診斷心臟視觸叩診

1、心臟檢查（Cardiac Examination)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院杜來景,心臟物理檢查的基本條件,安靜的環(huán)境適當(dāng)?shù)墓饩€，來自患者的左側(cè)患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè)適宜的聽診器,視診(inspection),心臟的解剖位置:(Cardiac Anatomical Position),心臟位于胸腔中縱隔內(nèi)。2/3位于正中線左側(cè)，1/3位于正中線右側(cè)。,心呈倒置圓錐形，縱軸斜向左前下方。心的外形可歸納為一尖、一底、兩

2、面（胸肋面—前面、膈面—下面）三緣（右、左、下）、三溝（冠狀溝、前、后室間溝）。,心的兩側(cè)與縱隔胸膜、胸膜腔和肺相鄰； 后方鄰近食管、迷走神經(jīng)和胸主動(dòng)脈； 下方貼膈； 上方與出入心的大血管（主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈 和上腔靜脈）相連。,檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容：胸廓畸形心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng),一、胸廓畸形,心前區(qū)隆起胸骨下段與胸骨

3、左緣3、4、5肋間隆起,見于：法洛四聯(lián)癥肺動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性二尖瓣狹窄心包積液胸骨左緣2肋間隆起，見于：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤升主動(dòng)脈擴(kuò)張,2.雞胸、漏斗胸、扁平胸、脊柱畸形 畸形可引起心臟病，或原已存在心臟病,,漏斗胸屬于先天性骨骼發(fā)育畸形，并不是人們常常認(rèn)為缺鈣和營養(yǎng)不良引起的，漏斗胸外無任何佝僂病的表現(xiàn)，補(bǔ)維生素D或鈣劑無效，它的病因目前尚不十分清楚。,,雞胸是嬰幼兒患佝僂病時(shí)，在胸部出現(xiàn)的骨骼畸形，是嬰幼兒時(shí)期常

4、見的一種慢性營養(yǎng)不良性疾病，是由于體內(nèi)維生素D不足引起鈣、磷代謝異常，使體內(nèi)鈣鹽不能正常地沉著在骨骼生長部位，以致骨骼發(fā)生病變而出現(xiàn)畸形。在中度和重度佝僂病患兒中常能見到雞胸。主要由于肋骨與胸骨相連處軟化而內(nèi)陷，常使胸骨柄凸起導(dǎo)致胸腔前后直徑增加，形似雞的胸腔外形，所以稱為雞胸。出生后6個(gè)月可出現(xiàn)，2－3歲多見，輕度雞胸2－3年可自然恢復(fù)，重度恢復(fù)較慢，甚至終生殘留。,正常人胸廓橫徑縱徑比1.5：1，扁平胸比例大于2。,馬凡氏綜合征,馬

5、凡氏綜合征,1986年,身高1米96原美國女排主攻手海曼球場猝死。2001年,31歲，身高2米04四川排球運(yùn)動(dòng)員朱剛猝死。2009年，23歲，身高2米12的沈陽東進(jìn)隊(duì)中鋒武強(qiáng)突發(fā)心臟病去世。2012年，身高2.18米、曾經(jīng)被譽(yù)為“小姚明”的張佳迪去世，年僅24歲。猝死的原因就是“馬凡氏綜合征”的嚴(yán)重并發(fā)癥──胸主動(dòng)脈夾層破裂。,31,30,23,24,二、心尖搏動(dòng)－1,概念： 心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)

6、胸 壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組 織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。2. 正常心尖搏動(dòng):位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動(dòng)范圍為2.0-2.5cm,二、心尖搏動(dòng)－1,概念： 心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū) 胸 壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組 織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。2. 正常心尖搏動(dòng):位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動(dòng)范圍為2.0-2.5cm,心

7、尖搏動(dòng)移位生理因素:體位,體型,年齡,呼吸病理因素:心臟因素與心外因素,心尖搏動(dòng)－2,,,心尖搏動(dòng)-3,心尖搏動(dòng)強(qiáng)度變化（生理、病理） 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)發(fā)熱、貧血、甲亢左室肥大心尖搏動(dòng)減弱擴(kuò)心病、AMI心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸負(fù)性心尖搏動(dòng)粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）,三、心前區(qū)異常搏動(dòng),胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng)右心室肥大劍突下搏動(dòng)右心室肥大收縮期搏動(dòng)腹主動(dòng)脈瘤

8、（鑒別）,心底部搏動(dòng) 胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓 胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張,心前區(qū)異常搏動(dòng),觸診(palpation),觸 診,觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證觸診的手法右手全手掌手掌側(cè)（小魚際）—震顫示指、中指的指腹—心尖搏動(dòng),觸診方法： 全手掌，手掌尺側(cè)，示指、中指、環(huán)指指腹并攏，單指指腹,心臟觸診,觸診內(nèi)容,心尖與心前區(qū)搏動(dòng)心尖部抬舉性搏動(dòng)：左心室肥厚特征性體征

