

9、酐上升26.4umol/L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證,15,尿的重要性,關(guān)注尿量更要關(guān)注尿的質(zhì)量尿電解質(zhì)尿滲透壓自由水清除率多尿期時(shí)20-25%的患者仍有生命危險(xiǎn)多尿期早期仍屬于少尿期感染未控制時(shí)仍舊不能停止RRT,16,早期診斷的困難,目前，血肌酐和尿量仍是診斷AKI唯一可靠的檢測(cè)指標(biāo)，也是AKI分期的依據(jù)但是，血肌酐并非敏感指標(biāo)AKI是一種非穩(wěn)態(tài)，1周時(shí)間SCr才能達(dá)到穩(wěn)定從血肌酐的代謝及分布來看

10、，血肌酐不僅反映GFR，還受到其分布及排泌等綜合作用的影響尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎臟因素的影響需要尋找新的早期診斷AKI的生物標(biāo)記物,17,AKI的早期診斷標(biāo)記物,下述指標(biāo)可能較血肌酐有更好的敏感性中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)相當(dāng)于AMI的CTnI白細(xì)胞介素-18(IL-18)：死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(cystatinC)比RIFLE早診斷2天腎損傷分子-1(KIM-1)富含半

11、胱氨酸蛋白61(Cyr61)鈉氫交換子3(NHE3)這些標(biāo)記物尚處于評(píng)估階段，距臨床應(yīng)用尚有一段距離,18,AKI的治療,19,AKI的治療原則,AKI的治療原則快速識(shí)別和糾正其可逆因素防止腎臟進(jìn)一步受損維持水、電解質(zhì)平衡無論何種原因引起的AKI，早期預(yù)防、早期診斷、及時(shí)糾正腎前性因素都是非常重要的",20,AKI的治療,AKI的治療一直是研究的熱點(diǎn)除了去除誘因、營養(yǎng)支持和容量控制等對(duì)癥治療外，并沒有特別有效的藥

12、物多巴胺能激動(dòng)劑、利尿劑和利鈉肽等或能減輕實(shí)驗(yàn)性AKI，但并未得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用,21,AKI的治療,嚴(yán)重AKI的主要治療手段還是腎臟替代治療(RRT)尤其是持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)傳統(tǒng)上認(rèn)為CRRT有一下優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高可清除炎性介質(zhì)改善營養(yǎng)支持等,22,急診透析指征,由于缺乏有效的藥物治療，腎臟替代治療是AKI的主要治療措施急診透析指征輸注碳酸氫鈉不能糾正的嚴(yán)重的代謝性酸中毒藥物治療無效的高血鉀

13、癥等電解質(zhì)紊亂利尿劑治療無效的肺水腫，以及嚴(yán)重的尿毒癥癥狀尿毒癥腦病癲癇發(fā)作心包炎,23,RRT時(shí)機(jī)的判斷,AKI需要采取不同于ESRD患者的腎臟替代治療模式AKI患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定分解代謝旺盛需要加強(qiáng)營養(yǎng)治療及更多的液體攝入不僅要關(guān)注短期存活率，還要最大限度地恢復(fù)腎功能,24,RRT時(shí)機(jī)的判斷,如何進(jìn)行RRT對(duì)患者的預(yù)后有直接影響關(guān)于開始腎臟替代治療的適宜時(shí)機(jī)、治療模式選擇及合理的治療劑量仍是目前臨床研究的重點(diǎn)，

14、尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)盡早地開始目的決定模式、原理決定效果置換、對(duì)流、吸附、彌散、超濾,25,盡可能早的RRT,腎臟替代治療的最佳時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)少尿12h就可考慮給予腎臟替代治療早期或預(yù)防性腎臟替代治療能更好地控制水、電解質(zhì)和酸堿平衡，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，改善預(yù)后部分患者可能不需要腎臟替代治療腎功能就能恢復(fù)過度的腎臟替代治療可能增加腎臟損害，增加治療風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)患者的具體情況及時(shí)進(jìn)行個(gè)體化治療,26,早期RRT的

