ⅰ型呼衰護(hù)理查房

1、急性Ⅰ型呼吸衰竭 護(hù)理查房,陳燕 2014-12-23,查房目標(biāo),了解呼吸衰竭定義、分類、病因、了解呼吸衰竭臨床表現(xiàn)、氧療原則掌握氧療的護(hù)理、呼吸功能訓(xùn)練（縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸）掌握有效咳痰方法、活動耐力訓(xùn)練、防誤吸注意事項,,,護(hù)理查體,病例介紹,4床，張三，男，78歲，住院號*****。診斷： 1.腦血管意外：腦干梗塞？2.社區(qū)獲得性肺炎（重度）：急性1型呼吸衰竭；3.

2、左肱骨頸部及外科頸骨折，4.右腹股溝斜疝？于2014-12-12-15:00因“咳嗽咳痰1周” 收住內(nèi)二科。當(dāng)時神志清晰，呼吸急促，舌根后墜，予對癥處理后癥狀未緩解，于16：25轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)搶救治療。既往史：患者1周前曾摔傷左上肢，致左肱骨頸部及外科頸骨折，左肩關(guān)節(jié)退行性變，未特殊處理。,病史介紹,轉(zhuǎn)入查體：T：36.6℃，P：125次/分，R：30次/分，BP：200/159mmHg，SPO2 85%。意識嗜睡，有發(fā)音，不能對答，

3、舌根后墜，呼吸困難，聞及痰鳴音，口唇、甲床發(fā)紺，頸無抵抗，頸靜脈輕度充盈，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及干濕性啰音，腹稍膨隆，腹肌軟，右側(cè)腹股溝見一腫物，直徑約6cm。疼痛刺激，左側(cè)肢體反應(yīng)較右側(cè)差。轉(zhuǎn)入后予告病危，重癥監(jiān)護(hù)，經(jīng)口氣管插管接呼吸機通氣，予抗感染（美羅培南），護(hù)胃（西咪替丁），營養(yǎng)心?。姿峒∷徕c），控制血壓（硝普鈉）、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。,病史介紹,輔助檢查：血氣分析：（2014-12-12） PH：7.402，

4、 PCO2 ：37.5mmHg PO2 ：63mmHg（吸氧濃度61%） HCO3- ：23.3mmol/L， BEb（細(xì)胞外剩余堿）：-1.3mmol/L（提示低氧血癥）。,病情變化,17:30許患者血壓下降至80/50mmHg，考慮使用呼吸機后回心血量減少或嚴(yán)重感染所致，予停用硝普鈉，快速補液抗休克，加用“0.9%NS32ml+多巴胺180mg”5ml/h泵入維持血壓。 18:30患者鎮(zhèn)靜狀（氣管插管前應(yīng)用芬太尼+

5、咪達(dá)唑侖），查體：P：100次/分，R：20次/分，BP：109/72 mmHg，SPo2：98%。口唇、甲床無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，雙肺痰鳴音減少。 2014-12-13 患者持續(xù)呼吸機輔助呼吸下血氧飽和度維持在98%以上，有低熱，氣道痰量一般，尿量偏少，尿色濃茶樣。刺激睜眼，呼吸順。12：00 由巫建芳行左鎖骨下靜脈置管術(shù),病情變化,2014-12-17 間斷停呼吸機鍛煉，有低熱，氣道痰量較前減少，尿量一般。雙上肢

6、輕度浮腫。血常規(guī)示：白蛋白31.2g/l，病人存在低蛋白血癥，指示繼續(xù)輸注“人血白蛋白”加強營養(yǎng)支持治療2014-12-19 患者痰量仍較多，予纖支鏡吸痰處理，吸出大量黃色濃痰，加強抗感染（美羅培南）。2014-12-20 患者意識清楚，精神疲倦，間斷停呼吸機鍛煉，予氣管內(nèi)吸氧，于15：00拔除氣管插管、胃管，予面罩吸氧。,病情變化,2014-12-20 血氣分析：PH17.7，PCO2 35.1mmHg，PO2 82m

7、mHg，HCO3- 25.2mmol/L，BEb 1mmol/L K3.4mmol/L，血氣分析氧分壓偏低。2014-12-21 患者雙鼻腔吸氧，血氧飽和度95~99%，能自行咳痰，較難咳出，無發(fā)熱，精神、胃納好，尿量正常。血氣分析：PH7.444，PCO2 35.2mmHg，PO2 72mmHg，HCO3- 24.1mmol/L，BEb 0mmol/L。,護(hù)理診斷,(1)氣體交換受損 與肺換氣功能障礙有關(guān)。(2)清理

8、呼吸道低效 與呼吸道感染，分泌物黏稠積聚、咳嗽無力有關(guān)。(3)有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、雙上肢輕度水腫有關(guān)。(4)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與發(fā)熱、食欲差、呼吸困難，人工氣道及機體的消耗增加有關(guān)。(5)焦慮 與呼吸困難、病情危重及對預(yù)后不確定有關(guān)。(7)活動無耐力 與呼吸肌疲勞、呼吸困難、氧供與耗氧有關(guān)。(8)睡眠型態(tài)紊亂 與呼吸困難、住院環(huán)境有關(guān)。(9)有感染的危險 與肺炎、機體

