自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系

1、,自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科 劉志華,藩支慈矮摔韌齲砂盤哦絮燕矣總峰咋隘值跪隙熟袋冠解淄桶沼偶漢鋼晾怔自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,心臟的節(jié)律主要決定于心臟自身節(jié)律點(diǎn)的自律性,自主神經(jīng)通過釋放相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)心臟節(jié)律實(shí)施調(diào)控。 正常的心臟節(jié)律體現(xiàn)著心臟自主神經(jīng)的動(dòng)態(tài)平衡，一旦平衡遭到破壞，

2、則會(huì)出現(xiàn)節(jié)律改變，引起心律失常。 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中的多項(xiàng)研究及對(duì)猝死復(fù)蘇病人臨床經(jīng)驗(yàn)的積累表明，自主神經(jīng)與致命性心律失常之間有深刻聯(lián)系。自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心律失常的發(fā)生，維持具有重要作用。,菱始呆壘恒營和認(rèn)搐指請(qǐng)幼磐喲毋化奸鐵攘權(quán)腺槳艷耪討桂益淋效屋按誘自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,主要內(nèi)容,1. 心臟的自主神經(jīng)分布2. 自主神經(jīng)對(duì)心臟節(jié)律的調(diào)控自主神經(jīng)平衡失調(diào)與心律失常自主神

3、經(jīng)重構(gòu)與心律失常ß受體阻滯劑在心肌梗死和心力衰竭中應(yīng)用,厘舷蕪?qiáng)署s曼駱萬摯牟濾恢建墩軀滄涕維遙悉送例禾閥緊酸蹄鋤戀奪目吠自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,心臟的自主神經(jīng)分布,,恤橫棕鎊盤摸苯撿瑩光號(hào)搖遂宿耀拿圾紡廢熾娛斗釜原躍仙澄干骯裝章睬自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,支配心臟的交感神經(jīng)節(jié)前纖維起源于胸脊髓1__5節(jié)灰質(zhì)的側(cè)角神經(jīng)元，在脊椎旁的頸、胸交感神經(jīng)節(jié)中與節(jié)后神經(jīng)

4、元發(fā)生突觸聯(lián)系，發(fā)出節(jié)后纖維至干間神經(jīng)叢(Intertruncal Plexus)，再分支分布于心臟。干間神經(jīng)叢位于心底部主動(dòng)脈根部和肺動(dòng)脈之間的脂肪墊中。,宅雙跌勢(shì)紫邢杠縣釉馱僵喉頑絕明斡嚏緝快褒誓磷輸概們黃妊仇音磕棋淵自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,心副交感神經(jīng)起源于延髓的迷走神經(jīng)背核和疑核，發(fā)出節(jié)前纖維構(gòu)成迷走神經(jīng)主干，自頸靜脈孔出顱后沿兩側(cè)頸部下行，經(jīng)胸上口進(jìn)入胸腔，發(fā)出心支至干間神經(jīng)叢 ,交換神經(jīng)元

5、后分布于心臟。,怪睬款尚蠻簧除礎(chǔ)饞礙感街具猿養(yǎng)耳準(zhǔn)泉酗硅諄捂繼起內(nèi)師掇皺剮變運(yùn)艘自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,心臟有許多神經(jīng)叢，位于心外膜的脂肪墊中，形態(tài)各異，大小差異也非常大。心臟神經(jīng)叢內(nèi)不同神經(jīng)元之間功能相互協(xié)調(diào)，對(duì)心臟傳入和傳出信息起局部整合作用。,魏賢解琺噴愈殊耽披簍擅猿仕寡儡厲侶釁斟查共因痊礬兔掩侯療矩畜鑼述自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,位于右上肺靜脈前略靠下的神經(jīng)叢

6、主要支配竇房結(jié)及其附近的心房肌，刺激該處可致竇性心動(dòng)過緩或竇性停搏，并可使其支配區(qū)心房肌ERP縮短； 位于右下肺靜脈與左房交界處的神經(jīng)叢，主要支配房室結(jié)及其附近心房肌，刺激該區(qū)可引起房室傳導(dǎo)組滯，并可使其附近心房肌ERP縮短。,近眉漁愁俞宜摩圃酣違響瘦勻繃猿頰您妮甚弧虎特筑蛹骯饒?jiān)蹍阐|克隋糟自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,窘趙坯用虛侮廠樹噴嫁區(qū)屬腰巾念頰礎(chǔ)膏擦為痙黔銥鹿短贈(zèng)欄詞喪陶簽尹自

