神經(jīng)系統(tǒng)解剖與生理

1、,神經(jīng)系統(tǒng)解剖與生理 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科 劉春蘭,,一.頭皮 頭皮是覆蓋于顱骨之外的軟組織，在解剖學(xué)上可分為五層,,1：皮膚:較身體其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有豐富的血管和淋巴管，外傷時(shí)出血多，但愈后較快。2 皮下組織：由脂肪和粗大而垂直的纖維束構(gòu)成，與皮膚層和帽狀腱膜層均由短纖維緊密相連，是結(jié)合成頭皮的關(guān)鍵，并富含血管神經(jīng)。3 帽狀腱膜：帽狀

2、腱膜層為覆蓋于顱頂上部的大片腱膜結(jié)構(gòu)，前連于額肌，后連于枕肌，且堅(jiān)韌有張力。 4 帽狀腱膜下層：由纖細(xì)而疏松的結(jié)締組織構(gòu)成 。 5 骨膜：緊貼顱骨外板，可自顱骨表面剝離。,,,二.顱骨,除下頜骨和舌骨外，其他21塊頭骨都借縫或軟骨結(jié)合或骨結(jié)合構(gòu)成一個(gè)牢固的整體，稱為顱(cranium) 。通常將組成腦顱腔的骨骼稱為顱骨。顱骨可分為顱蓋和顱底兩部分其分界線自枕外隆突沿著雙側(cè)上項(xiàng)線、乳突根部、外耳孔上緣、眶上緣而至鼻

3、根的連線，線以上為顱蓋；線以下為顱底。,,,顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱后窩，顱中窩，顱前窩,,,顱底外面：前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大骨?？椎那巴鈧?cè)枕骨髁，孔的后方為枕外嵴，其上為枕外粗隆。粗隆兩側(cè)是上項(xiàng)線。顱底外面有很多個(gè)孔 。,,,三.腦,腦位于顱腔內(nèi)，平均重量約1400克。腦可分為大腦、小腦、間腦、中腦、腦橋、和延髓。通常把中腦、腦橋和延髓合稱為腦干.延髓是脊髓的延續(xù),在腹側(cè)面它與腦橋間有橋延溝相分隔,腦橋上端與中

4、腦大腦相連脊髓的中央管開放成延髓、腦橋和小腦間的共同室腔(第四腦室)。,,,,,腦干 腦干包括延髓、腦橋及中腦。延髓尾端在枕骨大孔處與脊髓接續(xù)，中腦頭端與間腦相接。延髓和腦橋恰臥于顱底的斜坡上。,,大腦 大腦包括左、右兩個(gè)半球及連接兩個(gè)半球的中間部分，即第三腦室前端的終板。大腦半球被覆灰質(zhì)，稱大腦皮質(zhì)，其深方為白質(zhì)，稱為髓質(zhì)。髓質(zhì)內(nèi)的灰質(zhì)核團(tuán)為基底神經(jīng)節(jié)。在大腦兩半球間由巨束纖維—相連。,,,,間腦 間腦位于中腦之上，尾狀核和內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)

5、。間腦一般被分成丘腦、丘腦上部、丘腦下部、丘腦底部和丘腦后部五個(gè)部分。兩側(cè)丘腦和丘腦下部相互接合，中間夾一矢狀腔隙稱第三腦室。第三腦室經(jīng)其兩側(cè)的室間孔與側(cè)腦室相通，向下通過腦導(dǎo)水管第三腦室與第四腦室相通。丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團(tuán)，位于第三腦室的兩側(cè)，左、右丘腦借灰質(zhì)團(tuán)塊（稱中間塊）相連。丘腦被丫形的白質(zhì)板（稱內(nèi)髓板）分隔成前、內(nèi)側(cè)和外側(cè)三大核群,,丘腦的核團(tuán)及其纖維聯(lián)系：丘腦前核：位于丘腦前結(jié)節(jié)的深方，它接受發(fā)自乳頭體的乳頭丘腦

6、束，發(fā)出纖維投射至扣帶回。丘腦內(nèi)側(cè)核：接受丘腦其他核的纖維，發(fā)出纖維投射到額葉前部皮質(zhì)。丘腦外側(cè)核：又分為較小的背側(cè)部和較大的腹側(cè)部。背側(cè)部接受丘腦其他核團(tuán)纖維，發(fā)出纖維至頂葉皮質(zhì)。腹側(cè)部與脊髓、腦干以及小腦有廣泛聯(lián)系。,,,,,,,,腦干背側(cè)面：延髓可分為上、下兩段。下段稱為閉合部，其室腔為脊髓中央管的延續(xù)，正中溝的兩側(cè)為薄束結(jié)節(jié)和楔束結(jié)節(jié)，其中分別隱有薄束核與楔束核。腦橋的背面構(gòu)成第四腦室底的上半部。在第四腦室底具有橫行的髓紋，是延

