回顧國際重癥醫(yī)學2016

1、,,國際重癥醫(yī)學2016,回顧,勝利油田中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科洪樹坤,1.膿毒癥3.0的發(fā)表,2.膿毒癥與感染性休克的治療,3.膿毒癥的預后調查,5.液體治療與血流動力學優(yōu)化,7.機械通氣與氧療,10.機械通氣與超聲,4.縮血管藥物與正性肌力藥物,6.抗感染治療,8.AKI與RRT,9.腦外傷與卒中,一、膿毒癥3.0,2016 年2 月《第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識》 （以下稱“膿毒癥 3.0” ）正式發(fā)表,核心變化就是將膿毒癥

2、定義為“因宿主對感染的反應失調而導致的危 及生命的器官功能障礙”； 并以感染后序貫器官衰竭評分（SOFA）增加≥2 分作為膿毒癥的臨床判斷標準； 同時推薦快速 SOFA 評分（qSOFA）≥2 分作為院外、 急診室和普通病房中膿毒癥的篩查標準。,Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus defi

3、nitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) [J]. JAMA, 2016, 315 (8): 801-810.,一、膿毒癥3.0,“膿毒癥 3.0”棄用了既往 “嚴重膿毒癥”的概念,感染性休克的臨床診斷標準被規(guī)定為膿毒癥患者經充分容量復蘇后仍存在持續(xù)性低血壓， 需縮血管藥物維持平均動脈壓 （MAP）≥65 mmHg 且血清乳酸水平 ＞2 mmol/L。,一、膿毒癥3.0,二、

4、膿毒癥與感染性休克的治療,美國的一項多中心研究中使用維生素 B1（200 mg， 每日2 次， 共 7 d） 作為乳酸水平＞3 mmol/L的感染性休克患者的代謝拯救劑， 但結果未發(fā)現該藥物能降低全體患者治療開始后 24 h 的乳酸值，對休克逆轉、 病情改善和病死率等次要終點也無影響；,Donnino MW, Andersen LW, Chase M, et al. Randomized, Double-blind,

5、placebo-controlled trial of thiamine as a metabolic resuscitator in septic shock: a pilot study [J]. Crit Care Med, 2016, 44 (2): 360-367.,二、膿毒癥與感染性休克的治療,在德國開展的一項多中心研究中， 研究者觀察了靜脈輸注大劑量硒劑輔以降鈣素原（PCT）指導抗菌藥物應用對嚴重膿毒癥及感染性

6、休克的療效， 共納入 1 089 例患者。結果顯示， 無論是大劑量硒劑還是 PCT 均不能降低 28 d 或 90 d 的全因病死率；,Bloos F, Trips E, Nierhaus A, et al. Effect of sodium selenite administration and procalcitonin-guided therapy on mortality inpatients

7、 with severe sepsis or septic shock: a randomized clinical trial [J]. JAMA Intern Med, 2016, 176 (9): 1266-1276.,二、膿毒癥與感染性休克的治療,在德國的另一項多中心研究中， 研究者則觀察了氫化可的松對嚴重膿毒癥進展的影響， 共納入353 例患者。結果顯示， 皮質激素治療組中 14 d 內嚴重膿毒

8、癥發(fā)展為感染性休克的比例與非治療組并無差異； 兩組進展為感染性休克的時間、 院內病死率、 ICU病死率及 28 d、 90 d 和 180 d 病死率差異均無統(tǒng)計學意義。該研究不支持將皮質激素用于嚴重膿毒癥患者。,Keh D, Trips E, Marx G, et al. Effect of hydrocortisone on development of shock among patients wi

9、th severe sepsis: thehypress randomized clinical trial [J]. JAMA, 2016, 316 (17): 1775-1785.,三、膿毒癥的預后調查,基于中國臺灣健保數據庫的調查顯示， 與對照人群比較， 膿毒癥患者出院后 1 年內的全因病死率及主要心血管不良事件、 缺血 / 出血性腦卒中的發(fā)生風險均顯著增加， 并可持續(xù)至出院后 5 年。,Ou SM, Chu H,

10、Chao PW, et al. Long-term mortality and major adverse cardiovascular events in sepsis survivors. A Nationwide population-based study [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2016, 194 (2): 209-217. Lone NI

11、, Gillies MA, Haddow C, et al. Five-year mortality and hospital costs associated with surviving intensive care [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2016, 194 (2): 198-208.,英國學者通過對 7656 例 ICU 患者的全國性調查