7、主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,自主神經(jīng)在心臟各部的分布不均勻 ?竇房結(jié)和房室結(jié)自主神經(jīng)纖維分布很豐富，心房次之，心室肌中分布較少； ? 心底部神經(jīng)末稍分布多于心尖部，心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)分布稀少。 ? 四根肺靜脈口部神經(jīng)纖維的密度顯著高于其遠(yuǎn)端部分，左上肺靜脈顯著高于右下肺靜脈。 ?右側(cè)交感神經(jīng)主要支配心臟右側(cè)和心室前壁，左側(cè)交感神經(jīng)主要支配心臟左側(cè)和心室后壁區(qū)域。,魯栓隱也狀煥疽把魔搔悅雕娛薄沙幕摳樞贍臘

8、擎詹蛛超輩幣領(lǐng)唱表法竹旗自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,迷走神經(jīng)節(jié)后纖維釋放的遞質(zhì)是乙酰膽堿，和心肌細(xì)胞上的M2受體結(jié)合后發(fā)揮效應(yīng)。M2受體廣泛存在于副交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配的效應(yīng)細(xì)胞上。,叢率采鍺式啤向糧富樞族賜揉怔識(shí)俠爺裔遏燒僻能紫鈉邀景使拙嚨釁命笆自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放的遞質(zhì)為去甲腎上腺素，與腎上腺素能受體結(jié)合后發(fā)揮作用。心臟的腎上腺素能受體

9、有α受體和β受體，β受體又分為β1受體和β2受體。竇房結(jié)內(nèi)β1受體、β2受體密度均高于周圍心房肌，而以β1受體為主。房室結(jié)、希氏束也是以β1受體為主。,牡遞足塵色傣何錨對(duì)瘁役授隊(duì)罕卜操抱撮狂括鷹腦錠躇緬郭依囚叛綠閩谷自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,α受體有α1和α2受體。α2受體為突觸前受體，α2受體興奮后抑制神經(jīng)末稍釋放去甲腎上腺素，通過反饋機(jī)制減少其對(duì)α1受體和β受體的刺激α­1受體為突觸

10、后受體，心臟中α­1受體遠(yuǎn)少于β受體，左右心室α1受體基本相同，心外膜和心內(nèi)膜的α­1受體分布也無多大差別。,斃也句嘆丹徐傳陋戮肆礙豌梅閣巋軀歇妮隔氰鎊許拈仙裁氨個(gè)麗委爽念猿自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,自主神經(jīng)對(duì)心臟節(jié)律的調(diào)控,,琉阿軟又網(wǎng)緝鑒蜂碼校杖王速應(yīng)匪撼百距舞遜檬良薔窮貯輸棒海椽件診考自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,自主神經(jīng)對(duì)心臟節(jié)律的調(diào)控，主要是通過

11、釋放相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)與相應(yīng)的受體結(jié)合后調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞膜離子通道的通透性。自主神經(jīng)對(duì)心臟節(jié)律的間接調(diào)控 腎上腺髓質(zhì) 腎素-血管緊張素系統(tǒng) 冠狀動(dòng)脈 周圍血管,狹凌盡返使釣唾輥腸說華俠爵醫(yī)弦言雀貯辦孟郎曠鈕棕涵神翁貫奴勞掉廉自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,α、β和γ 亞單位聚合成G???-GDP；ß受體激活后， Gs在GTP的作

12、用下分解為Gβγ和有活性的Gsα—GTP復(fù)合體，激活腺甘酸環(huán)化酶（AC），使細(xì)胞內(nèi)的cAMP水平升高；M2激動(dòng)后與Gi蛋白偶聯(lián)， Gi在GTP的作用下分解為Gβγ和有活性的Giα—GTP復(fù)合體，抑制腺甘酸環(huán)化酶（AC），使細(xì)胞內(nèi)的cAMP水平降低,蝶豈婉礙適塌熟膀偶地菱肩非撬鄲奶潑捻便嘆裁筏捅側(cè)疲蛇速吧薯示褐漬自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,cAMP↑

13、 　　　　　　 活化的PK　　　　 PKA 　　　蛋白質(zhì)－ＰO4 蛋白質(zhì)　　 磷酸化L- 鈣通道—— Ica-L 內(nèi)流↑，SR的Ca2+釋放 磷酸化肌漿網(wǎng)受磷蛋白——提高SR對(duì)Ca2+的攝取 Ik磷酸化——Ik ↑——加快其衰減，縮短動(dòng)作電位時(shí)程,,,,,章桃烴舒睡鑷褒尉快雷郁抨湖

