心臟檢體診斷

1、心 臟 檢 查,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科 2004,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院心內(nèi)科,,,,,,,視 診,視 診,心前區(qū)隆起與凹陷 心前區(qū)隆起 先天或后天原因?qū)е滦呐K增大，常見(jiàn)原因?yàn)榉逅穆?lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、急性心包炎大量心包積液。胸骨右緣第二肋間局部隆起，多為主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張。心前區(qū)扁平雞胸、漏斗胸,,,,視 診,心尖搏動(dòng)(apical impulse) 正常心

2、尖搏動(dòng) (apical impulse) 第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm,,,視 診,心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)移位： 橫膈位置的影響 縱隔位置的影響,視 診,心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)移位：,體位改變的影響,視 診,心尖搏動(dòng),左下—左心室增大,左上—右心室增大,心尖搏動(dòng)移位： 心臟增大的結(jié)果,視 診,心尖搏動(dòng) 右位心,視 診,心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變：

3、 生理情況下： 胸壁增厚、肋間隙窄—弱、范圍小 胸壁薄、肋間隙寬—強(qiáng)、范圍大 劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)—增強(qiáng) 病理情況下： 高燒、嚴(yán)重貧血、甲亢、左室肥大—心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 擴(kuò)張型心肌病、急性心肌梗塞、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、左側(cè)大量胸水、氣胸—心尖搏動(dòng)減弱,視 診,心尖搏動(dòng)負(fù)性心尖搏動(dòng)（inward impulse) 粘連性心包炎 心包與周圍組織廣泛粘

4、連 重度右心室肥大,視 診,心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng) 上述部位出現(xiàn)強(qiáng)有力較持久的搏動(dòng)為右心室肥大象征。,視 診,心前區(qū)異常搏動(dòng)劍突下搏動(dòng) 右心室收縮期搏動(dòng)或腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 鑒別方法： 深吸氣后搏動(dòng)增強(qiáng)為右心室搏動(dòng)，減弱為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)； 手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動(dòng)沖擊手指末端而腹主動(dòng)脈波動(dòng)沖擊手指掌面。,,,,,視 診,心前區(qū)異常搏動(dòng)心底部異常

5、搏動(dòng) 胸骨左緣第2肋間： 肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓 少數(shù)正常青年人體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí),,,視 診,心前區(qū)異常搏動(dòng)心底部異常搏動(dòng)胸骨右緣第2肋間： 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張,觸 診,內(nèi)容： 心尖搏動(dòng) 心前區(qū)異常搏動(dòng) 震顫 方法： 手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診,,,,,觸 診,心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)確定心尖搏動(dòng)的

6、位置更為準(zhǔn)確心室收縮的開(kāi)始，有助于確定第一心音心尖或心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)的確定為左室肥厚的體征,,心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng),抬舉樣心尖搏動(dòng),觸 診,震 顫為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘，為心血管器質(zhì)性病變的體征,觸 診,震 顫?rùn)C(jī)制：血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動(dòng)形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致。,,,觸 診,心前區(qū)震顫的臨床意義 部位

7、 時(shí)相 常見(jiàn)病變 胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣3-4肋間 收縮期 室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）,,,,叩 診,叩 診

8、 方 法,,叩 診,叩診順序 先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。,叩 診,正常心濁音界 正常成人心相對(duì)濁音界 右界(cm) 肋間 左界(cm) 2-3 Ⅰ 2-3 2-3 Ⅱ 3.5-4.5 3

9、-4 Ⅲ 5-6 Ⅳ 7-9 (左鎖中線距胸骨中線為8-10cm),,,,叩 診,心濁音界各部的組成,叩 診,心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變：房室增大與心包積液等 左心室增大：心濁音界向左下增大—靴形心 主動(dòng)脈瓣病變或高血壓性心臟病 右心室增大：心濁音界向左卻不向下增大， 常見(jiàn)于肺心病或單純二尖瓣狹窄

10、,叩 診,心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變：房室增大與心包積液等 左、右心室增大：普大型。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心 肌病、克山病。 左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大： 左房與肺動(dòng)脈段增大時(shí)，胸骨左緣第2、 3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出 —梨形心。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。,,,靴型心,梨型心,叩 診,心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變：房室增大

