慢性呼衰護(hù)理查房

1、慢性呼衰護(hù)理查房,,概述,呼吸衰竭（respiratory failure）是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg

2、)，即為呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）。它是一種功能障礙狀態(tài)，而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥,病因,（1）所了管、支氣管疾?。喝鐨夤苎?、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等。　?。?）肺部疾?。喝绶螝饽[、肺心病、肺纖維化等。 　　（3）胸廓疾病：如胸廓畸形、高壓性氣胸等。 　?。?）呼吸中樞病變：如腦部炎癥、損傷、腫瘤等。 　?。?）[神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌仲|(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎等。 　?。?）其他：如成人呼吸窘迫綜合征

3、，高原性低氧血癥，胸部手術(shù)引起的通氣限制等。 上述各類疾病可導(dǎo)致肺泡通氣不足，肺內(nèi)氣體彌散障礙，通氣/血流比例失調(diào)和靜動(dòng)脈分流量增加發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留,分類,臨床上，呼衰有幾種分類方法：　?。ㄒ唬┌磩?dòng)脈血?dú)夥治鲇幸韵聝煞N類型：　　1、缺氧無(wú)CO2潴留，或伴CO2降低（Ⅰ型）見(jiàn)于換氣功能障礙（通氣／血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈樣分流）的病例。氧療是其指征?！　?、缺O(jiān)2伴CO2潴留（Ⅱ型）系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和C

4、O2潴留，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重。只有增加肺泡通氣量，必要時(shí)加氧療來(lái)解決。,分類,（二）按病變部位可分為中樞性和周圍性呼衰?！　。ㄈ┌床〕炭煞譃榧毙院吐?。急性呼衰是指呼吸功能原來(lái)正常，由于前述五類病因的突發(fā)原因，引起通氣，或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，突然發(fā)生呼衰的臨床表現(xiàn)，如腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等，因機(jī)體不能很快代償，如不及時(shí)搶救，會(huì)危

5、及患者生命。,,慢性呼衰多見(jiàn)于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等，其呼吸功能損害逐漸加重，雖有缺O(jiān)2，或伴CO2潴留，但通過(guò)機(jī)體代償適應(yīng)，仍能從事個(gè)人生活活動(dòng)，稱為代償性慢性呼衰。一旦并發(fā)呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理負(fù)擔(dān)所致代償失調(diào)，出現(xiàn)嚴(yán)重缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒的臨床表現(xiàn)，稱為失代償性慢性呼衰，本章將予重點(diǎn)闡述。,臨床表現(xiàn)及診斷,一．病史及癥狀： 　　(1)多有支氣管、肺、胸膜、肺血管、心臟、神經(jīng)肌肉或嚴(yán)重器

6、質(zhì)性疾病史．　　(2)除原發(fā)病癥狀外主要為缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)，如呼吸困難、急促、精神神經(jīng)癥狀等，并發(fā)肺性腦病時(shí)，還可有消化道出血?！　《轶w發(fā)現(xiàn)： 可有紫紺、意識(shí)障礙、球結(jié)膜充血、水腫、撲翼樣震顫、視神經(jīng)乳頭水腫等。,,三．輔助檢查：　　 (1)血?dú)夥治?；靜息狀態(tài)吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜8.0Kpa(60mmHg)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞6.7Kpa(50mmHg)為Ⅱ型呼衰，單純動(dòng)脈血氧分壓降低則為１

7、型呼衰．,,(2)其它檢查根據(jù)原發(fā)病的不同而有相應(yīng)的發(fā)現(xiàn)。呼吸衰竭的癥狀有：呼吸衰竭是肺功能不全的晚期表現(xiàn)，常先表現(xiàn)有以缺氧為主的癥狀，然后才出現(xiàn)二氧化碳潴留，但二者癥狀有時(shí)互相交叉，最后合并出現(xiàn)。慢性缺氧的主要癥狀為紫紺，心悸和胸悶。嚴(yán)重缺氧可出現(xiàn)疲乏無(wú)力，頭痛，煩躁不安，譫妄，抽搐等。當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓低于25毫米汞柱時(shí)，可發(fā)生深昏迷。二氧化碳潴留早期可無(wú)癥狀，當(dāng)二氧化碳分壓超過(guò)60毫米汞柱或急劇上升時(shí)，癥狀就較明顯。最初出現(xiàn)頭痛，頭