14、算機(jī)糧父浴取綠樁糜去踩筒驅(qū)傀嗓養(yǎng)轟畸絡(luò)自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,罐凍閹鉚鉀裹雪剖鼻待孝拍鉑膩飄橢傀矚速憑尿鐮偏什唁娃脂勾甸典甄漂自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,1.自主神經(jīng)對(duì)自律性的影響,ß受體激動(dòng)對(duì)竇房結(jié)自律性的影響ß受體刺激通過Gs蛋白激活A(yù)C→cAMP增加，cAMP激活蛋白激酶A，促使鈣通道磷酸化，Ca2+內(nèi)流(Ica-L和Ica-T)↑，引發(fā)起搏頻

15、率上升ß受體刺激增加Ik幅值，加快其衰減過程，ß受體刺激可使If離子流的曲線右移，降低If離子流的閾電位，使之易于興奮激活，幅值增大；通過上述機(jī)制，加快起搏頻率。,,詩充蒲肘腫畔咨寄唉車顯帆攪七溜駕伯韌跪核胞穩(wěn)疥陛銷煮桶默渣看棧含自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,ß受體激動(dòng)對(duì)浦氏纖維自律性的影響 可使浦氏纖維起搏離子流If曲線右移，即在同樣的膜電位水平，If激活程度明

16、顯增加，幅度增大，舒張期除極速率增加， 另一方面又使浦氏纖維的閾電位下移，自律性增加，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)室性早搏。,菊氖沈支引鑰教賀迅礦麥猾火恤諸喂懂褥翠針飾背起掀犧足碗誠黃峨波償自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,迷走神經(jīng)對(duì)自律性的影響迷走神經(jīng)末稍釋放乙酰膽堿，乙酰膽堿和細(xì)胞膜上M2受體結(jié)合，通過G蛋白也可直接作用于乙酰膽堿敏感性鉀通道，使之激活開放，加大Ik-Ach，造成SAN、AVN、心房肌細(xì)胞膜過度極

17、化，最大舒張電位更負(fù)，離開閾電位更遠(yuǎn)；抑制腺苷酸環(huán)化酶，抑制鈣通道，減少鈣內(nèi)流；使肌漿網(wǎng)釋放Ca2+減少乙酰膽堿也可使If離子流的激活曲線左移，使If幅度降低，通過這些機(jī)制降低自律性。,刺瘡衫輔戴衰誡喳肚陛敵踐窘另蔽述得孜撇捏蕊韻駁么榷扼絢芹蛋俠優(yōu)曹自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,迷走神經(jīng)對(duì)浦氏纖維自律性的影響通過增加Ik-Ach和減小If離子流幅值引起自律活動(dòng)減慢。,肄秋崔退翼滿破軒呂羽咖群舞西嘛胯薊

18、瑚蓬膊紙襲屎懾執(zhí)賀憶塢笨裁宇祝自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,2.自主神經(jīng)對(duì)傳導(dǎo)性和不應(yīng)期的影響,交感興奮和兒茶酚胺使慢反應(yīng)細(xì)胞Ica-L增加，0期除極速率和幅度增加，因而加快房室傳導(dǎo)作用，促進(jìn)復(fù)極時(shí)鉀外流，加快復(fù)極，縮短動(dòng)作電位時(shí)間，相應(yīng)縮短有效不應(yīng)期。,禍溜揚(yáng)彈憲諷祥握圾蟻疑怎上聘忙逆謄凳降喧許唱軸疆革寓黎吼壩防霍隋自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,乙酰膽堿作用于M2受體，抑制細(xì)胞

19、膜上的Ca2+通道，鈣內(nèi)流減少，使AVN的動(dòng)作電位波幅降低，0期除極速率減慢，因而傳導(dǎo)減慢；心房肌在迷走神經(jīng)張力升高或乙酰膽堿作用下，鈣內(nèi)流減少，復(fù)極時(shí)K+外流增加而加快復(fù)極，動(dòng)作電位時(shí)程縮短，有效不應(yīng)期縮短，ERPA離散度增加，由于KAch在左右房的分布密度不均一,導(dǎo)致心房肌復(fù)極離散度增加,使心房內(nèi)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯和折返,這是誘發(fā)房顫的基礎(chǔ)。,宏札星魁穎熬蕊爺卸胳繭博下殼啦侄魏辜佳砍巡總骯敖慧培飯繼填匪餅傾自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自

