胃炎gastritis

1、胃 炎 gastritis,四川大學(xué) 華西醫(yī)院 消化內(nèi)科 副主任醫(yī)師 謝艷,,,,,,,,,,Thomas Blizard Curling(1811 – 1888),正常胃粘膜損傷與保護1823.Frenzel實驗研究發(fā)現(xiàn)：將活蛙2只腿分別放入,0.2%鹽酸溶液僅蛙腿皮膚被消化,0.2%鹽酸溶液+胃蛋白酶混合液蛙腿皮膚和肌肉均被消化,證實胃液中胃酸與胃蛋白酶協(xié)同

2、作用,為什么正常胃粘膜不被消化穿孔??？,討論的問題,哪些因素可以造成胃粘膜損傷？引起胃粘膜損傷的藥物有哪些？如何造成胃粘膜損傷？如何檢測幽門螺桿菌（Hp）？如何根除Hp？什么是癌前疾病與癌前病變？急性或慢性胃炎的常見癥狀有哪些？如何治療急、慢性胃炎？常用藥物有哪些？,講授目的和要求,1.急性胃炎（acute gastritis ）（1）病因和發(fā)病機制（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷（4）治療,2.慢性胃炎（chronic ga

3、stritis ）（1）病因和發(fā)病機制（2）病理改變（3）臨床表現(xiàn)（4）輔助檢查（5）診斷（6）治療,定 義,胃炎是指各種致病因子引起的胃黏膜炎性病變，常伴有上皮損傷和細胞再生 gastritis： inflammation of the lining of the stomach 分類： acute gastritis non-atrophic gas

4、tritis 非萎縮性胃炎 chronic atrophic gastritis 萎縮性胃炎 special type of gastritis 特殊類型胃炎,,,急性胃炎acute gastritis,急性胃炎是指由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥急性發(fā)病，常表現(xiàn)為上腹部癥狀若主要病損是糜爛和出血，則稱之為急

5、性糜爛出血性胃炎因這類炎癥多由藥物、急性應(yīng)激造成，故亦稱急性胃黏膜損害,病因和發(fā)病機制,一、理化因素藥 物 NSAID最常見，其他如腎上腺糖皮質(zhì)激素、某些抗生素及抗癌藥物乙 醇 破壞黏膜屏障，引起上皮細胞損害、黏膜內(nèi)出血和水腫 膽汁反流 膽鹽、磷脂酶A、胰酶破壞胃黏膜，產(chǎn)生多發(fā)性糜爛物理因素 辛辣及粗糙食物對胃黏膜造成機械性損傷,病因和發(fā)病機制,二、應(yīng) 激急性應(yīng)激可由嚴重的臟器疾病、大手術(shù)、大面積燒傷、休克、顱腦外傷、顱

6、內(nèi)疾病、精神心身因素等引起發(fā)病機制： 胃黏膜缺血 H+反彌散,病因和發(fā)病機制,三、急性感染及病原體毒素某些細菌：常見有葡萄球菌、α-鏈球菌、大腸桿菌、嗜鹽桿菌等。 幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是主要因素病 毒：如流感病毒和腸道病毒等細菌毒素：以金葡菌毒素常見,病因和發(fā)病機制,四、血管因素 血管閉塞所致，常見于： 老年的動脈硬化患者 腹腔動脈栓塞治療后,病 理

7、,內(nèi)鏡下可見胃黏膜充血、水腫、糜爛、出血等改變。甚至一過性的淺表潰瘍形成糜爛:黏膜破損不超過黏膜肌層出血:黏膜下或黏膜內(nèi)出血外滲，而黏膜上皮無破壞黏膜固有層中性粒細胞和單個核細胞浸潤，以中性粒細胞為主，可有上皮細胞喪失，并見血液滲出，腺體歪曲,,臨床表現(xiàn),癥狀： 輕者多無癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)為上腹不適、疼痛、厭食、惡心、嘔吐等，伴有腸炎者可腹瀉，呈水樣便 病程自限，數(shù)天內(nèi)癥狀消失 如為急性胃黏膜病變，可表現(xiàn)為上消化道出血，出血