11、與心包積液等 心包積液：三角形燒瓶樣，臥位時(shí)心底部濁 音界增寬 升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張：胸骨右緣第1、2 肋間濁音界增寬,,,,叩 診,心濁音界改變及其臨床意義心臟移位大量胸水或氣胸，肺不張大量腹水，腹腔巨大腫瘤,聽(tīng) 診,心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) 心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位稱心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)。 二尖瓣區(qū)

12、 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū),,聽(tīng) 診,聽(tīng)診順序心尖區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū),,,,,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心率、心律、心音和額外心音、雜音以及心包摩擦音,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心率(heart rate): 正常人：60-100次/分,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心律(cardiac rhythm

13、) 最常見(jiàn)的心律失常為 期前收縮(premature beat) 心房顫動(dòng)(atrial fibrillation),聽(tīng) 診,心房顫動(dòng)(atrial fibrillation) 心律絕對(duì)不規(guī)則 第一心音強(qiáng)弱不等 心率快于脈率， 稱為脈搏短絀 (pulse deficit),聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心音(cardiac sound)第一心音：第二心音：,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心

14、音(cardiac sound)第一心音：心室收縮的開(kāi)始。 產(chǎn)生機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說(shuō)。心室開(kāi)始收縮時(shí)，二尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生S1的第二成分而三尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生S1的第三成分。瓣膜突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音。 聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(zhǎng)（持續(xù)約 0.1s），與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。,,,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心音(cardiac sound) 第二心音：心室舒張的開(kāi)始。 產(chǎn)生機(jī)制：血流在主

15、動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致。 聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱（約0.08s），在心底部最響。,,,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心音(cardiac sound) 第三心音：距第二心音后約0.12-0.18s。 產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。 聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時(shí)間短（約0.04s)而強(qiáng)度弱，在心尖部及其上方于仰臥

16、位較清楚。,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心音(cardiac sound) 第四心音：約在第一心音前0.1s（收縮前期） 產(chǎn)生機(jī)制：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置、包括瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌）突然緊張振動(dòng)有關(guān)。 聽(tīng)診特點(diǎn)：在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱。,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心音(cardiac sound) 第一心音和第二心音的判定： S1音調(diào)較低，時(shí)限較長(zhǎng)，在心尖區(qū)最響 S2音調(diào)較高，時(shí)限較短，在心底

17、部較響； S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短； 心尖和頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)與S1同步； 當(dāng)心尖部聽(tīng)診難以區(qū)分S1和S2時(shí)，可先聽(tīng)心底部即肺動(dòng)脈瓣區(qū)和主動(dòng)脈瓣區(qū)，心底部的S1與S2易于區(qū)分，再將聽(tīng)診器胸件移向心尖，邊移邊默誦心音節(jié)律，即可確定。,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義 心音強(qiáng)度改變： 第一心音強(qiáng)度的改變： S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄、心動(dòng)過(guò)速、心肌收縮力增強(qiáng) 完全

18、性房室傳導(dǎo)阻滯—“大炮音” S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣 關(guān)閉不全，二尖瓣位置高、心肌炎、心肌 病、心肌梗塞、心力衰竭 S1強(qiáng)弱不等：心房顫動(dòng)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯,,,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義 心音強(qiáng)度改變 第二心音強(qiáng)度的改變： S2增強(qiáng)：S2的A2成分增強(qiáng)—高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化

19、 S2的P2成分增強(qiáng)—肺心病、左向右分流的 先心病、左心衰竭 S2減弱：低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉 不全,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義 心音性質(zhì)改變 心肌嚴(yán)重病變時(shí) “單音律” “鐘擺率”或“胎心律”—大面積急性心肌 梗塞和重癥心肌炎等,聽(tīng)

20、 診,聽(tīng)診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義 心音分裂(splitting of heart sounds) S1或S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長(zhǎng)，導(dǎo)致聽(tīng)診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音即稱心音分裂,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義 心音分裂(splitting of heart sounds) S1分裂：心室電或機(jī)械活動(dòng)延遲。電活動(dòng)延遲見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。機(jī)械活動(dòng)延遲見(jiàn)于右心衰竭、先天性三尖瓣下

21、移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤。,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義 心音分裂(splitting of heart sounds) S2分裂：生理分裂(physiologic splitting) 通常分裂(general splitting) 固定分裂(fixed splitting) 反常分裂(paradoxical splitting)