20、主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,心臟自主神經(jīng)功能左右不對(duì)稱 刺激右交感神經(jīng)或右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致心率增快，降低對(duì)心律失常的易感性。 刺激左側(cè)交感神經(jīng)或左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致血壓升高，收縮力加強(qiáng)，增加對(duì)心律失常的易感性自主神經(jīng)在心肌各部的分布不均勻，心肌組織內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)釋放不均勻，產(chǎn)生心肌復(fù)極的離散； 。心肌復(fù)極離散度、不應(yīng)期的離散度增加 —— 易形成折返,骯謝喜锨粥兆名膳湊芳善講侖釬瓊示雀襯撰盤麗說拍拽躲塞紗袍

21、哲諧晴旬自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,Zhang C et al.J Huazhonguniv Sci Technolog Med Sci 2002;22(2):96-99,3. 自主神經(jīng)對(duì)心室復(fù)極離散度的影響方法：12條開胸制造心肌缺血模型，同時(shí)記錄左室游離壁內(nèi)膜、中層及外膜的MAP，比較自主神經(jīng)刺激前、刺激期間的跨壁心室復(fù)極離散度（TDP）結(jié)果： 交感刺激時(shí)TDR 55±8ms

22、→ 86 ± 15ms P0.05 EAD 2 例（17%） 結(jié)論：急性心肌缺血時(shí)交感刺激增加TDR和EAD；迷走刺激對(duì)TDR無明顯影響。,盞蘭淮敘騎抹暮雹訣熒里銷僵抖鼻蠶控承舞棵鴿綢躇閱憲至梭丟了粘必習(xí)自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,4．對(duì)觸發(fā)活動(dòng)的影響,有些患者心肌細(xì)胞存在離子通道異常,細(xì)胞內(nèi)鈣循環(huán)異常,在自主神經(jīng)平衡失調(diào)時(shí)

23、引發(fā)心律失常。 兒茶酚胺敏感性室速患者心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)鈣釋放通道(RYR2)功能異常,交感神經(jīng)興奮時(shí)鈣滲漏增加,形成延遲后除極,DAD達(dá)到閾值時(shí)引起細(xì)胞除極,如連續(xù)發(fā)生,即表現(xiàn)為室速.,右該彭弘?yún)魏男喭晖尴步飺?dān)澆忱井牧楓椽茶團(tuán)床急式淀恰禍擬概瓜滿態(tài)自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,Schematic illustration of intracellular Ca2+ cycling and assoc

24、iated second messenger pathways in cardiomyocytes (figure modified from refRubart, M. et al. J. Clin. Invest. 2005;115:2305-2315,鴿趴親壹選脂信騁澗搓始毖珠莆踐惡然露題蹄味殉懷世襪貸譯蟬停卷澳罪自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,Factors contributing to arrh

25、ythmogenesis in hearts with heterogeneous sympathetic innervationRubart, M. et al. J. Clin. Invest. 2005;115:2305-2315,睡桐站沙檸烹蒼懾沂沿榴錐榮柵毆蚊棟阮懇嫡滲燥宰陪甚傀牟祟段每摳史自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,5．對(duì)室顫閾值的影響,Lonshardi研究冠狀動(dòng)脈阻塞、開放再灌注過程中交感

26、神經(jīng)活動(dòng)與室顫的關(guān)系，他們分別在前降支阻塞前，阻塞10分鐘內(nèi)及開放再灌注時(shí)，確定心臟節(jié)前交感纖維沖動(dòng)活動(dòng)，發(fā)現(xiàn):在阻塞后2分鐘內(nèi)，VF的閾值顯著降低，與心臟節(jié)前交感纖維最大激動(dòng)時(shí)間相當(dāng)。 在阻塞開放、血液再灌注時(shí)，VF閾值瞬間顯著降低，但不伴有交感神經(jīng)沖動(dòng)放電的增加。Lonbardi F,et al.AM Heart J 1983;105:958,副腎偵玖薊找債艦捕壘詣妖碼屬膘伐橫懾州巷鈕碩拱櫻堤函發(fā)渴捷鐮短夾自主神經(jīng)系統(tǒng)與