7、髓和腦橋的分界標(biāo)志。,,,,腦干腹側(cè)面：在延髓的正中裂處，有左右交叉的纖維，稱錐體交叉，是延髓和脊髓的分界。正中裂的兩側(cè)縱行的隆起，為皮質(zhì)脊髓束（或錐體束）所構(gòu)成的錐體。腦橋的下端以橋延溝與延髓分界，上端與中腦的大腦腳相接。,小腦,小腦位于顱后窩內(nèi)，其上面借小腦幕與大腦的枕葉相隔。小腦借上、中、下三對(duì)腳與腦干相連。上腳（結(jié)合臂）與中腦被蓋相連，中腳（腦橋臂）與腦橋的基底部相連，下腳（繩狀體）與延髓相連。小腦在腦干菱形窩的背方，與菱形窩之

8、間的空間為第四腦室。小腦可分為蚓部和半球部。。,,,四.腦膜,顱骨與腦間有三層膜。由外向內(nèi)為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜；三層膜合稱腦膜。,硬腦膜,是一厚而堅(jiān)韌的雙層膜。外層是顱骨內(nèi)面的骨膜，僅疏松地附于顱蓋，特別是在枕部與顳部附著更疏松，稱為骨膜層。但在顱的縫和顱底則附著更牢固，很難分離。顱內(nèi)無硬膜內(nèi)腔。硬腦膜內(nèi)層較外層厚而堅(jiān)韌，與硬脊膜在枕骨大孔處續(xù)連，稱為腦膜層。,硬腦膜突起,在一定部位，硬腦膜內(nèi)層折疊成皺襞，其中重要的有：

9、0;   大腦鐮      形如鐮刀。是硬腦膜內(nèi)層自顱頂正中線折疊并向伸展與兩半球之間的結(jié)構(gòu)。其前端窄，附于雞冠，后分寬，向下連于小腦幕的上面,,小腦幕      呈半月形，水平地位于大腦半球與小腦之間。小腦幕分為兩側(cè)顳骨巖部；前緣游離并向后凹陷，稱為幕切跡，與蝶骨鞍背圍成的孔有中腦穿過。小腦幕將顱腔分為幕上、下間隙。

10、幕上間隙又借大腦鐮分為左、右兩部。當(dāng)幕上間隙的顱內(nèi)壓增高時(shí)，可將海馬旁回和海馬旁回鉤推入小腦幕孔，形成顳葉鉤回疝。,蛛網(wǎng)膜,有很薄的結(jié)締組織構(gòu)成。是一層半透明的膜，位于硬腦膜深部，其間有潛在性腔隙為硬腦膜下隙。腔內(nèi)含有少量液體。蛛網(wǎng)膜跨越腦，被覆于腦的表面，與軟腦膜之間有較大的間隙，稱為網(wǎng)膜下腔，腔內(nèi)充滿腦脊液。,,軟腦膜  是緊貼于腦表面的一層透明薄膜，并伸入溝裂。腦的血管在軟腦膜內(nèi)分支呈網(wǎng)，并進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)淺層，軟腦膜也隨血

11、管進(jìn)入至腦實(shí)質(zhì)一段。由軟腦膜形成的鄒襞突入腦室內(nèi)，形成脈絡(luò)叢，分泌腦脊液。,五.腦血液循環(huán),腦循環(huán)系的特點(diǎn)是：有成對(duì)的頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈在腦內(nèi)互相銜接成動(dòng)脈循環(huán)；靜脈系多不與同名動(dòng)脈伴行，所收集的靜脈血先進(jìn)入靜脈竇再匯入頸內(nèi)靜脈；各級(jí)靜脈都沒有瓣膜。它包括腦的動(dòng)脈系統(tǒng)和腦的靜脈系統(tǒng)。,,顱腦的動(dòng)脈  腦的動(dòng)脈壁較薄，平滑肌纖維亦少。供應(yīng)大腦的動(dòng)脈主要是頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。前者主要供應(yīng)大腦半球后動(dòng)脈后1/3和部分間腦、腦干和小腦。椎