9、震蕩（shock）：一種短促的拍擊感心音亢進(jìn)或奔馬律、開瓣音等震顫（thrill）心包摩擦感,(一)心尖搏動(dòng)(apical impulse)及心前區(qū)搏動(dòng) 心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)：左室肥厚 胸骨左下緣搏動(dòng)：右室肥厚 心尖搏動(dòng)突起--心室收縮開始，S1,(二)震顫（thrill)(貓喘) 概念：手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感 產(chǎn)生機(jī)理: 血液經(jīng)狹窄口徑或沿異常方向流動(dòng) 形成渦流，

10、使瓣膜、血管壁或室壁振 動(dòng)傳至胸壁所致.,震 顫,是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一確定部位、來源、時(shí)相；分析意義。一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比,心前區(qū)震顫的部位及臨床意義部位 時(shí)期 疾病胸骨右緣第2肋間 收縮期 主A瓣狹窄胸骨左緣第2肋間 收縮期 肺A瓣狹窄胸骨左緣3、4肋間

11、 收縮期 室間隔缺損 舒張期 主A瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第2肋間 連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心尖部 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全 舒張期 二尖瓣狹窄,震顫多見于先天心和狹窄性瓣膜病變，關(guān)閉不全少見；深呼氣后較易觸及（右心除外）；心前區(qū)震顫均可認(rèn)為心臟器質(zhì)性病變，

12、多伴響亮雜音。,(三)心包摩擦感,部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為著時(shí)相：收縮期、舒張期—雙相觸診：粗糙磨擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚由心包炎引起纖維蛋白滲出,收縮時(shí)心包臟層與壁層磨擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致,心包摩擦感（sense of pericardium friction),叩診(percussion),叩診目的：確定心界的大小及形狀 叩診結(jié)果：絕對(duì)濁音區(qū)與相對(duì)濁音區(qū) 相對(duì)濁音區(qū)反映了心臟的實(shí)際大小,相對(duì)濁

13、音界,心臟左右緣被肺遮蓋的部分相對(duì)濁音，不被肺遮蓋的部分絕對(duì)濁音； 早期右心室肥大時(shí)，相對(duì)濁音界改變不多，絕對(duì)濁音界增大； 心包積液量較多時(shí)，絕對(duì)與相對(duì)濁音界較為接近。,（一）方法,叩診方法（間接叩診法）患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行,(二）順序: 先左后右,由外向內(nèi),自下而上,心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖,叩診,叩診,心臟各部在胸壁的投影,叩診順序由左而右、由下而上、

14、由外而內(nèi)左側(cè)： 由心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始 逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間右側(cè)： 先叩出肝上界， 在其上一肋間逐個(gè)肋間向上，直至第2 肋間,心濁音界正常心濁音界心濁音界各部的組成,(三）正常心濁音界 正常成人心臟相對(duì)濁音界(三線法） ━━━━━━━━━━━━━━━ 右(cm) 肋間

15、 左(cm) ━━━━━━━━━━━━━━━ 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 ━━━━━━━━━━━━━━━ 左鎖骨中線至胸骨中線距離8-10cm,(四)心濁音界的各部

16、組成,1． 心臟因素 (1)  左心室增大： 呈靴形,又稱主動(dòng)脈型心。 見于 AI、高心病。,,心界改變及其意義,(2) 左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大： 呈梨形,又稱二尖瓣型心。 常見于二尖瓣狹窄。,,心界改變及其意義,右心室增大： 輕度--絕對(duì)濁音界增大 重度--相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大 常見于肺心病、單純二尖瓣狹

17、窄等,,,心界改變及其意義,雙心室增大：呈球形，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。 常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。,,心界改變及其意義,(4) 心包積液： 呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化。,,心界改變及其意義,主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤： 第l、2肋間濁音區(qū)增寬。,心界改變及其意義,1） 胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界 健側(cè)心界向外移

18、 2）肺部實(shí)質(zhì)性病變：如與心濁音界重 疊，心界叩不出 3）肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩 不出 4）腹腔占位性病變：使膈升高，叩診 時(shí)心界擴(kuò)大,檢 查 程 序 總 結(jié),檢查前準(zhǔn)備 視診 1．觀察心前區(qū) 2．取切線方向觀察 觸診 3．用二步法(手掌、

19、手指)觸診心尖搏動(dòng)。,總 結(jié),4．觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間) 檢查有無搏動(dòng)、震顫 5．觸診主動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨右緣第2肋間) 檢查有無搏動(dòng)、震顫 6．觸診胸骨左緣3、4、5肋間，胸骨 體下緣左、右兩旁，如疑有心包摩 擦感，請(qǐng)受檢者取坐位再觸診 7. 觸診劍突下，注意有無搏動(dòng) 叩診8．叩診心臟相對(duì)濁音界并記錄,重點(diǎn)內(nèi)容,心尖搏動(dòng)