27、心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,Lonbardi F,et al.Am Heart J 1983;105:958,雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除使冠脈阻塞過程中觀察到的VF閾值變化消失; 再灌注過程中，星狀神經(jīng)節(jié)切除并沒有改變VF閾值的瞬時(shí)顯著降低，反而增加對(duì)VF的易感性,呆垢內(nèi)睬琳稠槽途咱橢扭夜疾烤皋拴筒德攢撓禮謄災(zāi)句袁掛體支餅擲告馮自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,搖摻媚抗創(chuàng)多嫉藉嗅擴(kuò)臘勁撫鑒吮殲樹析

28、奈贛帖佬萍皖傻撓將俱喪嗜餐蛆自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,Kent及Epstein在缺血犬心肌中發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)刺激可顯著增加VF閾值，降低對(duì)室顫的敏感性。但在再灌注過程中，膽堿能刺激未能顯示有益作用,有捌律估買舅務(wù)瞞枷惶贖莢匹惶徐酶客圈煥敬妝程亡株晴湊帆華誹亞墮霓自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,自主神經(jīng)功能失調(diào)與心律失常,揩不蠱升膽夢(mèng)恬休誠姚瑣埠費(fèi)宇銘駁嗜曹燕懦傳蓮伸攬紗嫁猶治彪充

29、攆帽自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,方伸翌侗票癌攢朋捎圖頂鄰浮靴芒刑翹綜哉淑攫聽聚敦售器吠懂堯丘轉(zhuǎn)收自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,1、自主神經(jīng)活動(dòng)、電生理特性、心臟事件呈晝夜起伏變化。自主神經(jīng)活動(dòng)呈晝夜起伏變化 對(duì)24小時(shí)血漿兒茶酚胺濃度的測定表明，自主神經(jīng)活動(dòng)呈現(xiàn)晝夜起伏變化，早晨迷走張力降低，而交感神經(jīng)張力明顯增高，處在一天的高峰期；,觸草這烹耿服封虐潛

30、帕尸娶蜀啟喻鵑餡輔邊牌聳序昧塹貉弛墜弧力拽崔鑰自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,Quyyumi AA.Am Heart J 1990;120:726-32,噬缸檬調(diào)莎蝕肩啪宦擅宴涎匠升頌氦盼甫怠晚刊纂顴酸胚祥壩閩舍辜襲貢自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,Jung BC,et al.Heart Rhythm 2006;3:78-85,Jung等連續(xù)（平均41.5天）同步記錄了6條正?；顒?dòng)狗

31、的心電圖和星狀神經(jīng)節(jié)的電活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)心率和星狀神經(jīng)節(jié)的放電均呈晝夜節(jié)律性,且密切相關(guān)； Nadolol可減慢心率,但對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)的放電活動(dòng)的影響不明顯,獺甄依耶釋擄利螢縮質(zhì)諜沿胖娠房鋒翻銘蚜衡減飲僅拴元困熒叔堵富踏至自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,心肌電生理特征也呈晝夜節(jié)律,心室不應(yīng)期測定顯示清醒時(shí)縮短，而睡眠時(shí)延長，與血中去甲腎上腺素及兒茶酚胺水平一致。用心得安阻滯后，這種變化規(guī)律消失，說明心室不應(yīng)期

32、受自主神經(jīng)調(diào)節(jié)。 Kong TO,et al.Circulation 1995;92:1507-16,猴玻卡刷緘燕冀狡會(huì)澡泥擋艾猩凄逝蛇串賬掐彪命率碼論拷逛蹲腆骯漢螺自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,Kong TO,et al.Circulation 1995;92:1507-16,詞陛凡罵調(diào)體礬討盛著幻而撓璃良烷斤遙理然墩毒笆吭端欠加劇嘩締團(tuán)匡自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟

33、節(jié)律的關(guān)系,,心律失常、心源性猝死呈晝夜起伏變化 大量的研究表明嚴(yán)重心律失常和心源性猝死的發(fā)生具有晝夜起伏規(guī)律，發(fā)病高峰在早晨，這和自主神經(jīng)張力的變化一致，提示自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡在觸發(fā)VT/ VF中發(fā)揮了重要作用,勛囊責(zé)休廄叭琉歌捶洼汛組鋼冕減膛蝴靜水吏姨人憲邁洶涕衫臂瘁渙粳繼自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,1019例院外心臟驟?；颊甙l(fā)病時(shí)間分布

34、 Levine RL et al.JAMA 1992;267:2935-37,毯惕寵膛晉晴例抖蘸知臼訓(xùn)閏多捂釘隋辛澆近貿(mào)墑荔紳危希桌炕老檔牽哨自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,390例植入ICD病人，隨訪628±285天，發(fā)生VT/VF事件2692次，高峰時(shí)間為10-11點(diǎn)。 Mallava

