tri基礎(chǔ)修課件

1、TRI 入路問題及處理,朱軍慧,主要內(nèi)容,病人選擇病人準備橈動脈穿刺常見問題及對策橈動脈路徑解剖變異及對策,The advantages of TRI over TFI,Less incidence of complicationMore routes to performImprove post-procedure life quality More acceptable,How can we do in this sit

2、uation ?,More headache things….,Hah Hah…Too late to regret !!!!,However, TRI— A better alternative!!!,TRI適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證橈動脈搏動好Allen 試驗陽性,絕對禁忌證 無橈動脈搏動 Allen 試驗陰性 腎透析的動靜脈短路相對禁忌證 橈動脈搏動差 原有大血管異常病變 有用6F/7F鞘管不能完成

3、 的技術(shù) 不能應(yīng)用右橈動脈行LIMA 或左橈動脈行RIMA介入治療,臨床上一些患者不適合 急性心肌梗死 需要安裝IABP者 需要應(yīng)用靜脈通路者 （如起搏，漂浮導(dǎo)管） 6F鞘管不能完成治療者 尊重患者的選擇 在醫(yī)院規(guī)模小和介入治 療數(shù)量少的醫(yī)院不宜,嚴格掌握TRI適應(yīng)證,主要內(nèi)容,病人選擇病人準備橈動脈穿刺常見問題及對策橈動脈路徑解剖變異及對策,More prepara

4、tions, Less troubles,掌弓循環(huán)試驗A11en試驗改良A11en試驗?zāi)鍭llen試驗Using Doppler UltrasoundSelection of suitable radial access sheathRelaxing patients,Allen‘s試驗,改良Allen‘s試驗：——指尖SpO2*法,*SpO2：fingertip oxygen saturation coupled wit

5、h plethysmography#AHJ, 2004, 147: 489-493,#1010例連續(xù)進導(dǎo)管室患者，年齡62（22-88），32%女性患者，19%DM，5%CABG：—MAT≤9“者，87%R/86%L；—O&P（ABC）者，96%R/95%L；—O&P任何一側(cè)，98.5%,手掌部側(cè)枝循環(huán)判斷,The role of Doppler Ultrasound---1st,More precise Than

6、 Allen’s Test,More important, it CAN…,Evaluate the diameter of RA & UASelection of OPTIMAL routes (RA or UA) Helpful to determine the size of instruments Screening the radial variations,Doppler ultrasonogra

7、phy—compatible sheath size,experience regarding compatible sheath sizes:> 1.7 mm — 5F > 2.0 mm — 6F>2.4 mm — 7F>2.7 mm — 8F>1.4 mm but < 1.6 mm artery CAUTIOUS !!!vasoactive drugs may be n

8、eeded,,,,,Most suitable routes,Common variations detected by ultrasound,Small radial arteryHypoplasias Radial- Ulnar loop Accessory radial artery High-off radial artery,主要內(nèi)容,病人選擇病人準備橈動脈穿刺常見問題及對策橈動脈路徑解剖變異及對策,穿刺,Cor

9、dis 橈動脈鞘或Terumo橈動脈鞘原則：選擇橈動脈最表淺、搏動最強、走行直的部位進針方向與皮膚呈45°，與血管走行一致盡量避免反復(fù)試穿 “The first hit is the best”,主要問題,反復(fù)穿刺橈動脈不成功同一部位反復(fù)穿刺不成功穿刺針刺入橈動脈，但穿刺針尾部血流不暢穿刺針回血良好，但送入導(dǎo)絲時阻力較大置入鞘管時阻力較大,問題一：反復(fù)穿刺橈動脈不成功,可能原因：注

10、射麻藥過多:局部皮膚漲起→橈動脈搏動↓→穿刺成功率↓沒有刺中橈動脈橈動脈痙攣對策：穿刺皮丘小于1cm向橈動脈后方(下面)注射麻藥穿刺成功后補充注射麻藥,問題二：同一部位反復(fù)穿刺不成功,可能原因：沒有刺中橈動脈穿刺部位橈動脈走行迂曲橈動脈痙攣——無回血或回血緩慢局部血腫——可有緩慢回血對策依次上移穿刺點——1-2cm新穿刺點不先注射麻藥→穿刺成功→補充少量麻藥更換穿刺點至橈動脈走行較直部位后再行穿刺應(yīng)盡量避開