12、動(dòng)脈入顱后形成基底動(dòng)脈，其分支與頸后動(dòng)脈發(fā)出的交通支相吻合，形成大腦動(dòng)脈環(huán)，有調(diào)節(jié)腦血液供應(yīng)的平衡作用。當(dāng)動(dòng)脈環(huán)的血流阻斷時(shí)，側(cè)枝循環(huán)即可起到代償作用以保證腦的血液供給。,,,,,,頸內(nèi)動(dòng)脈:自頸總動(dòng)脈發(fā)出，在頸部上升至顱底，前行至破裂孔出入顱。；頸內(nèi)動(dòng)脈的主要分支如下：（1）眼動(dòng)脈：供應(yīng)視網(wǎng)膜和眼球的血液；（2）后交通動(dòng)脈；（3）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈；（4）大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈；（5）大腦中動(dòng)脈：它是頸內(nèi)動(dòng)脈的延續(xù)。,,椎-基地動(dòng)脈系統(tǒng)&#

13、160;   椎動(dòng)脈為椎基底動(dòng)脈系的主干動(dòng)脈，左右各一。其主要?jiǎng)用}干和分支如下：（1）小腦后下動(dòng)脈：發(fā)出的主要分支有延髓支、小腦支和脈絡(luò)膜支；（2）小腦前下動(dòng)脈；（3）內(nèi)聽動(dòng)脈；（4）腦橋支；（5）小腦上動(dòng)脈；（6）大腦后動(dòng)脈：它分為枕支和顳支。,,腦底動(dòng)脈環(huán)    又稱大腦動(dòng)脈環(huán)或WILLIS氏環(huán)位于腦底部。它是有兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈近側(cè)端、大腦前動(dòng)脈近側(cè)端和一條前交

14、通動(dòng)脈組成。腦底動(dòng)脈環(huán)是腦內(nèi)主要?jiǎng)用}間的吻合結(jié)構(gòu)，它是一個(gè)潛在的側(cè)副循環(huán)代償裝置。,,,,顱腦的靜脈 腦的靜脈多不與動(dòng)脈拌行。它分為兩組。淺組靜脈主要收集皮質(zhì)和皮質(zhì)下髓質(zhì)的靜脈血，引入臨近的靜脈竇。深組靜脈主要收集深部髓質(zhì)、基底核、間腦、腦室等處靜脈血，匯集成一條大靜脈注入直竇,,,,,六.腦神經(jīng),腦神經(jīng)除嗅神經(jīng)和視神經(jīng)由胚胎時(shí)期的腦室壁向外凸出演化而成外，其它的都與脊神經(jīng)的發(fā)生形式相似，但又有其特點(diǎn)，即腦神經(jīng)可分為：感覺神經(jīng)；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

15、；混合神經(jīng)。其中感覺神經(jīng)和視神經(jīng)分別與端腦和間腦相連，其余均同腦干相連，副神經(jīng)尚有來自上頸髓的纖維。,,,,腦神經(jīng)除軀體傳入、穿出和內(nèi)臟傳入、穿出四種纖維成分外，還有特殊軀體傳入和特殊內(nèi)臟傳入、傳出三種纖維成分。1、嗅神經(jīng)    傳導(dǎo)嗅覺沖動(dòng)，由上鼻甲及鼻中隔上部粘膜內(nèi)嗅細(xì)胞的中樞突聚集成15~20條嗅絲，穿過篩板入顱前窩，連于大腦腹側(cè)的嗅球。,,2、視神經(jīng)    傳導(dǎo)視

16、覺沖動(dòng)，起于眼球視網(wǎng)膜，由眶內(nèi)經(jīng)視神經(jīng)管入顱中窩，續(xù)于視交叉。3、動(dòng)眼神經(jīng)    為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，自中腦腹側(cè)離腦，穿硬腦膜入海綿竇外側(cè)壁繼續(xù)前行，經(jīng)眶上裂入眶,動(dòng)眼神經(jīng)含一般體軀和一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維。前者支配大部分眼外肌，后者即動(dòng)眼神經(jīng)的副交感節(jié)前纖維，至眶內(nèi)睫狀神經(jīng)節(jié)，節(jié)細(xì)胞發(fā)起之節(jié)后纖維至眼球，支配瞳孔括約肌和睫狀肌。,,4、滑車神經(jīng)    為軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)于中腦背側(cè)前髓帆處