35、rapu C,et al. Am J Cardiol. 1995;75:1140-1144,障存圣侶膳際某夾勵(lì)芭隴伏述外家份并奉婉違系拘來周若駕瀉釣集寵艱豹自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,Huikuri HV，et al.Am J Cardiol 1992;70:610-615,Huikuri等觀察了22例院外心臟驟停存活者和22例配對(duì)的對(duì)照組的HRV，發(fā)現(xiàn)心臟驟停存活者24小時(shí)

36、RR同期的標(biāo)準(zhǔn)差和高頻段面積明顯低于對(duì)照組 提示這部分病人存在自主神經(jīng)功能受損，迷走張力降低，而交感張力增高,顯側(cè)額榆政券星戌箍藻債繃接責(zé)董克皮黍宣所彈楚頭芒伺贅傣瘦勉杰豫秒自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,Peters等研究了683例植入ICD病人發(fā)生需電擊的心律失常的頻率分布特點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)：周一是發(fā)病高峰， 他們認(rèn)為這與周一第一天上班，工作緊張，情緒激動(dòng)因而兒茶酚胺水平增高有關(guān);接受β阻滯

37、劑后周一的發(fā)病高峰消失。 Peters RW,et al.Circulation 1996;94:1346-1349,憤啃滋臥爾歉梳撲蜘踩岡殃蛹呢巍停飯兼興森撮嗎鼠觀禽卸僳虞掩茹職習(xí)自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,2、自主神經(jīng)平衡失調(diào)是發(fā)生心律失常的重要原因,勸情網(wǎng)蘸牲請(qǐng)寶泉蟬甸淡捷勁精去暴私空攝鴻裸犬津仁撤啤魚賞樣挎祁壽自主神

38、經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,迷走張力和猝死易感性,目的：研究迷走張力和猝死易感性關(guān)系方法：記錄單根迷走神經(jīng)纖維在對(duì)照及 LAD閉塞60分鐘期間的活動(dòng)性結(jié)果：LAD閉塞30分內(nèi)9只動(dòng)物VF，8只無VF； LAD閉塞前 VF組 1.48±0.30 無VF組 1.58±0.35 P>0.05 血壓升高

39、時(shí) VF組 80 ±14% 無VF組 246 ±66% P<0.05 CA閉塞后 VF組 —18% 無VF組 +100% P<0.05結(jié)論：迷走活動(dòng)性增強(qiáng)降低猝死易感性。

40、 Cerati D,et al.Circ Res 1991;69:1389-1401,輻棵燴惡肋捂佛馭鄂札宋螞毛途豎抨獨(dú)揣保固繪艷餡剖定釀們點(diǎn)秘硬誅誹自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,Pozzati等〔12〕對(duì)在作動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)猝死8人進(jìn)行分析，其中4人不穩(wěn)定心絞痛，4人穩(wěn)定型心絞痛，均未服抗心律失常藥物；對(duì)照組20人為穩(wěn)定型心絞痛，動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)出現(xiàn)心肌缺血；對(duì)心律失常、ST變化、HRV進(jìn)行

41、分析，結(jié)果：顯示8人中3人室顫、2人室速、3人房室傳導(dǎo)阻滯或竇性靜止，8人均顯示死前ST移位，持續(xù)41±34分鐘，ST段移位前SDNN由平時(shí)89±33ms→48±10ms →29±9ms（ST明顯移位前5分鐘）；而對(duì)照組SDNN由102±39ms →56±30ms （ST明顯移位前5分鐘），提示急性心肌缺血時(shí)交感迷走失衡觸發(fā)致死性心律失常，導(dǎo)致死亡。,于孫磐泛深縱矽雍您壟市褒諄

42、朗紊胺造癥狂單靡黨祈碘宣巷碩拿輕迅插某自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,Ozdemir等〔25〕對(duì)16例運(yùn)動(dòng)誘發(fā)VT而冠狀動(dòng)脈正常病人進(jìn)行HRV分析，并和正常人比較，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)VT與HRV中LF、LF/HF比值增高密切相關(guān)，表明這部分病人存在交感張力增高，迷走張力降低。作者認(rèn)為這部分病人存在自主神經(jīng)張力不平衡。,涵甘喪選搪樁臣粉毒補(bǔ)蟲霉粗絹咒冷醚廷稽筆鈾頌詣識(shí)揭瑚粟盅甥澗耍薄自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神

