例神經(jīng)梅毒患者回顧性分析

1、56例神經(jīng)梅毒患者回顧性分析,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 皮膚科 蔣法興,概 述,梅毒在我國流行已有20余年，近年來神經(jīng)梅毒有逐漸上升趨勢；神經(jīng)梅毒是由梅毒螺旋體引發(fā)的嚴(yán)重的神經(jīng)損害，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常不典型或無癥狀，容易漏診、誤診，延誤治療，造成嚴(yán)重后果；近7年來我科共收治神經(jīng)梅毒56例，現(xiàn)將其臨床特點匯報如下。,病 歷 資 料,我科2007年1月-2014年1月符合神經(jīng)梅毒診斷的住院病人有癥狀神經(jīng)梅毒

2、大部分由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入無癥狀神經(jīng)梅毒患者均為我科門診懷疑為神經(jīng)梅毒后經(jīng)腦脊液檢查證實的患者男31例，女25例；農(nóng)民、工人、個體、教師、退休（干部）、,病 歷 資 料,營業(yè)員、商人、無職業(yè)等；21-40歲11人，41-50歲27人，50歲以上20人，年齡最小21歲，最大78歲承認(rèn)冶游史者37例，19人堅決否認(rèn)不潔性生活史29人因其他科疾病入院或術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)梅毒，11人因產(chǎn)前檢查、8人獻(xiàn)血、8人婚檢時檢測梅毒,臨床資料,無癥狀神經(jīng)

3、梅毒17人，麻痹性癡呆癥狀21例、癲癇癥狀4例、腦梗死癥狀5人、腦膜炎癥狀4人、顱內(nèi)占位3人、脫髓鞘腦病1人、脊髓癆1人；17例無癥狀神經(jīng)梅毒患者從門診224例治療失敗或血清固定的患者中檢測出，其患病率為7.5%。,診斷標(biāo)準(zhǔn),,血清TRUST和TPPA均陽性；CSF常規(guī)檢查異常（WBC計數(shù)≥10×106/L和/或pro>500 mg/ L），無其他引起這些異常的原因；CSF TPPA陽性和/或TRUST陽性；,檢查

4、項目,CSF Ig包括IgG IgA IgMCSF TRUST TPPA 常規(guī) 生化血常規(guī)、生化 ANA Ig包括IgG IgA IgMHIVHBV和HCV部分行頭顱MRI和CT。,臨床表現(xiàn)及分型,無癥狀神經(jīng)梅毒17人，腦脊膜梅毒4例腦膜血管梅毒9例 包括癲癇發(fā)作4例和腦梗死5例腦實質(zhì)梅毒23人包括1例脫髓鞘腦病、1例脊髓癆和21例麻痹性癡呆3例以顱內(nèi)占位為臨床表現(xiàn)。,實驗室檢查結(jié)果,除1例患者HIV檢測陽性外，其他患

5、者HIV抗體、乙肝及丙肝病毒均檢測陰性；血清TRUST及TPPA和CSF TPPA均陽性；有12例CSF TRUST陰性；44例CSFTRUST陽性（78.57%）CSFWBC≥10X106/L 31例（55.35%） ，42例CSF Pro>0.5g/ L（75%）;,實驗室檢查結(jié)果,CSF TRUST和TPPA同時陽性44例（ 78.57 %）44例患者行CSF Ig檢查 IgG均升高，最高是正常值的26倍 ；39

6、例IgA升高（88.6%），IgM有41例高于正常水平（93%）39例患者IgG IgA IgM均升高（86%），未同時升高的5例患者均為無癥狀神經(jīng)梅毒,實驗室檢查結(jié)果,IgG指數(shù) 33（75%）例患者IgG指數(shù)升高，11個IgG指數(shù)未升高的患者包括無癥狀神經(jīng)梅毒、麻痹性癡呆和癥狀性癲癇的患者,神經(jīng)梅毒患者血清學(xué)情況,TRUST滴度1:64以上21人1:32 14人1:16 11人1:8 9人1:4 1人