11、血腫波及范圍,沒有刺中橈動脈,橈動脈搏動良好，但穿刺不進去多見于老年體瘦的患者橈動脈搏動很好，但周圍的軟組織少，缺乏固定粥樣硬化的橈動脈滾動，穿刺針總滑向側(cè)邊對策中、食指將橈動脈推擠向肌腱固定之穿刺針斜側(cè)穿刺動脈進針速度要快，常?？梢宰嘈?橈動脈較細、搏動較弱對策小角度穿刺 緩慢進針,問題三：穿刺針刺入橈動脈，但血流不暢,多見于穿刺針尖斜面沒有全部進入血管腔——輕緩進、退針，微調(diào)針尖角度方向橈動脈痙攣——導(dǎo)絲可

12、順暢進入橈動脈穿刺針進入橈動脈分支 ——在調(diào)整穿刺針位置后仍無法順利前送導(dǎo) 絲常提示此種可能 ——穿刺點過于靠近腕部時多見 ——常需要向近心端前移穿刺部位后再次進針，進針方向與橈動脈走行 一致,問題四：穿刺針回血良好，但送導(dǎo)絲阻力較大,導(dǎo)絲進入橈動脈分支——分階段置入鞘管法橈動脈嚴重迂曲——透視下觀察橈動脈走行——分階段置入鞘管法導(dǎo)絲頂在橈動脈壁上

13、 ——稍后退、旋轉(zhuǎn)穿刺針，調(diào)整方向 ——改變穿刺針的進針深度后再次送入導(dǎo)絲穿刺針移出血管腔 ——重新穿刺橈動脈畸形：如殘余橈動脈、橈動脈發(fā)育細小等原因——,問題五：置入鞘管時阻力較大,穿刺部位皮膚切口過小 ——鞘管置入困難 ——疼痛刺激→橈動脈痙攣 ——鞘管前端劈裂→ 橈動脈壁破損→前臂血腫 橈動脈遠心端高度痙攣——年輕女性、精神高度緊張者多

14、見 ——①穿刺點及橈動脈走行周圍追加麻藥 ②換用更小直徑或表面更光滑鞘管 ③改肱動脈或股動脈穿刺,主要內(nèi)容,病人選擇病人準備橈動脈常見穿刺問題及對策橈動脈路徑解剖變異及對策,,247-F19,可以采取的對策 對非復(fù)雜病變可采用5F指引導(dǎo)管 復(fù)雜病變：5F豬尾導(dǎo)管進6FGC 改用對側(cè)橈動脈,上肢血管解剖變異——橈動脈高開口

15、,,可以采取的對策 對大多血管袢，采用超滑導(dǎo)絲拉伸 對非復(fù)雜病變可采用5F指引導(dǎo)管 復(fù)雜血管袢，附著較多分支血管時（不可拉伸血管袢） ——改用對側(cè)橈動脈,肘部血管解剖變異及動脈袢,動脈袢loop及對策,movie,Compressing during procedure,loop及對策,不能打開的loop,movie,橈動脈扭曲及對策—PTCA導(dǎo)絲,movie,橈動脈扭曲及對策—PTCA導(dǎo)絲,movie,橈動脈扭曲及對策—PT

16、CA導(dǎo)絲,movie,Compressing during procedure,pre,after,橈動脈扭曲及對策,movie,Compressing during procedure,pre,after,橈動脈扭曲及對策,movie,Remnant artery,The vessel features in the elderly,,Age,升主動脈擴張，無名動脈開口異常,How to overcome tortuous brach

17、iocephalic trunk,Stiff wire Manipulate with deep breathe GC with better trackability,,tortuous brachiocephalic trunk,tortuous brachiocephalic trunk,食管后起源右鎖骨下動脈,,食管后起源右鎖骨下動脈,,食管后起源右鎖骨下動脈,,小 結(jié),在TRI過程中保持好的心態(tài)—細心、耐心、小心！橈