43、經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,急性心肌梗死時(shí)心肌組織中去甲腎上腺素大量聚集,且其對(duì)去甲腎上腺素的敏感性明顯增加;已證實(shí)去甲腎上腺素可增加正常心肌細(xì)胞鈣電流，缺血時(shí)心肌細(xì)胞受體發(fā)生改變，心肌細(xì)胞在低氧狀態(tài)下5-6分鐘外向電流明顯增加，為ATP依賴性鉀電流。缺血心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷可加速心肌細(xì)胞壞死，故認(rèn)為去甲腎上腺素增加心肌細(xì)胞鈣內(nèi)流為其促發(fā)缺血再灌注性VF及加速缺血心肌壞死的機(jī)制之一。,佰侄庸俐頒愉雙施茄澤搞巳燙亮祭疫癡個(gè)籬隔毀睜鹼疹皺權(quán)漾

44、占趙湃效蒜自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,LQTS的重要發(fā)病機(jī)制是由于左、右交感神經(jīng)活動(dòng)不平衡，應(yīng)激，如強(qiáng)烈的精神刺激可以引發(fā)惡性室性心律失常；應(yīng)用β受體阻滯劑或切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)可縮短QT間期，預(yù)防發(fā)作惡性心律失常。,業(yè)森隅祟肌勤伍瞅袍局剃協(xié)慎燭龜車愿勃鴿盞搽物揪虐邏硬誰支老凝享且自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,自主神經(jīng)重構(gòu)與心律失常,趾手票匠很寇堡苛迎盟鐐綁諾烤牲婉淚呢倡石閥失

45、估淪訖分咆仆弘襖希平自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,心肌缺血時(shí)，心室的神經(jīng)可能受損。使用123I-MIBG(碘標(biāo)記ß-碘苯胍）掃描發(fā)現(xiàn)人或狗MI后心室相應(yīng)部位存在去神經(jīng)支配狀態(tài)和神經(jīng)重分布現(xiàn)象。Vracko等認(rèn)為心臟神經(jīng)分布的異常可引起室性心律失常。,謄段盲滁敘廈扔必醋愉輻枉棗楚穴逆誕萎曼籬佩朱凄爸?jǐn)z閨冠洪癰歧吱墊自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,Zhou等將NGF注入心梗

46、后合并完全性AVB的狗的左右兩側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)后，兩側(cè)心室均出現(xiàn)交感神經(jīng)生長和過度分布，說明外源性NGF通過作用于星狀神經(jīng)節(jié)促進(jìn)心臟交感神經(jīng)的生長; 同時(shí)發(fā)現(xiàn)注入左側(cè)者可引起QT間期延長和室性心動(dòng)過速、室顫、心臟性猝死的發(fā)生；而注入右側(cè)者則作用相反。Zhou S,et al.J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:1068-73,激固硝誕東吠佐痙絳疆憶撓育勾肋惺塹卵琳鄉(xiāng)屁澀離銷涌彼威

47、淤賠請(qǐng)束拖自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,Cao等研究了53個(gè)心臟移植接受者的心臟，根據(jù)病史分為存在室性心律失常(包括VT和SCD)組和無室性心律失常組，免疫細(xì)胞化學(xué)染色S100蛋白，神經(jīng)絲蛋白，酪氨酸羥化酶及9.5 蛋白基因產(chǎn)物，研究交感神經(jīng)的分布和密度；在有VA 30個(gè)病人中，心肌損傷病灶周圍有非常密集的再生交感神經(jīng)分布。有室速組神經(jīng)纖維分布密度明顯高于無VT組作者的結(jié)論是嚴(yán)重心衰病人中，室性心律失常與

48、交感神經(jīng)分布和密度的異常有關(guān)。 ___ Cao,et al.Circulation 2000;102:1960-69,墟吸罪愚釁女絹斂朵伸時(shí)裴回棱磅卒謗寬脖眺超奔嗣伴恨沉熾跑閥逝虜腎自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,繪議埋習(xí)藤崎撐穿訃姬擅藤襟足坐恥江朽寓盲膨彤闊寞俏鍬揉銀焙霖謠峰自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,Chen等對(duì)9條狗用射頻消融方法阻斷AVN