12、發(fā)現， ICU 存活者的 5年病死率和醫(yī)院資源的使用， 包括住院成本， 均顯著高于普通住院患者。,三、膿毒癥的預后調查,Yende等對兩項國際研究的分析也發(fā)現， 納入研究的嚴重膿毒癥患者死亡 1/3， 存活者中有 1/3 在 6 個月時仍無法回歸到獨立生活的狀態(tài)。,Yende S, Austin S, Rhodes A, et al. Long-term quality of life among survivors of seve

13、re sepsis: analyses of two international trials [J]. Crit Care Med, 2016, 44 (8): 1461-1467. Schmidt K, Worrack S, Von Korff M, et al. Effect of a primary care management intervention on mental health-

14、related quality of life among survivors of sepsis: a randomized clinical trial [J]. JAMA, 2016, 315 (24): 2703-2711.,一項在德國、 美國進行的多中心研究顯示， 對膿毒癥與膿毒性休克的幸存者實施基于初級預防的心理干預并不能改善 ICU出院 6個月后的心理健康相關評分。,這些研究均提示膿毒癥對個人機體

15、生理、 心理、 醫(yī)療與社會造成了嚴重的傷害與負擔,四、縮血管藥物與正性肌力藥物,Whitson 等的回顧性分析顯示， 當感染性休克患者縮血管藥物劑量穩(wěn)定或逐漸減量時， 與單純靜滴縮血管藥物相比， 靜滴縮血管藥物聯合甲氧胺福林口服能顯著縮短縮血管藥物的靜脈用藥時間，減少停藥后的重啟率及縮短ICU 住院時間。,Whitson MR, Mo E, Nabi T, et al. Feasibility, utility, and safety

16、of midodrine during recovery phase from septic shock [J]. Chest, 2016, 149 (6): 1380-1383.Gordon AC, Perkins GD, Singer M, et al. Levosimendan for the prevention of acute organ dysfunction in sepsis [J].

17、N Engl J Med, 2016, 375 (17): 1638-1648.,Gordon等的RCT研究顯示，左西孟旦（0.05～0.20μg/kg/min，24h輸注）不能減輕器官功能障礙的嚴重程度，左西孟旦治療組的28d病死率略高于對照組，但未見顯著差異；同時左西孟旦的撤機成功率也低于對照組, 且增加了室上性心動過速的風險。,,腎上腺素α受體激動劑,四、縮血管藥物與正性肌力藥物,Gordon 組織的另一項英國多中心研究則比較

18、了早期輸注血管加壓素與去甲腎上腺素對感染性休克急性腎損傷（AKI）的療效， 藥物啟動時間平均為休克診斷后 3.5 h，共納入 409 例患者。結果顯示兩組患者未發(fā)生 AKI的比例無顯著差異，兩組病死率和嚴重不良反應亦未見差異。,Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al. Effect of early vasopressin vs norepinephrine on k

19、idney failure in patients with septic shock: the VANISH randomized clinical trial [J]. JAMA, 2016, 316 (5): 509-518.,但血管加壓素組腎臟替代治療（RRT）顯著少于去甲腎上腺組， 提示血管加壓素的潛在效益值得通過更大型的研究進一步證實。,四、縮血管藥物與正性肌力藥物,在美國、 加拿大、 法國等國進行

20、的多中心先導性研究 （pilot study） 對高、 低兩種休克血壓 （MAP分別為 75～80 mmHg 和 60～65 mmHg） 治療目標結果進行了比較， 初步發(fā)現對≥75 歲的老齡患者而言， 低血壓目標可降低院內病死率， 但在年輕人未見相同結果。,Lamontagne F, Meade MO, Hébert PC, et al. Higher versus lower blood pressur

21、e targets for vasopressor therapy in shock: a multicentre pilot randomized controlled trial [J]. Intensive Care Med, 2016, 42 (4): 542-550.,四、縮血管藥物與正性肌力藥物,在歐洲的一項多中心研究中， 研究者觀察了縮血管藥物以及正性肌力藥物對心源性休克患者器官損傷的影響。結果顯

22、示腎上腺素是 90 d 病死率增加的獨立危險因素， 而且腎上腺素與首日心肌與腎臟標志物顯著惡化有關。而去甲腎上腺素無論聯合多巴酚丁胺或左西孟旦的預后結局都是相似的。,Tarvasmäki T, Lassus J, Varpula M, et al. Current real-life use of vasopressors and inotropes in cardiogenic shock—adrenaline