7、,無癥狀神經(jīng)梅毒患者情況,224例門診患者中包括治療失敗58例，血清固定患者166例58例治療失敗的患者中檢出14例神經(jīng)梅毒（陽性率24%）血清固定的患者僅檢出3例神經(jīng)梅毒患者（陽性率1.8%）血清固定的神經(jīng)梅毒患者2例TRUST滴度為1:8,1例為1:4,207例梅毒患者CSFTPPA情況,224人除17例為無癥狀神經(jīng)梅毒外，另外207人有34例患者CSF TPPA陽性（陽性率達(dá)16%）28人IgG升高（13.5%，28/20

8、5),大部分為輕度升高，僅有4人稍超出2倍正常值僅1人IgM升高1人IgA升高IgG IgA IgM同時升高為零,207例梅毒患者CSF TRUST情況,4例患者CSF TRUST 陽性（陽性率1.9%）；滴度分別為1:1 1:1 1:1 1:2;同時CSF TPPA陽性，但腦脊液蛋白和白細(xì)胞均在正常范圍;不能診斷為神經(jīng)梅毒；CSF TRUST 存在假陽性，但假陽性率非常低。,MRI和CT結(jié)果,21例和16患者分別行MR

9、I和/或CT檢查；21例行MRI檢查患者中16例出現(xiàn)MRI異常；16例行CT檢查患者中8異常表現(xiàn)，3例表現(xiàn)為顱內(nèi)占位。,治 療,采用青霉素300-400萬單位，每4小時一次共14天，繼以芐星青霉素240萬單位肌肉注射每周一次共3次。治療前1天口服強的松10mg Bid，共3天。有10例青霉素過敏者頭孢曲松皮試陰性，采用頭孢曲松2g靜脈滴注Qd共2周。 1例患者采用米諾環(huán)素0.1g BID共14天,判愈標(biāo)準(zhǔn),血清學(xué)檢查半年內(nèi)

10、TRUST滴度降低4倍以上半年內(nèi)CSF蛋白和WBC降至正常CSF Ig 明顯下降和Ig指數(shù)降至正常影像學(xué)檢查,隨訪和預(yù)后,第1年每3月復(fù)查TRUST，以后每半年復(fù)查；CSF檢查要求每半年一次，直至正常；血清滴度無顯著下降或反復(fù)升高時則復(fù)查CSF；多數(shù)患者血清學(xué)檢查好轉(zhuǎn)后拒絕腦脊液檢查 ；,隨訪和預(yù)后,11例患者三個月內(nèi)TRUST滴度未有4倍降低，其血清學(xué)滴度均≤1:32；6例患者半年內(nèi)血清學(xué)滴度未降至4倍滴度，其血清學(xué)滴度

11、均≤1:16，但復(fù)查腦脊液蛋白和WBC均降至正常水平；隨訪滿1年的12例患者血清TRUST滴度未轉(zhuǎn)陰，但均在1:8以下：2例患者24月 1例患者36月C復(fù)查SF TRUST 未轉(zhuǎn)陰均為1:1：復(fù)查CSF的所有患者，其Ig均有顯著降低，半年內(nèi)CSF IgM和IgA均降至正常,隨訪和預(yù)后,6例患者半年后復(fù)查CSF IgG雖有明顯下降，但仍處于較高水平（超過正常值三倍以上）；3例2年后仍高于2倍正常水平；1例患者36月CSF IgG

12、仍高于正常值2倍以上；這些患者CSF蛋白和白細(xì)胞均降至正常值以下，癥狀已經(jīng)明顯改善。,隨訪和預(yù)后,1例癥狀性癲癇患者因癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡，一例腦膜炎患者因腦疝死亡；其余所有采取青霉素、頭孢曲松和米諾環(huán)素治療方案的神經(jīng)梅毒患者在半年及以后的隨訪中均達(dá)到了滿意效果；隨訪中絕大多數(shù)麻痹性癡呆的患者明顯恢復(fù)；,隨訪和預(yù)后,3例顱內(nèi)占位患者行青霉素治療后自稱癥狀明顯好轉(zhuǎn)，拒絕行病灶切除術(shù)，后失訪。腦脊膜梅毒患者治療10天后癥狀完全消失；隨