22、或逆分裂 (reversed splitting),聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義 心音分裂(splitting of heart sounds) S2分裂：生理分裂(physiologic splitting) 深吸氣末右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲。,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義 心音分裂(splitting

23、 of heart sounds) S2分裂：通常分裂(general splitting) 右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等）或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義 心音分裂(splitting of heart sounds) S2分裂：固定分裂(fixed s

24、plitting) S2分裂不受吸氣、呼氣的影響，S2分裂的兩個(gè)成分時(shí)距較固定。,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義 心音分裂(splitting of heart sounds) S2分裂：反常分裂(paradoxical splitting)或 逆分裂(reversed splitting) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬，見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄或

25、嚴(yán)重高血壓,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 額外心音(extra cardiac sound) 正常心音之外聽(tīng)到的附加心音，與心臟雜音不同 舒張期額外心音 收縮期額外心音,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 額外心音 舒張期額外心音 奔馬律(gallop rhythm): S2之后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時(shí)與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 額外心音 舒張期額外心音

26、 奔馬律(gallop rhythm):舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolic gallop) 是病理性的S3，又稱第三心音奔馬律。是由于心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起室壁振動(dòng)。按部位可分為左室奔馬律和右室奔馬律。聽(tīng)診部位分別在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)和劍突下或胸骨右緣第5肋間。 聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低、強(qiáng)度弱、在S2之后，與S1和S2的間距相仿,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 額外心音

27、 舒張期額外心音 奔馬律(gallop rhythm):舒張晚期奔馬律(late diastolic gallop) 又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律。與心房收縮有關(guān)，多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。多見(jiàn)于阻力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄和冠心病等。 聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距S2較遠(yuǎn)，較接近S1（在S1

28、前約0.1s）,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 額外心音 舒張期額外心音 奔馬律(gallop rhythm):重疊型奔馬律(summation gallop) 舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律重疊出現(xiàn)引起。 原因：P-R間期延長(zhǎng) 明顯心動(dòng)過(guò)速,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 額外心音 舒張期額外心音 開(kāi)瓣音(opening snap) 出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.07s。見(jiàn)于二尖瓣狹窄時(shí)，

29、舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓垦杆倭魅胱笫視r(shí)，彈性尚好的瓣葉迅速開(kāi)放后又突然停止，引起瓣葉振動(dòng)。可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動(dòng)尚好的間接指標(biāo)，還可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件。 聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈排擊樣,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 額外心音 舒張期額外心音 心包扣擊音(pericardial knock) 見(jiàn)于縮窄性心包炎 聽(tīng)診要點(diǎn)：在S2后約0.1s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心

30、音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及,,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容額外心音舒張期額外心音腫瘤撲落音(tumor plop) 心房粘液瘤,,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 額外心音 收縮期額外心音 收縮早期噴射音(early systolic ejection sound) 又稱收縮早期喀喇音(click)，高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S1之后約0.05-0.07s，在心底部聽(tīng)診最清楚。,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容

31、 額外心音 收縮期額外心音 收縮早期噴射音(early systolic ejection sound) 產(chǎn)生機(jī)制：擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)以及在主、肺動(dòng)脈阻力增高的情況下，半月瓣瓣葉在開(kāi)啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 額外心音 收縮期額外心音 收縮早期噴射音(early systolic ejection sound)肺動(dòng)脈收縮期噴射音：在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，吸氣

32、時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)。見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄、房間隔缺損、室間隔缺損主動(dòng)脈收縮期噴射音：在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄等,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 額外心音 收縮期額外心音 收縮中晚期喀喇音(mid and late systolic click) 高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門(mén)落鎖的Ka-Ta樣聲音。出現(xiàn)在S1后0.08s者稱

33、收縮中晚期喀喇音， 0.08s以上者為收縮晚期喀喇音。在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，隨體位改變而變化。收縮中晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征。,,,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 額外心音 收縮期額外心音 醫(yī)源性額外音人工瓣膜替換術(shù)后額外心音安置人工起搏器后額外音 起搏音：S1前約0.08-0.12s，高頻、短促、帶喀喇音性質(zhì)。在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚，為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神

34、經(jīng)組織，引起局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動(dòng)引起的振動(dòng)所致。,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 產(chǎn)生機(jī)制：血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重貧血、高燒、甲狀腺功能亢進(jìn)瓣膜開(kāi)放口徑或大血管通道狹窄：