8、常為間歇性（占上消化道出血病因的10％～25％）體征：上腹部或臍周壓痛，腸鳴音亢進,診斷標準,診斷：依靠病史及臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查確診內(nèi)鏡下表現(xiàn)：彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍形成,黏膜紅斑及出血：紅斑位于胃底，點片狀，大小不一，并可見出血灶,黏膜出血：胃底部黏膜廣泛出血，點狀或小片狀，并密集融合成片，色鮮紅,黏膜出血：胃竇及胃體交界處黏膜廣泛出血，點片狀，色紅,黏膜糜爛、出血：胃底黏膜廣泛、糜爛出血，滲出的血液附于黏膜表面

9、，色暗紅,治 療,病因治療：去除病因，停止一切對胃有刺激的飲食和藥物，對嚴重原發(fā)病預(yù)防性使用抑酸藥暫時禁食或流質(zhì)飲食，多飲水對癥處理： 解痙—Atropine、Probantin、654-2 止吐—胃復(fù)安10mg im或嗎丁啉10mg tid 抑酸—H2受體阻滯劑或PPI 糾正水、電解質(zhì)失衡，嘔吐、腹瀉嚴重者應(yīng)輸液 存在上消化道出血者同時予以止血等治療,慢性胃炎（chronic gastritis）1996年新悉尼系統(tǒng)(

10、Updated Sydney System),各種原因引起的胃粘膜的慢性炎癥黏膜層以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞浸潤,Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81,,病因和發(fā)病機制,幽門螺桿菌(Hp)感染：1983年Warren和Mashull發(fā)現(xiàn)Hp感染作為慢性胃炎病因的依據(jù) 絕大多數(shù)慢性活動性胃炎患者胃黏

11、膜層可檢出Hp Hp在胃內(nèi)的分布與胃內(nèi)炎癥的分布一致 根除Hp可以使胃黏膜炎癥消退 健康自愿者和動物模型可以復(fù)制Hp感染引起的慢性胃炎,２００５年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎,幽門螺桿菌感染與慢性胃炎,幽門螺桿菌（Hp）感染是慢性活動性胃炎的主要病因與幽門螺桿菌感染有關(guān)的2種主要胃炎類型非萎縮性胃炎：過去稱淺表性胃炎，病變局限于胃竇部，常有高酸分泌和十二指腸潰瘍 多灶性胃炎：常有萎縮和腸腺化生，病變從胃角部起始，向賁門和幽門方向延伸

12、，這一類型胃炎好發(fā)胃潰瘍和胃癌,Hp的致病機制,粘附作用： Hp具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂，細菌被絨毛覆蓋，不易去除蛋白酶的作用： Hp可產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，并消化上皮細胞膜，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用： Hp具有很強的尿素酶活性，將尿素分解為NH3，既能保護細菌的生長環(huán)境，又能損傷上皮細胞毒素作用： Hp具有細胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強烈的炎癥反應(yīng)Hp菌體細胞還可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng),十二指腸-胃反流,幽門括

13、約肌松馳 十二指腸液、胰液、膽汁反流(吸煙、胃動力↓) ↓ 破壞胃粘膜屏障胃切除手術(shù)后 ↓潰瘍致幽門變形 H+ 及胃蛋白酶反彌散至粘膜內(nèi)膽囊切除術(shù)后

14、 ↓ 慢性胃炎,,,其他胃黏膜損傷因子,長期攝食粗糙或刺激性食物、酗酒、高鹽飲食藥物：非甾體類抗炎藥（NSAID）等瘀血：慢性右心衰竭、肝硬化門脈高壓癥,病 理,慢性胃炎是從淺表逐漸擴展至腺區(qū) 腺體有破壞和減少（萎縮）非萎縮性胃炎的炎性細胞

15、浸潤局限于胃小凹和黏膜固有層的表面，腺體則完整萎縮性胃炎 除炎性細胞浸潤外，有腺體破壞、萎縮、消失，黏膜變薄,表面上皮細胞萎縮并失去分泌黏液能力,,腸腺化生（intestinal metaplasia)—胃腺轉(zhuǎn)變?yōu)槟c腺樣，含杯狀細胞假性幽門腺化生—胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門腺的形態(tài)不典型增生(dysplasia)—增生的上皮和腸化生上皮可發(fā)生發(fā)育異常，形成所謂不典型增生表現(xiàn)為不典型的上皮細胞，核增大，增生的細胞擁擠有分層現(xiàn)象，黏膜結(jié)構(gòu)