15、指標(biāo),液體正平衡≥10%體重是引起死亡率上升的獨(dú)立危險(xiǎn)因素一旦合并少尿和容量負(fù)荷，應(yīng)及早CRRT可以降低60d死亡率ICU時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間動(dòng)脈乳酸升高、容量負(fù)荷加重均應(yīng)盡早開始CRRT,27,RRT治療模式,模式多種多樣間斷血液透析(IHD)腹膜透析（PD）連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)HRRTHybrid renal replacement therapy,28,血液透析與腹膜透析,腹膜透析無抗凝出血的危險(xiǎn)有腹

16、膜炎的可能對(duì)水分和小分子的清除率均較血液透析差腹膜透析治療指證非高分解型心功能欠佳，有心律失?；蜓獕浩脱芡分圃炖щy有活動(dòng)性出血，全身肝素化有禁忌老年患者小兒患者,29,血液透析與腹膜透析,以下情況適合行血液透析治療病情危重高分解型心功能尚穩(wěn)定者腹腔炎癥后的廣泛粘連肺功能不全、呼吸困難者診斷未明的腹部臟器損傷者腹部皮膚感染、無法置入腹透管,30,IHD與CRRT比較,CRRT的優(yōu)點(diǎn)由于緩慢、持續(xù)的液體

17、及溶質(zhì)的清除，使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，最終可獲得更多的液體清除和更持久的溶質(zhì)控制IHD與CRRT在AKI救治中的療效比較迄今無循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論其中一個(gè)重要原因是對(duì)于重癥AKI患者，很難在CRRT與IHD之間做到真正的隨機(jī)分組,31,孰優(yōu)孰劣？,前瞻性多中心的HemoDIAFE研究350例危重AKI患者隨機(jī)分入IHD或 CVVHDF組進(jìn)行比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)CVVHDF組的生存率并不優(yōu)于IHD組最近的一些薈萃分析也顯示IHD與CRRT的療效無

18、明顯差異研究本身還存在許多不足之處，可能影響結(jié)果，要得出最后結(jié)論還需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)更為嚴(yán)密的臨床試驗(yàn)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者使用CRRT較為安全，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意抗凝劑量,32,HRRT,CRRT和間歇血液透析治療(IHD)的患者預(yù)后并無明顯差異HRRT 是近年發(fā)展起來的腎臟替代治療模式兼具IHD和CRRT優(yōu)點(diǎn)的雜合式腎臟替代治療(HRRT)采用方便操作的IHD技術(shù)，將治療時(shí)間延長(zhǎng)，更緩慢地清除容量和溶質(zhì)目前這種模式得到了

19、越來越廣泛的應(yīng)用，但其對(duì)預(yù)后的影響尚不明確,33,RRT足夠了嗎？,有人原位心臟移植術(shù)后AKI患者進(jìn)行回顧性分析比較了延長(zhǎng)每日血液透析(EDD)和延長(zhǎng)每日血液濾過(EDHF)治療的有效性和安全性發(fā)現(xiàn)這兩種方式療效相當(dāng)EDD費(fèi)用較低在AKI治療時(shí)不必局限于CRRT,34,IHD治療劑量,目前也無統(tǒng)一的劑量方案采用IHD可能需要增加治療劑量增加每次治療的強(qiáng)度提高治療的頻率回顧性研究提示，透析劑量的增加與生存率的改善相關(guān)但尚

20、無前瞻性的研究證據(jù)證明如此,35,CRRT劑量,CRRT的治療劑量分為腎臟替代劑量超濾率為1400~2400mL/h(20~35mL/h.kg)，相當(dāng)于傳統(tǒng)劑量治療膿毒癥劑量>3000mL/h(42.8mL/h.kg)，可稱為大劑量有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將200例危重AKI患者分為標(biāo)準(zhǔn)劑量組(20.0mL/h.kg)和高劑量組(35.0mL/h.kg)，兩組間存活率及腎功能恢復(fù)情況無明顯差異多數(shù)研究結(jié)果支持采用大劑量CRRT治

21、療AKI,36,AKI危險(xiǎn)因素,37,AKI的危險(xiǎn)因素,皮質(zhì)激素：使腎小球入球小動(dòng)脈收縮（包括NSAIDS藥物）ACEI類藥物使腎小球出球小動(dòng)脈舒張即便血壓正常，GFR也會(huì)降低，腎小球靜水壓下降,38,AKI的預(yù)防,AKI的高危患者糖尿病高血壓冠狀動(dòng)脈性心臟病周圍血管病慢性腎臟病尤其是腎病綜合征患者等應(yīng)對(duì)其采取合理的監(jiān)測(cè)措施，以維持體液容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,39,AKI的預(yù)防,慎重選擇治療藥物和診斷性操作，將接觸腎毒素的