35、如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 產(chǎn)生機(jī)制：血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重貧血、高燒、 甲狀腺功能亢進(jìn)瓣膜開(kāi)放口徑或大血管通道狹窄：如二尖瓣狹窄、 主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄 瓣膜關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全異常血流通道：室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或動(dòng)、靜脈瘺心腔異物或異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)假腱索或乳頭肌

36、、腱索斷裂 殘端漂浮大血管瘤樣擴(kuò)張,,,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)最響部位和傳導(dǎo)方向 雜音在某瓣膜區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。 二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)，二尖瓣狹窄的心尖區(qū)隆隆樣雜音較局限。,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs)

37、雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)心動(dòng)周期中的時(shí)期 不同時(shí)期的雜音反映不同的病變?？煞譃槭湛s期雜音(systolic murmur)、舒張期雜音(diastolic murmur)、連續(xù)性雜音(continuous murmur)、收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音。還可根據(jù)出現(xiàn)的早、晚而進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)性質(zhì)

38、 由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同。音調(diào)：柔和、粗糙；音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)音樣和鳥(niǎo)鳴樣。 心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音常提示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音；主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,,,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)強(qiáng)度與形

39、態(tài) 強(qiáng)度一般采用Levine6級(jí)分級(jí)法。 雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別 響度 聽(tīng)診特點(diǎn) 震顫 1 最輕 很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽(tīng)診才能聽(tīng)到易被忽略 無(wú) 2 輕度 較易聽(tīng)到，不太響亮 無(wú)

40、3 中度 明顯的雜音，較響亮 無(wú)或可能有 4 響亮 雜音響亮 有 5 很響 雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁即聽(tīng)不到 明顯 6 最響 雜音震耳，即使聽(tīng)診器離胸壁一定距離也能聽(tīng)到 強(qiáng)烈

41、,,,,,,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)強(qiáng)度與形態(tài) 雜音形態(tài)分為5種： 遞增型(crescendo)雜音：如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音 遞減型(decrescendo)雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的舒張期嘆氣樣雜音 遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音:又稱為菱形雜音：主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音

42、 連續(xù)型(continuous)雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音 一貫型雜音：二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 體位改變： 左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；前傾坐位時(shí)，易于聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音；仰臥位則二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。從臥位或下蹲

43、位迅速站立，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及肺動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜音均減輕，肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強(qiáng)。,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 呼吸影響：深吸氣時(shí)與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)：使心率增快，心搏增強(qiáng)，雜音增強(qiáng),聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的臨床意

44、義 器質(zhì)性雜音功能性雜音：無(wú)害性雜音、生理性雜音、有臨床意義的相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義 收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn) 生理性 器質(zhì)性 年齡 兒童、青少年多見(jiàn) 不定 部位 肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū)

45、 不定 性質(zhì) 柔和、吹風(fēng)樣 粗糙、吹風(fēng)樣，常呈高調(diào) 持續(xù)時(shí)間 短促 較長(zhǎng)，常為全收縮期 強(qiáng)度 一般為3/6級(jí)以下 常在3/6級(jí)以上 震顫 無(wú) 3/6級(jí)以上常伴有 傳導(dǎo) 局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn) 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣,,

46、,,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義收縮期雜音 二尖瓣區(qū)：功能性 相對(duì)性 器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、 二尖瓣脫垂綜合征,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murm

47、urs) 雜音的臨床意義收縮期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄 相對(duì)性：升主動(dòng)脈擴(kuò)張,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義收縮期雜音 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：生理性 相對(duì)性：二尖瓣狹窄、 先心病房間膈缺損 器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄 三

48、尖瓣區(qū)：相對(duì)性：右心室擴(kuò)大 器質(zhì)性：少見(jiàn),聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義舒張期雜音 二尖瓣區(qū)：器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。 特點(diǎn)：心尖S2亢進(jìn)，局限于 心尖的舒張中、晚期低調(diào)、 隆隆樣、遞增型雜音，常伴

49、 震顫。 相對(duì)性：較重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全， 稱Austin Flint雜音,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義舒張期雜音 二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音的鑒別 器質(zhì)性

50、 相對(duì)性雜音特點(diǎn) 粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫 柔和，遞減型，為舒張?jiān)缙陔s音，無(wú)震顫排擊樣S1 常有 無(wú)開(kāi)瓣音 可有