23、 use is associated with excess organ injury and mortality [J]. Crit Care, 2016, 20 (1): 208.,五、液體治療,美國弗吉尼亞醫(yī)學院Marik 教授強調膿毒癥液體復蘇的啟動應以有無液體反應性而定，并以血流動力學為指導； 提倡保守而限制的復蘇策略，對重癥、創(chuàng)傷和外科手術患者的液體復蘇目標應為 MAP≥65 mmHg、CVP≤8 mmHg。,Marik

24、 PE. Fluid responsiveness and the six guiding principles of fluid resuscitation [J]. Crit Care Med, 2016, 44 (10): 1920-1922.Hjortrup PB, Haase N, Bundgaard H, et al. Restricting volumes of res

25、uscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial [J]. Intensive Care Med, 2016, 42 (11): 1695-1705.,在丹麥和芬蘭 9 所 ICU 開展的研

26、究也報道了限制感染性休克的復蘇補液量不會增加缺血事件發(fā)生率與 90 d 病死率，且能顯著改善AKI 的惡化率,六、抗感染治療,在馬來西亞與澳洲進行的多中心研究顯示，嚴重膿毒癥患者持續(xù)輸注 β-內酰胺類的臨床治愈率以及無需機械通氣時間均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)間斷輸注組，且藥物動力學/藥代動力學比值 （PK/PD）更佳。,Beta-Lactam Infusion in Severe Sepsis (BLISS): a prospectiv

27、e, two-centre, open-labelled randomised controlled trial of continuous versus intermittent beta-lactam infusion in critically ill patients with severe sepsis [J]. Intensive Care Med, 2016, 42 (10): 1

28、535-1545.,七、機械通氣與氧療,在澳新開展的一項多中心機械通氣保守與開放性氧合目標 〔脈搏血氧飽和度（SpO2）分別為0.88～0.92 和≥0.96〕的先導性研究［26］顯示， 兩組各指標均未見顯著差異， 提示保守性氧合目標以及開展大型試驗的可行性。,Beta-Lactam Infusion in Severe Sepsis (BLISS): a prospective, two-centre, open-lab

29、elled randomised controlled trial of continuous versus intermittent beta-lactam infusion in critically ill patients with severe sepsis [J]. Intensive Care Med, 2016, 42 (10): 1535-1545.,七、機械通氣與氧療,在德國、

30、奧地利兩國進行的一項多中心病例對照研究顯示， 對慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （AECOPD）患者實施靜 - 靜脈體外二氧化碳清除（V-V ECCO2R）可使過半數患者避免有創(chuàng)機械通氣， 但有超過 1/3的患者發(fā)生ECCO2R相關并發(fā)癥， 且 28 d和90 d 病死率與未實施V-V ECCO2R 者比較未見差異。,Braune S, Sieweke A, Brettner F, et al. The feasibility

31、and safety of extracorporeal carbon dioxide removal to avoid intubation in patients with COPD unresponsive to noninvasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure (ECLAIR study): multice

32、ntre case-control study [J]. Intensive Care Med, 2016, 42 (9): 1437-1444.,七、機械通氣與氧療,對氣管插管時氧合的維持作用,Semler MW, Janz DR, Lentz RJ, et al. Randomized trial of apneic oxygenation during endotracheal intubation o

33、f the critically ill [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2016, 193 (3): 273-280. Jaber S, Monnin M, Girard M, et al. Apnoeic oxygenation via high-flow nasal cannula oxygen combined with non-inva

34、sive ventilation preoxygenation for intubation in hypoxaemic patients in the intensive care unit: the single-centre, blinded, randomised controlled OPTINIV trial [J]. Intensive Care Med, 2016, 42 (

35、12): 1877-1887.,高流量鼻導管吸氧（HFNC）的相關研究繼續(xù)成為熱點,Semler 等報道實施經喉鏡的HFNC （15 L/min， 鼻導管吸純氧） 不能增加重癥患者氣管插管時的最低 SpO2， 因此不建議使用。而法國的一項研究顯示， 對 ICU嚴重低氧的呼吸衰竭 （呼衰）患者實施無創(chuàng)通氣（NIV）聯合 HFNC 可減少氣管插管時氧合下降率。,七、機械通氣與氧療,對拔除氣管插管患者的作用,Hernández G

36、, Vaquero C, González P, et al. Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs conventional oxygen therapy on reintubation in low-risk patients: a randomized clinical trial [J]. JAMA, 2016, 315

37、(13): 1354-1361. Hernández G, Vaquero C, Colinas L, et al. Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs noninvasive ventilation on reintubation and postextubation respiratory failure in high-risk pat