13、訪中，復(fù)查MRI和CT的患者大部分影像學(xué)特征有所改善。,討 論,神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體經(jīng)全身播散侵犯腦脊膜和（或）血管引起神經(jīng)組織變性或血管病變的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；可分為5種主要類型:無癥狀型、腦脊膜、間質(zhì)型(腦膜及血管型) 、實質(zhì)型(麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)梅毒) 、神經(jīng)系統(tǒng)樹膠腫； 有人認(rèn)為視神經(jīng)萎縮為一獨立類型；,討 論,按病期和累及組織分為早期神經(jīng)梅毒：TP僅累及腦脊膜及其血管包括腦脊膜梅毒和腦膜血管梅毒；晚期

14、神經(jīng)梅毒：累及腦和脊髓實質(zhì)包括麻痹性癡呆和脊髓癆等神經(jīng)梅毒各型是一個病譜可以重疊；,討 論,早期梅毒患者CSF異?？稍诟腥竞笠恢芑蜃畛鯏?shù)月后出現(xiàn)；可以有或無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；未治療或治療不當(dāng)可自行消退或發(fā)展成無癥狀神經(jīng)梅毒或急性梅毒性腦脊膜炎；還可繼續(xù)發(fā)展成其它神經(jīng)梅毒；,討 論,無癥狀神經(jīng)梅毒指無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征, 梅毒血清學(xué)試驗陽性(非梅毒螺旋體抗原試驗及梅毒螺旋體抗原試驗陽性)，并存在腦脊液實驗室檢查異常；治療后血

15、清滴度不下降或下降后反復(fù)的患者應(yīng)行CSF檢查，以排除神經(jīng)梅毒，及時治療；血清固定患者的患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的可能性較低，除非較高滴度血清固定，一般可以不做CSF檢查,討 論,腦脊膜梅毒常在感染梅毒螺旋體后2 個月～2 年內(nèi)發(fā)病；可以有腦膜炎癥狀，發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直等，可伴顱神經(jīng)麻痹；1例患者有典型的二期梅毒疹，有嚴(yán)重的頭痛，符合腦脊膜梅毒診斷,討 論,腦膜血管梅毒和腦實質(zhì)梅毒常在4～7年內(nèi)發(fā)??；可有多種神經(jīng)精神癥狀

16、；青壯年患者出現(xiàn)腦血管意外時要高度懷疑腦膜血管梅毒；腦實質(zhì)梅毒者以麻痹性癡呆多見，男性常見，容易誤診為其它精神神經(jīng)性疾病。,討 論,我們的病例中神經(jīng)梅毒以麻痹性癡呆最多見，其次為無癥狀神經(jīng)梅毒； 盡早治療對麻痹性癡呆的改善非常關(guān)鍵。,討 論,沒有金標(biāo)準(zhǔn)；美國CDC標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)梅毒的診斷包括梅毒血清學(xué)檢查陽性, CSF細(xì)胞計數(shù)或蛋白定量檢測異常，CSF VDRL 試驗陽性可伴有或不伴有臨床表現(xiàn)；梅毒患者CSF異常同時VDR

17、L和/或FTA-ABS陽性時，可考慮為神經(jīng)梅毒；CSF檢查異常可能僅有WBC計數(shù)異?；虻鞍桩惓?；,討 論,當(dāng)梅毒患者CSF檢查異常, 且無其他引起這些異常的原因時, 臨床可診斷為疑似病例單純的CSF異常無特異性，需排除其他病因引起的腦炎；CSF檢查正?？膳懦窠?jīng)梅毒；,討 論,歐洲2008年發(fā)布的神經(jīng)梅毒診斷指南CSF的TPHA/TPPA/MHA-P 和/或 FTA-abs 試驗陽性和CSF 單核細(xì)胞計數(shù)>5–10/mm