8、脹，多汗，失眠等，繼之出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，往往夜間失眠，白日嗜睡不醒，并有幻覺(jué)，神志恍惚等肺性腦病前驅(qū)癥狀。右心衰竭的癥狀，早期可能不明顯，表現(xiàn)為咳嗽，氣短，心悸，下肢輕度浮腫等。當(dāng)右心衰竭加重時(shí)，出現(xiàn)明顯呼吸困難，尿少，上腹脹痛，食欲不振，惡心甚至嘔吐，紫紺逐漸加重。,治療,一．病情較輕可在門診治療，嚴(yán)重者宜住院治療，首先積極治療原發(fā)病，有感染時(shí)應(yīng)使用抗生素，去除誘發(fā)因素。 　　二．保持呼吸道通暢和有效通氣量，可給于解除支氣管痙攣、祛

9、痰藥物如沙丁胺醇(舒喘靈)、硫酸特布他林(博利康尼)、乙酰半光氨酸(痰易凈)、鹽酸溴己新(必嗽平)等藥物．必有時(shí)可用尼可剎米、腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注。,治療,三．糾正低氧血癥，可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴(yán)重缺氧和伴有二氧化碳潴留PaO2＜7.32Kpa(55mmHg)，PaCO2明顯增高或有嚴(yán)重意識(shí)障礙，出現(xiàn)肺性腦病時(shí)應(yīng)使用機(jī)械通氣以改善低氧血癥。        四．治療酸堿失衡

10、、心律紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥。,預(yù)防,1．減少能量消耗 解除支氣管痙攣，消除支氣管粘膜水腫，減少支氣管分泌物，排除頑痰，降低氣道阻力，減少能量消耗。 　　2．改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況 增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)提高糖、蛋白及各種維生素的攝入量，必要時(shí)可靜脈滴注復(fù)合氨基鼓、血漿、白蛋白。 　　3．堅(jiān)持每天作呼吸體操，增強(qiáng)呼吸肌的活動(dòng)功能。 　　4．使用體外膈肌起博器 呼吸肌疲勞時(shí)，可以使用體外膈肌起搏器，改善肺泡通氣，鍛煉膈肌，增強(qiáng)膈肌的活動(dòng)功能。,病史簡(jiǎn)

11、介,2床，姚效貢男性，78歲。9月20日平車推人病房，主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘40余年，再發(fā)10余天。神志清楚，呼吸急促，右側(cè)強(qiáng)迫位。T:36.8,P：120次/分， R：28 次/分， BP:95/60MMHG,消瘦，口唇及四肢末梢紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，叩診呈過(guò)清音，雙肺可聞及哮鳴音及濕啰音，肝頸返流征陽(yáng)性，面部及雙下肢遠(yuǎn)端浮腫，時(shí)有咳嗽、咳痰咳白色粘液或漿液泡沫痰，尤其是晨起和夜間為重。,輔助檢查：,血?dú)夥治?/p>

12、：PH:7.396 PaO2:50.3mmHg,SPO2;85.3% PaCO254.4mmHg。胸片示：慢支、肺氣腫，左下肺大泡。EKG示:右心功能不全。住院期間，患者出汗較多，9月28日血?dú)夥治鍪荆篜H：7.377, PaO2:49mmHg，PaCO269.9mmHg SPO2;85.3%.EKG示房顫醫(yī)囑予西地蘭靜脈推注。10月2日血?dú)夥治鍪荆篜H:7.44，PaO2:53.9mmHg,SPO2;83.3%， PaCO253.9m

13、mHg. 10月7日血?dú)夥治鍪荆篜H:7.415，PaO2:66.60mmHg,SPO2;94.3%， PaCO250.1mmHg.,診斷,1慢性肺源性心臟病，原發(fā)：COPD急發(fā)，（左下肺大泡）并發(fā)二型呼衰，右心功能不全.2，二型糖尿病。3冠心病。4水酸堿電解質(zhì)紊亂。,護(hù)理診斷,1氣體交換受損與肺氣腫引起的有效呼吸面積減少和肺部感染有關(guān)。2清理呼吸道無(wú)效與咳痰無(wú)力，呼吸道感染，分泌物粘稠不宜咳出有關(guān)3焦慮與病情加重呼吸困難生活