9、免疫力低下有關(guān)(10) 潛在并發(fā)癥 窒息 肺部感染再發(fā) 壓瘡,護(hù)理措施,氣體交換受損，清理呼吸道低效-----1.保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑給予高濃度氧，霧化吸入，吸痰2、加強翻身拍背，鼓勵病人咳痰，促進(jìn)痰液排除，加強氣道護(hù)理3 、若經(jīng)口氣管插管，外接呼吸機輔助呼吸，維持模式和參數(shù)不變，保持呼吸管道固定及通暢4、室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，保持合適的溫濕度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空氣。5、協(xié)助病人取舒適臥位，并及時更換體位

10、，常取半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，改善呼吸困難。,有皮膚完整性損傷的危險---,1、護(hù)士在工作中勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般2h翻身一次，協(xié)助翻身時應(yīng)避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。3、抬高雙上肢20度。左上肢懸吊制動 。4、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。5、促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。6、改善機體營養(yǎng)狀況。,護(hù)理

11、措施,營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量-----,評估病人的營養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣飲食指導(dǎo)：高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。增進(jìn)食欲：保持口腔清潔；進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激；經(jīng)常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食；提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境；餐后避免平臥。必要時靜脈補充營養(yǎng),護(hù)理措施,焦慮---,心理護(hù)理：主動接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心想法，鼓勵病人積極配合治療護(hù)理，提高生活

12、質(zhì)量。緩解焦慮：幫助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關(guān)知識，緩解焦慮心情家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。,護(hù)理措施,活動無耐力---,1、鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，堅持身體活動。2、呼吸訓(xùn)練。指導(dǎo)病人做緩慢深呼吸、腹式呼吸、 縮唇呼吸等，訓(xùn)練呼吸肌，延長呼氣時間3、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。4、鼓勵病人樹立信心，盡可能進(jìn)行日常生活自理。,護(hù)理措施,腹式呼吸法,方法：

13、 患者取立位，或坐位或仰臥位，一手放于腹部一手放于胸前，用鼻吸氣，用口呼氣，要求深吸氣緩慢呼氣，不可用力。吸氣時盡力挺腹，也可用手加壓腹部，呼氣時腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出，一般吸氣2s，呼氣4~6s，吸氣與呼氣時間比為1：2或1：3。,,縮唇呼吸法,方法： 閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，呼吸深度和縮唇程度，以能使距離口唇30cm處與唇等高點水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不致熄滅為宜。同時收縮腹部。吸呼比為1：2或1：3

14、,睡眠型態(tài)紊亂---,1、盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素 。2、幫助其適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間除必要的觀察和操作外，不宜干擾患者睡眠。3、通過進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠 。,護(hù)理措施,,有感染的危險 、潛在并發(fā)癥：窒息 肺部感染再發(fā),防痰堵、防誤吸、吸痰時注意無菌操作，注意保暖。 防痰堵：遵醫(yī)囑予霧化、予翻身拍背協(xié)助咳痰。鼓勵咳嗽咳

15、痰，囑患者多飲水，濕化痰液利于咳出。 防誤吸：協(xié)助進(jìn)食時囑病人勿大口吞咽，防誤吸。,護(hù)理措施,護(hù)理評價,呼吸困難緩解，已拔管，能自主呼吸能正確的認(rèn)識本疾病，焦慮減輕營養(yǎng)較前改善能積極配合治療未發(fā)生并發(fā)癥存在問題：睡眠質(zhì)量差、焦慮、活動無耐力、便秘、有誤吸的可能性、未能有效的咳痰,健康指導(dǎo),1. 絕對臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果?！　?/p>

16、2. 配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時注意不要自行調(diào)整氧流量（4-6升/分）?！　?. 飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時，宜少食多餐?！　?. 盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。　　5. 預(yù)防感冒。　　6. 出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強營養(yǎng)，盡量避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染

17、的機會?！　?. 若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。,呼吸衰竭的定義,各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。,呼吸衰竭病因,急性呼吸衰竭：★嚴(yán)重呼吸感染、急性呼吸道阻塞性病變、重癥哮喘、胸廓外傷或手術(shù)損傷所致通換氣障礙★急性顱內(nèi)感染、顱腦損

18、傷、腦血管病變等抑制呼吸中樞★脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機磷中毒等損傷神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)，引起通氣不足,慢性呼吸衰竭：★支氣管肺疾?。喝鏑OPD、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺★胸廓和神經(jīng)肌肉病變：如胸部外傷、手術(shù)、畸形、廣泛胸膜肥厚,呼吸衰竭分類,臨床表現(xiàn),急性呼吸衰竭：1.呼吸困難：最早出現(xiàn)2.發(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn)3.精神神經(jīng)癥狀4.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)5.消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn),慢性呼吸衰竭：與急性呼衰大致相似，但也有所不同1

19、.呼吸困難：2.精神神經(jīng)癥狀：隨CO2潴留表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象3.循環(huán)系統(tǒng)癥狀： CO2潴留表現(xiàn)，并發(fā)肺心病出現(xiàn)右心衰表現(xiàn),氧療的護(hù)理,●合理應(yīng)用氧療●氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤濕暖、發(fā)紺消失●氧濃度高于60%，持續(xù)時間超過24小時，可能出現(xiàn)氧療副作用●氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制,呼吸衰竭治療-----氧療原則,,呼吸衰竭