16、紊亂，有絲分裂象增多中度以上的不典型增生被認為可能是癌前病變,癌前疾病與癌前病變,癌前疾病：指臨床疾病，如萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍和殘胃等 癌前病變：指組織學(xué)的病變，也就是異型增生。異型增生又稱上皮內(nèi)瘤變，后者為國際癌癥研究機構(gòu)推薦使用 輕度異型增生可由炎癥引起，但須定期觀察 重度異型增生則需立即復(fù)查內(nèi)鏡和活檢組織學(xué)檢查，必要時手術(shù)治療,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),慢性胃炎病人病程遷延，大多無癥狀或癥狀很輕 部分病人表現(xiàn)為

17、消化不良的癥狀：如上腹部不適，無規(guī)律性腹痛、反酸、噯氣、惡心嘔吐等 少數(shù)病例出現(xiàn)較重的癥狀：疼痛、厭食、消瘦，酷似胃癌的表現(xiàn) 自身免疫性胃炎可有明顯厭食、消瘦，伴有貧血、舌炎等,實驗室和其他檢查,胃鏡及活組織檢查(在胃竇小彎,大彎,胃體小彎各取一塊)：最可靠,且可檢測Hp，區(qū)別是否萎縮、排除早期胃癌 黏膜充血、水腫、滲出多，黏膜光滑，紅白相間，以紅為主，有少量出血點，輕度糜爛 黏膜蒼白或灰白，紅白相間，以白為主，彌漫性或灶性分布

18、；黏膜變細而平坦，黏膜下血管透見；也可粗糙，呈顆粒狀小結(jié)節(jié)；易發(fā)生糜爛和出血,慢性胃炎的內(nèi)鏡表現(xiàn),,,,,中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(2):77-8,,幽門螺桿菌檢測,侵入性尿素酶試驗組織學(xué)檢測細菌培養(yǎng) 非侵入性13C- 或14C-尿素呼氣試驗 血清學(xué)檢測糞便Hp抗原檢測,自身免疫性胃炎檢查:胃液分析:胃酸↓血清抗壁細胞抗體（PCA）＋ 內(nèi)因子抗體（IFA）＋ 胃泌

19、素↑X線檢查:胃X線氣鋇雙重造影顯示CAG黏膜皺襞相對平坦和減少，胃竇炎癥時可見局部痙攣性收縮，皺襞增粗、迂曲等,診斷,病史和體檢：無特異性，不能作為確診的依據(jù)1.評估胃炎對人體的影響程度：有無消化不良癥狀和嚴重程度2.找出可能的病因或誘因：幽門螺桿菌、藥物、酒精或胃十二指腸反流X線檢查：無多大價值，只能作為排他性診斷,診 斷,確診 內(nèi)鏡檢查+胃黏膜活檢（診斷價值更大）應(yīng)力求明確病因，建議常規(guī)檢查 H.pylori（

20、Hp）,中國慢性胃炎共識意見（2012年，上海）中華消化雜志2013 年,病理學(xué) 直觀模擬評分(visual analogue scales)H.pylori 密度 、炎癥、萎縮、腸化程度分級,Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81,治 療,治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜炎性反應(yīng)針對病因，遵循個體化原則有胃黏

21、膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴重程度選用抑酸劑、H２受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）Hp陽性的慢性胃炎有胃黏膜萎縮、糜爛或消化不良癥狀者，推薦根除Hp,中國慢性胃炎共識意見（2012年，上海）中華消化雜志2013 年,治 療-消除或削弱攻擊因子,1. 根除HP:成功根除Hp可使胃黏膜慢性活動性炎癥得到明顯改善，但對改善消化不良癥狀的作用有限 指征： 有明顯異常的慢性胃炎患者 有胃癌家族史者

22、 伴糜爛性十二指腸炎者 消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者 治療方案：常用的有鉍劑或/和質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗菌藥物組成的三聯(lián)或四聯(lián)療法,附：推薦的根除HP治療方案,一、標準三聯(lián)：質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素（根除率不足80%） 1．PPI標準劑量+克拉霉素500mg+阿莫西林1g， BID × 1~2周 2．PPI標準劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， BID × 1~2周