38、ients: a randomized clinical trial [J]. JAMA, 2016, 316 (15): 1565-1574.,高流量鼻導管吸氧（HFNC）的相關研究繼續(xù)成為熱點,西班牙的一項多中心研究提示， 與常規(guī)氧療比較， HFNC 能夠顯著減少低危患者72 h內的再插管率及拔管后呼衰。 但對于高危患者，HFNC 并不優(yōu)于 NIV， 兩者的72 h 內再次插管率及拔管后呼衰無顯著差異。,七、機械通氣與氧療

39、,Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, et al. Effect of noninvasive ventilation delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in patients with acute respiratory distress sy

40、ndrome: a randomized clinical trial [J]. JAMA, 2016, 315 (22): 2435-2441.,Patel 等將已接受 NIV 8 h 的 ARDS 患者隨機分為兩組， 觀察經過頭盔式（Helmet）或標準面罩給予 NIV 的效果。,頭盔組 標準面罩組插管率 18% 61%,八、AKI與RRT,Park JY, An J

41、N, Jhee JH, et al. Early initiation of continuous renal replacement therapy improves survival of elderly patients with acute kidney injury: a multicenter prospective cohort study [J]. Crit Care, 2016, 20 (1): 260.Truche

42、 AS, Darmon M, Bailly S, et al. Continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis in intensive care patients: impact on mortality and renal recovery [J]. Intensive Care Med, 2016, 42 (9):

43、 1408-1417.,CRRT時機 一項韓國的前瞻性隊列研究顯示， 對年齡≥65 歲的老年 AKI 患者早期啟動連續(xù)性腎臟替代治療 （CRRT）可降低病死率和住院時間。但早晚的界定未提。,CRRT 與間斷透析 Truche 等的多中心研究比較了 CRRT 與間斷透析對重癥患者病死率與腎康復的影響， 結果提示 CRRT對液體過負荷的患者有益，但并不能改善 30 d 與 6 個月的病死率，

44、且對非休克患者的病死率顯著增加。,九、腦外傷與卒中,Nichol A, French C, Little L, et al. Erythropoietin in traumatic brain injury (EPO-TBI): a double-blind randomised controlled trial [J]. Lancet, 2015, 386 (10012): 2499-2506.Hutchin

45、son PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension [J]. N Engl J Med, 2016, 375 (12): 1119-1130.,促紅細胞生成素（EPO） 在7國28個中心開展的EPO治療創(chuàng)傷性顱腦損傷的研究

46、中未發(fā)現EPO能減少嚴重神經功能障礙及降低中、重度TBI 6 個月病死率的效果。,開顱減壓術 一項為期 10 年的國際多中心研究顯示， 與內科治療比較， 開顱減壓術可降低創(chuàng)傷性顱腦損傷及頑固性顱內高壓患者的 6 個月病死率， 但會增加植物生存狀態(tài)及嚴重致殘率的發(fā)生率。,九、腦外傷與卒中,Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, et al. Intensive blood-pressur

47、e lowering in patients with acute cerebral hemorrhage [J]. N Engl J Med, 2016, 375 (11): 1033-1043.,腦出血的血壓控制 一項針對急性顱內出血〔出血量＜60 mL， 格拉斯哥昏迷評分 （GCS）≥5 分〕患者的強化降壓與標準降壓（收縮壓分別為 110～139 和 140～179 mmHg）比較研究亦

48、未發(fā)現強化降壓能顯著降低病死率及致殘率， 但強化降壓組的腎臟不良事件顯著增多。,,十、機械通氣與超聲,Schepens T, Verbrugghe W, Dams K, et al. The course of diaphragm atrophy in ventilated patients assessed with ultrasound: a longitudinal cohort study [J].

49、 Crit Care, 2015, 19 : 422.Zambon M, Beccaria P, Matsuno J, et al. Mechanical ventilation and diaphragmatic atrophy in critically ill patients: an ultrasound study [J]. Crit Care Med, 2016, 44

50、 (7): 1347-1352.,Schepens 等的超聲研究顯示， 機械通氣患者通氣時間與膈肌萎縮程度相關， 機械通氣首個 72 h內是膈肌厚度下降最顯著的時期。,Zambon 等的研究發(fā)現不同通氣模式下膈肌萎縮的幅度不同， 壓力支持越高， 膈肌萎縮幅度越大， 而自主呼吸或持續(xù)正壓通氣時膈肌萎縮最少。,結 語,縱觀國際重癥醫(yī)學的發(fā)展步伐， 歷年來均有充滿期待的重量級研究被否定。,2016 年則仍然延續(xù)這樣的趨勢，少見顯著成果。