22、機(jī)會(huì)降至最低必要時(shí)采取預(yù)防干預(yù)措施研究證實(shí)N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合0.45%氯化鈉溶液以及靜脈輸注碳酸氫鈉均有助于預(yù)防造影劑相關(guān)的AKI在任何可能引起AKI的診治操作后都應(yīng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)腎功能教育患者常見的非處方藥物(如非類固醇抗炎藥)也有腎毒性,40,AKI預(yù)后的評(píng)估,一般而言，繼發(fā)于腎前性因素的AKI，如能及早診斷和治療，預(yù)后最好，腎功能可恢復(fù)到基線水平，病死率<10%繼發(fā)于腎后性因素的AKI也常有良好的預(yù)后，如尿路梗阻診斷及

23、時(shí)、治療得當(dāng)、腎功能也可恢復(fù)至基線水平繼發(fā)于腎性因素的AKI的預(yù)后較差，病死率為30%~80%,41,預(yù)后評(píng)估,發(fā)生在CKD或全身性疾病基礎(chǔ)上的AKI轉(zhuǎn)歸較差腎功能很難完全恢復(fù)到基線水平嚴(yán)重者可能需要長(zhǎng)期透析治療AKI的診治和預(yù)防應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防早期診斷針對(duì)不同病因和病情的個(gè)體化治療,42,容量復(fù)蘇與利尿劑,注意容量的復(fù)蘇與選擇利尿劑對(duì)預(yù)防和改善AKI預(yù)后沒有幫助速尿＞160mg/d基本上就沒有用了受體反應(yīng)上提，需更大

24、劑量有人認(rèn)為L(zhǎng)asix持續(xù)輸注可能會(huì)更好,43,小結(jié)與體會(huì),44,液體干預(yù),有休克就會(huì)有液體的正平衡正平衡是SIRS的需要：“水與火的平衡”SIRS導(dǎo)致AKI的發(fā)生率大約30-50%SCr升高是腎功能失代償?shù)脑缙诒憩F(xiàn)，而容量狀態(tài)的調(diào)節(jié)能力下降是AKI的早期表現(xiàn)AKI時(shí)有效的、恰當(dāng)?shù)囊后w液體干預(yù)有助于改善預(yù)后,45,小結(jié),重視AKI的早期診斷臨床應(yīng)用AKIN評(píng)分是手段而不是目的保持對(duì)AKI的高度警惕，關(guān)注SCr的輕微增高評(píng)

25、估RRT的必要性抓住RRT的最早、最佳時(shí)機(jī)，以期事半功倍,46,AKIN分期標(biāo)準(zhǔn),47,幾點(diǎn)補(bǔ)充,TCP血小板減少癥在ICU有46%的發(fā)生率5-羥色胺釋放試驗(yàn)靈敏度高，是檢測(cè)血小板功能的金標(biāo)準(zhǔn)Sepsis是DIC的高危因素，SIRS的同時(shí)就有DIC炎癥反應(yīng)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的激活與損害進(jìn)一步炎癥反應(yīng)物質(zhì)釋放和表達(dá)上調(diào)DIC重要危害不是出血，而是,器官衰竭,48,幾點(diǎn)補(bǔ)充,DIC不是一個(gè)器官的問題，而是在SIRS的同時(shí)就已存在

26、凝血功能障礙從sepsis一開始就有，并貫穿始終凝血活化是sepsis發(fā)生發(fā)展DIC抑制纖溶，產(chǎn)生大量纖維蛋白，阻塞微循環(huán)肝素的治療不作為推薦（療效不確切）積極：肝素可以一定程度抑制炎癥反應(yīng)的表達(dá)治療仍以控制sepsis，補(bǔ)充被消耗的天然抗凝物質(zhì)，逆轉(zhuǎn)血液的高凝狀態(tài),49,幾點(diǎn)補(bǔ)充,避免內(nèi)環(huán)境紊亂比糾正內(nèi)環(huán)境紊亂更重要ACS的主要病因就是大量的液體治療慎用CVP、PCWP大量補(bǔ)液ACS時(shí)應(yīng)盡早地RRT除非存在肝性腦病，