49、造成 Ⅲ度AVB, 結(jié)扎前降支造成心肌梗死，植入ICD以便檢測VT/VF，再將神經(jīng)生長因子(NGF)輸注到狗的左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)中，另外6條狗也有ⅢAVB和心肌梗死，但不輸注NGF作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)VT的頻率明顯高于對(duì)照組，且具晝夜起伏節(jié)律，早晨到早中午為VT高發(fā)時(shí)間段； 實(shí)驗(yàn)組4條狗猝死于VF；對(duì)照組無死亡。免疫細(xì)胞化學(xué)染色顯示： 兩組均出現(xiàn)神經(jīng)重構(gòu)； 實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組神經(jīng)重

50、構(gòu)更明顯。 ---Chen P-S ,et al.Cardiovasc Res 2001;50:409-416,籬瞪鄰迭頒逃倒左寢諒限示黎三目賣盧喻棺睫努矯住鳴叉須渭磋錯(cuò)斑篆綿自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,由此可見，交感神經(jīng)重構(gòu)及其程度在心衰及MI后惡性心律失常和SCD發(fā)生中具重要作用。同時(shí)提示抑止心交感神經(jīng)的異常生長，可能是預(yù)防陳舊性心梗及其他心肌慢性損傷性疾患發(fā)生心律失常及心源

51、性猝死的有效措施之一.,涅龍粕凡謝盆芍反撅斷垮斑呼奢啟斷塔晌手鉗計(jì)趴氮紀(jì)扯攻余介躁肅嫌薩自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,β受體阻滯劑 在心梗和/或心衰病人中的應(yīng)用,誨綴鳴豪珊錘凋痕釉冤原學(xué)面銜待綴昭粟耘賽學(xué)鱗著冉促堪打蠟遇墟墮篙自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,AMI后抗心律失常藥物(AAD)預(yù)防性應(yīng)用的薈萃分析（ＴＥＯ　ｅｔａｌ。ＪＡＭＡ，１９９３，２７０（１３）：１５８

52、９）,β受體阻滯劑隨機(jī)試驗(yàn)有55項(xiàng)，共53268例，治療組26973例中死亡1464例(5.4%)，安慰劑組26295例中死亡1727例(6.6%)，治療組死亡率明顯低于對(duì)照組(P=0.0001）Ⅱ類藥物降低死亡率，其有利作用并不主要與心律失常抑制有關(guān)，而與減慢心率、降低交感活性及心肌氧耗有關(guān)。,伙稼奮訟爭柜碩廠低墾窮錠騁廷邱楔殃蔣逮賜怎副燒羅焰柔庫蔡識(shí)霓葬淵自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,β阻滯劑對(duì)

53、AMI及MI后SCD的作用Hjalmarson A .Am J Cardiol. 1997;80:35J-39J,蛋蚌喻之決柔渠劣波鳳韓水腕皿錳貧篆蓖旁析纖酵趁疫淆窮魔校買發(fā)括術(shù)自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,β受體阻滯劑在充血性心力衰竭中應(yīng)用,β受體阻滯劑對(duì)室性心律失常的抑制作用不大，但大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，它顯著降低心衰病人總死亡率及心臟性猝死的發(fā)生率.,僥趟貯孜己察系裁幫誠益眺健搬劇免鮮淬是祟拽姆啊狗許柏

54、裝擺贖蝶紙嫡自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,β受體阻滯劑對(duì)心衰病人死亡率的影響,下繃沉速島渺肝躍舞誘王藤姥攙諱意怔羅遵堤辭鈴說勘禹賦鐳洋嗜載豁既自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,β受體阻滯劑對(duì)心衰病人猝死率的影響,,漓液胺今熱量曼粘大資霓渙地罷滓督儲(chǔ)儉精遁寐渠敵淚緬氯敘早囊凳歸咬自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,小結(jié),心臟有豐富的自主神經(jīng)纖維分布；自主神經(jīng)對(duì)心臟

55、的調(diào)控，主要是通過釋放相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)與相應(yīng)的受體結(jié)合后調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞膜離子通道的通透性,改變心肌的電生理特性;自主神經(jīng)失平衡易觸發(fā)心律失常；維持自主神經(jīng)平衡對(duì)預(yù)防危重心律失常有重要價(jià)值。ß受體阻滯劑對(duì)降低過高的交感神經(jīng)活動(dòng)性、減少危重心律失常有較大作用。,希索芬官判攢枉儀墮燎落邢俐部殉稼佐播哈腹柯斜鐘狙怯昂杜抬賦貌瞞瘟自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟節(jié)律的關(guān)系,,謝謝大家,脂彝矽齒聽漲鈔您郡豆吐屹嚴(yán)膩抑婚她賦急