51、 無(wú)心房顫動(dòng) 常有 無(wú)X線心影 呈二尖瓣型，右室、左房增大 呈主動(dòng)脈型，左室增大,,,,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(c

52、ardiac murmurs) 雜音的臨床意義舒張期雜音 主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。舒張?jiān)缙陂_(kāi)始的遞減型柔和嘆氣樣，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，前傾坐位、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)最清楚。,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義舒張期雜音 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性少見(jiàn)，多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全。呈遞減型、吹風(fēng)樣、柔和，常合并P2亢進(jìn)，稱Graham Steell

53、雜音。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓。 三尖瓣區(qū)：極為少見(jiàn)。,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義連續(xù)性雜音 先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，持續(xù)于整個(gè)收縮與舒張期，其間不中斷。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)，常伴有震顫,,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心臟雜音(cardiac murmurs) 雜音的臨床意義無(wú)害性雜音(innocent

54、murmur) 在頸根部近鎖骨處甚至在鎖骨下（尤其是右側(cè)）可出現(xiàn)連續(xù)性柔和雜音，又稱頸靜脈營(yíng)營(yíng)聲。,聽(tīng) 診,聽(tīng)診內(nèi)容 心包摩擦音(pericardial friction sound) 音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。發(fā)生在收縮期，常呈來(lái)回性，與呼吸無(wú)關(guān)。見(jiàn)于各種感染性心包炎風(fēng)濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院心內(nèi)科,血 管 檢 查中國(guó)醫(yī)科大

55、學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科 2002.3.20,脈 搏,脈 率 脈 律 緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài) 強(qiáng) 弱 波 形,脈 搏,脈 率 心房顫動(dòng)或頻發(fā)期前收縮時(shí)，由于部分心縮的搏出量低，不足以引起周圍動(dòng)脈搏動(dòng)，故脈率可少于心率，稱為脈搏短絀。,脈 搏,脈 律 房顫—— 脈搏短絀； 期前收縮——二聯(lián)脈、三聯(lián)脈； 二度AVB——脫落脈(dropped pulse),脈 搏,緊張度與動(dòng)脈壁

56、狀態(tài) 動(dòng)脈的緊張度與血壓（主要為收縮壓）高低有關(guān)?？膳袛鄤?dòng)脈壁狀態(tài)。,脈 搏,強(qiáng) 弱 脈搏增強(qiáng)且振幅大，稱洪脈，見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。脈搏減弱而振幅低，稱細(xì)脈，見(jiàn)于心力衰竭、主動(dòng)脈瓣狹窄與休克等。,脈 搏,脈 波 正常脈波 由升支（叩擊波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分構(gòu)成。,,,脈 搏,脈 波 水沖脈(water hammer pul

57、se) 脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血。,脈 搏,脈 波 遲脈(pulse tardus) 脈波升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。,脈 搏,脈 波 交替脈(pulsus alternans) 左室收縮力強(qiáng)弱交替，為左室衰竭的重要體征之一。見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌

58、梗塞和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。,脈 搏,脈 波 奇脈(oparadoxical pulse) 心臟壓塞或心包縮窄時(shí)，吸氣時(shí)由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血也減少，形成脈搏減弱，甚至不能捫及，故又稱“吸停脈”。,脈 搏,脈 波 無(wú)脈(pulseless) 見(jiàn)于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎。,血 壓,測(cè)量方法 直接測(cè)壓法

59、 間接測(cè)壓法,血 壓,血壓標(biāo)準(zhǔn) 血壓水平的定義和分類（18歲以上成人） 類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 ?120 ?80正常血壓 ?130 ?85正常高值 130-139 85-89

60、1級(jí)高血壓（“輕度”） 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-942級(jí)高血壓（“中度”） 160-179 100-1093級(jí)高血壓（“重度”） ≥ 180 ≥110單純收縮期高血壓 ?140 ?90 亞組：臨界收縮期高血壓 140-149

61、 ?90,,,,血 壓,血壓變動(dòng)的臨床意義 高血壓：至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過(guò)140/90mmHg。 低血壓：血壓低于90/60-50mmHg。 雙側(cè)上肢血壓差別顯著：差別達(dá)10mmHg 上下肢血壓差異異常：正常下肢血壓高于上肢血壓20-40mmHg。 脈壓改變：脈壓?40mmHg，為脈壓增大； 脈壓?30mmHg，為脈壓減小。,血管雜音及周圍血管