18、3或VDRL/RPR 陽性ii. 神經(jīng)梅毒患者的腦脊液VDRL試驗可能陰性;iii. CSF中 TPHA/MHA-TP/TPPA 或 FTA-abs試驗陽性不能證實神經(jīng)梅毒，但如果陰性可以排除神經(jīng)梅毒;iv. 以上標(biāo)準(zhǔn)不適用于HIV陽性的患者;,討 論,歐洲2008年發(fā)布的神經(jīng)梅毒診斷指南v. Luger 和Schmid在2000年界定的TPPA指數(shù)(TPHA index Vienna 2000)被一些專家用作診斷神經(jīng)梅毒的

19、實驗室標(biāo)準(zhǔn)，并證明比CSF-VDRL 試驗具有更高的敏感性。vi. TPHA index Vienna 2000 (CSF TPHA/白蛋白系數(shù)[CSF 白蛋白x 103/血清白蛋白])考慮到血腦屏障損傷的因素，因此比CSF VDRL更敏感，同時具有高特異性;,討 論,歐洲2008年發(fā)布的神經(jīng)梅毒診斷指南vii. TPHA index Vienna 2000 >70 和CSF TPHA 滴度>320 是支持神經(jīng)梅毒最可靠

20、的證據(jù);viii. CSF TPHA滴度<320 或血清TPHA滴度<640時不可能診斷神經(jīng)梅毒;ix. IgG指數(shù)是鞘內(nèi)IgG-抗體產(chǎn)量指標(biāo)，可以提供比腦脊液蛋白水平更多的信息，如果IgG指數(shù)陽性，通過TPHA index Vienna 2000可以證實IgG-抗體產(chǎn)物事實上就是針對梅毒螺旋體的IgG.,討 論,CSFTRUST可以代替VDRL用于神經(jīng)梅毒的診斷；csf TRUST比VDRL有更高的敏感性；cs

21、f TRUST可能會出現(xiàn)假陽性；CSF Ig 檢查比蛋白和WBC更敏感；CSF IgG IgM IgA同時升高說明患神經(jīng)梅毒的可能性更高；CSF IgG Index升高說明患神經(jīng)梅毒的可能性更高；,討論,CSF Ig水平降低可以作為神經(jīng)梅毒治療有效的重要依據(jù)；神經(jīng)梅毒患者CSF TRUST可能會出現(xiàn)固定現(xiàn)象；血清TRUST滴度降低四倍以上可以作為判斷治療有效的依據(jù)（不適合較低滴度的患者）；所有檢測CSG IgG 的NS患者中

22、， IgG水平均升高，且可以很長時間不降至正常水平。,討 論,MRI和CT檢查對診斷神經(jīng)梅毒無特異性,但有一定的特征性;可以顯示病變部位和神經(jīng)梅毒的病情發(fā)展（尤其是MRI），對神經(jīng)梅毒的診斷和預(yù)后判斷有幫助；核素顯像掃描(SPECT) 技術(shù)可以早期發(fā)現(xiàn)梅毒患者腦部受累情況。有利于隨訪觀察。,討 論,青霉素仍是治療神經(jīng)梅毒的最佳藥物；青霉素過敏的患者，可選用美滿霉素和紅霉素類藥物；頭孢曲松是治療神經(jīng)梅毒有希望的藥物，應(yīng)注意與

23、青霉素可能有交叉過敏；研究認(rèn)為HIV感染的神經(jīng)梅毒中超出正常治療方案劑量的青霉毒和頭孢曲松并不好于正常劑量。,注意事項,可發(fā)生于任何年齡、性別和職業(yè)；血清滴度不下降或反復(fù)應(yīng)行CSF檢查；任何期的梅毒患者出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀時都查CSF；無法做CSF檢查時，可以嘗試神經(jīng)梅毒治療；可用TRUST和TPPA/TPHA代替VDRL和FTA-ABS;最好不要選用紅霉素類藥物；,,提高警惕，盡可能做到早診斷早治療；加強隨訪，一旦治療失敗