23、二、推薦的四聯(lián)方案：標準劑量PPI+標準劑量鉍劑（均為2次/d，餐前半小時服）+2種抗菌藥物（餐后即服）,注：標準劑量PPI：埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg（Maasticht共識推薦20mg）、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，2次/d；標準劑量鉍劑：枸櫞酸鉍鉀 220mg/次，2次/d,全國幽門螺桿菌處理共識報告，2012,2．抑酸或抗酸治療： 適用于胃黏膜糜爛或以燒心、反酸、上腹饑餓痛等癥狀為主者

24、 可根據(jù)病情或癥狀的嚴重程度，選用抗酸劑、H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑3．針對膽汁反流或服用(NSAID)等情況： 相應(yīng)治療和處理,治療-增強胃黏膜防御能力,適用于胃黏膜糜爛、出血或癥狀明顯者藥物包括兼有殺菌作用的膠體鉍、兼有抗酸和膽鹽吸咐作用的鋁碳酸制劑和具黏膜保護作用的硫糖鋁等,動力促進劑：適用于以上腹飽脹、早飽等癥狀為主者消除致病因子：如戒煙、糾正不良飲食習(xí)慣、停用對胃黏膜有損傷的藥物對癥治療：助消化藥物、解痙、補

25、充VitB、C、E等中藥：辯證施治，可與西藥聯(lián)合應(yīng)用其他：抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜藥，適用于睡眠差、有明顯精神因素者；惡性貧血，注射VitB12；重度不典型增生，預(yù)防性手術(shù)治療，建議內(nèi)鏡下黏膜切除,胃粘膜炎性損害修復(fù)過程,完全修復(fù) 非萎縮性胃炎 糜爛性胃炎 深層損害 周圍腺上皮再生性修復(fù) 萎縮性胃炎

26、 不可逆損害 間變、癌變,慢性胃炎患者的隨訪,目的是提高早期胃癌的診斷率不同程度萎縮性胃炎的隨訪時間隨訪內(nèi)容：內(nèi)鏡及病理檢查,中國慢性胃炎共識意見（2012年，2017年上海）,病例-1,患者，男，45歲，因體檢發(fā)現(xiàn)C14呼氣試驗2340（++++）就診，平時無癥狀，查體（-）問題： C14呼氣試驗結(jié)果2340（++++），比+更嚴重嗎？ 還需要做哪些檢查？ 幽門螺桿菌必須要殺死嗎？

27、,病例-2,患者，女，50歲，因反復(fù)中上腹脹痛伴嗝氣5年，先后多次行胃鏡檢查提示：非萎縮性胃炎，先后口服奧美拉唑、嗎丁啉、加斯清等多種藥物療效不佳。查體（-）問題： 還需要做哪些檢查？ 下一步該如何治療？,病例-1,患者，男，45歲，因體檢發(fā)現(xiàn)C14呼氣試驗2340（++++）就診，平時無癥狀，查體（-）問題： 呼氣試驗結(jié)果2340（++++），比+更嚴重嗎？ 答：結(jié)果數(shù)值高低和病情嚴重度不具有相關(guān)性，僅提示感染 還需要做

28、哪些檢查？ 答：胃鏡檢查及病理活檢 幽門螺桿菌必須要殺死嗎？ 答：根據(jù)胃鏡檢查的結(jié)果來定,病例-2,患者，女，50歲，因反復(fù)中上腹脹痛伴嗝氣5年，先后多次行胃鏡檢查提示：慢性非萎縮性胃炎，先后口服奧美拉唑、嗎丁啉、加斯清等多種藥物療效不佳。查體（-）問題： 還需要做哪些檢查？ 答：檢查幽門螺桿菌 下一步該如何治療？ 答：如果Hp+，則需要抗Hp治療 如Hp-則積極尋找其他病因：藥物、精神,復(fù)習(xí)思考題,1.急、慢

29、性胃炎確診的主要依據(jù)是什么？2.慢性胃炎主要致病因素有哪些？3.慢性萎縮性胃炎是否可以逆轉(zhuǎn)？,參考文獻,內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81 中國慢性胃炎共識意見（2012年，上海）,中華消化雜志2013 年,33(1):5-16中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）,胃腸病學(xué)201