62、征,靜脈雜音 頸靜脈營(yíng)營(yíng)聲：頸靜脈血液快速流入上腔靜脈所致，屬無(wú)害性雜音。,血管雜音及周圍血管征,動(dòng)脈雜音 甲狀腺功能亢進(jìn)癥在甲狀腺側(cè)葉的連續(xù)雜音；腎動(dòng)脈狹窄上腹部或腰背部聞及收縮期雜音。,周圍血管征 槍擊音(pistol shot sound):于股動(dòng)脈輕放聽(tīng)診器鼓型胸件時(shí)可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。 Duroziez雙重雜音：聽(tīng)診器鼓型胸件稍加壓力于股動(dòng)脈可

63、聞及收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即Durozies雜音。 毛細(xì)血管搏動(dòng)(capillary pulsation),血管雜音及周圍血管征,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院心內(nèi)科,循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病 的主要癥狀和體征中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科2002.3.25,二尖瓣狹窄,二尖瓣狹窄(mitral stenosis)主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性，極少數(shù)為先天性。好發(fā)于女性。 二尖瓣狹窄 左室充盈減少 左房壓力增高、左房增

64、大 肺靜脈回流障礙 肺淤血 為肺動(dòng)脈高壓和右心室增大 右心衰竭,,,,,,,二尖瓣狹窄,癥 狀 勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至肺水腫,二尖瓣狹窄,體 征 視診：二尖瓣面容；右心室增大—心尖搏動(dòng)左移 觸診：心尖可觸及舒張期震顫 叩診：左房、肺動(dòng)脈及右心室增大與增寬，心濁音界可呈梨形,二尖瓣狹窄,體 征 聽(tīng)診：心尖區(qū)S1亢進(jìn)，有局限性舒張中、晚期隆隆樣

65、雜音，于舒張晚期遞增，左側(cè)臥位更為清晰。心尖內(nèi)側(cè)可聞開(kāi)瓣音，提示為單純二尖瓣狹窄或二尖瓣狹窄為主，瓣葉彈性及活動(dòng)尚好。肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂，可有相對(duì)性收縮期吹風(fēng)樣雜音；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，稱Graham Steell雜音。晚期病人可出現(xiàn)心房顫動(dòng)，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，有脈搏短絀。,二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全(mitral insufficiency)可由多種病因引起，包括風(fēng)濕性和非風(fēng)濕性。二

66、尖瓣的正常關(guān)閉依賴于二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭?。┙Y(jié)構(gòu)與功能的完整性，其中任一部分發(fā)生異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣關(guān)閉不全 左房、左室容量負(fù)荷過(guò)重 收縮期血流返流入左房 左心室排血量降低 左心衰竭,,,,,,,二尖瓣關(guān)閉不全,癥 狀 慢性二尖瓣關(guān)閉不全者，可經(jīng)歷多年無(wú)癥狀期，隨后由于左心容量負(fù)荷過(guò)重而出現(xiàn)心悸及勞力性呼吸困難，由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出現(xiàn)乏力，晚期表現(xiàn)為明顯左心

67、衰竭。,二尖瓣關(guān)閉不全,體 征 視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)強(qiáng)，發(fā)生心力衰竭后減弱。 觸診：心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉樣，在重度關(guān)閉不全患者可捫及收縮期震顫。 叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大。 聽(tīng)診：?jiǎn)渭兌獍觋P(guān)閉不全者心尖第一心音減弱，可聞及響亮3/6級(jí)以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，性質(zhì)粗糙，傳導(dǎo)廣泛，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。,,主動(dòng)脈瓣狹窄,主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis)主要病因有風(fēng)濕性、先天性

68、及老年退行性主動(dòng)脈瓣鈣化。主動(dòng)脈瓣狹窄 左室射血負(fù)荷增加 前向性排血阻力增高 冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少 左心室向心性肥厚 左心衰竭及心臟性猝死,,,,,,主動(dòng)脈瓣狹窄,癥 狀 由于腦缺血及心肌供血不足常出現(xiàn)頭暈、暈厥反復(fù)發(fā)作或心悸、心絞痛發(fā)作以及由于左心功能減退而發(fā)生勞力性呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困難。,主動(dòng)脈瓣狹窄,體 征 視診：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置可稍移向左下。 觸診