14、不能自理有關(guān)4，皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床，右側(cè)強(qiáng)迫位有關(guān)5，潛在并發(fā)癥，肺性腦病。6，潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷。,文丘里面罩使用于：,有嚴(yán)重低氧血癥、呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定的一型呼衰和ARDS病人，它能提供準(zhǔn)確的吸入氧分?jǐn)?shù)，并通過(guò)調(diào)節(jié)氧流量精確地控制空氣與氧氣混合的比例，因此按需要調(diào)節(jié)吸入氧分?jǐn)?shù)，對(duì)慢性阻塞性肺疾病引起呼衰尤為適用。,如何進(jìn)行翻身拍背、有效排痰？,翻身每2小時(shí)一次，順序：由上而下、由外向內(nèi)，用力適度，手掌凹陷，

15、五指并攏。有效咳痰：咳痰前先慢慢深吸氣，吸氣后屏氣片刻，軀干稍微向前，然后兩側(cè)手臂屈曲、平放在兩側(cè)胸壁下部、內(nèi)收并稍加壓?？人詴r(shí)腹肌用力收縮，腹壁內(nèi)吸，一次吸氣，可連續(xù)咳嗽3聲。停止咳嗽并縮唇將余氣盡量呼出。再緩慢吸氣或平靜呼吸片刻，準(zhǔn)備再次咳嗽。,肺性腦病的臨床表現(xiàn)：,肺性腦病是缺氧、二氧化碳潴留所1引起的神經(jīng)精神障礙。輕型患者有頭痛、神志恍惚、白天嗜睡、夜間失眠、興奮，中型出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)、肌肉抽搐、球結(jié)膜水腫。重型呈昏迷狀態(tài)，癲癇樣

16、抽搐、生理反射消失，巴彬斯基證陽(yáng)性。,康 復(fù) 鍛 煉,,1 腹式呼吸鍛煉,由于氣流受限，肺過(guò)度充氣，膈肌下降，活動(dòng)減弱，呼吸類型改變，通過(guò)呼吸肌鍛煉，使淺快呼吸變?yōu)樯盥行Ш粑酶辜椭跫∵\(yùn)動(dòng)，調(diào)整呼吸頻率，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，以提高潮氣容積，減少無(wú)效腔，增加肺泡通氣量，改變氣體分布，降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀。 方法：患者取立位，體弱者也可取坐位或仰臥位，上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部一手放于胸前，吸氣時(shí)盡力挺腹，也可用手

17、加壓腹部，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣呼出，一般吸氣2s，呼氣4～6s。吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3。用鼻吸氣，用口呼氣要求緩呼深吸，不可用力，每分鐘呼吸速度保持在7～8次左右，開(kāi)始每日2次，每次10～15min，熟練后可增加次數(shù)和時(shí)間，使之成為自然的呼吸習(xí)慣。,2 縮唇呼吸法,通過(guò)縮唇徐徐呼氣，可延緩吸氣氣流壓力的下降，提高氣道內(nèi)壓，避免胸內(nèi)壓增加對(duì)氣道的動(dòng)態(tài)壓迫，使等壓點(diǎn)移向中央氣道，防止小氣道的過(guò)早閉合，使肺內(nèi)殘氣更易于排出，有助

18、于下一吸氣進(jìn)入更多新鮮的空氣，增強(qiáng)肺泡換氣，改善缺氧。 方法為：用鼻吸氣，縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣，在不感到費(fèi)力的情況下，自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、呼吸深度和縮唇程度，以能使距離口唇30cm處與唇等高點(diǎn)水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不致熄滅為宜。每天3次，每次30min。,3 體力訓(xùn)練,指導(dǎo)以呼吸體操及醫(yī)療體育為主的有氧運(yùn)動(dòng)等方法，可增強(qiáng)患者的體力康復(fù)，改善心肺功能。呼吸體操包括腹式呼吸與擴(kuò)胸、彎腰、下蹲和四肢活動(dòng)在內(nèi)的各種體操活動(dòng)，有氧體力