17、出腦，繞大腦腳向前穿入海綿竇外側(cè)壁，在動(dòng)眼神經(jīng)下方繼續(xù)前行，經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)外上方穿眶上裂入眶，支配上斜肌。(滑車神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)亦含本體感覺纖維)。,,5、三叉神經(jīng)    為腦神經(jīng)之最大者，是頭面部主要的感覺神經(jīng)，也是咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。軀體感覺纖維大部分起源于三叉神經(jīng)節(jié)。三叉神經(jīng)節(jié)位于顳骨巖部尖端的三叉神經(jīng)壓跡處，由節(jié)的前外緣分出3大支：（1）眼神經(jīng)：是感覺神經(jīng)，最小哦，向前穿入海綿竇外側(cè)壁，居滑車神經(jīng)下方，繼

18、經(jīng)眶上裂入眶。（2）上頜神經(jīng)：較大，亦為感覺神經(jīng)，向前穿入海綿竇外側(cè)壁下部，繼水平向前，經(jīng)圓孔出顱腔進(jìn)入翼腭窩，再由眶下裂入眶，續(xù)為眶下神經(jīng)。（3）下頜神經(jīng)：最大，為混合神經(jīng)，經(jīng)卵圓孔至顳下窩。,,6、展神經(jīng)    是軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，于腦橋延髓之間正中線兩旁離腦，在鞍背外側(cè)方穿硬腦膜進(jìn)入海綿竇內(nèi)，在頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)行向前出海綿竇，繼而經(jīng)眶上裂內(nèi)端入眶，至外直肌。,,7、面神經(jīng)   

19、; 是混合神經(jīng)，于延髓腦橋溝的外側(cè)部附于腦，經(jīng)內(nèi)耳門入內(nèi)耳道，穿過顳骨巖部骨質(zhì)內(nèi)彎曲的面神經(jīng)管，最后出莖乳孔離顱。面神經(jīng)含：（1）特殊內(nèi)臟傳出纖維主要支配表情?。唬?）一般內(nèi)臟傳出纖維；（3）特殊內(nèi)臟傳入纖維；（4）一般內(nèi)臟傳入纖維；（5）一般軀體感覺纖維,,8、位聽神經(jīng)    由傳導(dǎo)位置平衡感覺沖動(dòng)的前庭神經(jīng)和傳導(dǎo)聽覺沖動(dòng)的蝸神經(jīng)組成。前庭神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)耳道底。蝸神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)耳蝸軸螺旋管內(nèi)。兩神經(jīng)從內(nèi)耳道

20、底起始，經(jīng)延髓腦橋外側(cè)端，面神經(jīng)的外側(cè)入腦。,,9、舌咽神經(jīng)    是混合神經(jīng)，由連于延髓外側(cè)面的許多根絲集合成神經(jīng)，經(jīng)頸靜脈孔出顱腔。神經(jīng)含：（1）特殊內(nèi)臟傳出纖維支配咽肌和喉?。唬?）一般內(nèi)臟傳出纖維分布于腮腺；（3）特殊內(nèi)臟傳入纖維（味覺）；（4）一般內(nèi)臟傳入纖維；（5）一般軀體感覺纖維分布于耳甲和外耳道部分皮膚。,,10、迷走神經(jīng)    是混合神經(jīng)，在舌咽神經(jīng)的下方

21、由許多附于延髓的根絲集合成干。經(jīng)頸靜脈孔顱腔。神經(jīng)含：（1）特殊內(nèi)臟傳出纖維支配咽縮肌和頸突咽??；（2）一般內(nèi)臟傳出纖維分布于腮腺；（3）特殊內(nèi)臟傳入纖維（味覺）；（4）一般內(nèi)臟傳入纖維；（5）一般軀體感覺纖維分布于耳甲和外耳道部分皮膚。,,11、副神經(jīng)    是特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，由延髓根和脊髓根構(gòu)成。12、舌下神經(jīng)    是軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，由延髓外側(cè)溝離腦，經(jīng)舌下神經(jīng)管出

22、顱腔。舌下神經(jīng)支配舌肌。,顱內(nèi)壓增高和腦疝,一、顱內(nèi)壓的生理調(diào)節(jié)顱腔為半密閉體腔,其內(nèi)容物: (1)腦組織 ;(2)腦脊液 ;(3)血液。顱內(nèi)壓:顱內(nèi)容物對(duì)顱腔產(chǎn)生的壓力。腦組織、腦脊液和血液三者體積與顱腔適應(yīng)，保持穩(wěn)定壓力。,,,正常值：成人：0.7~2.0Kpa (70~200mmH2O);兒童：0.5~1.0Kpa (50~100 mmH2O)。顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓持續(xù)超過2.0Kpa (200mmH2O)時(shí)稱為顱內(nèi)壓增

23、高。,二、顱內(nèi)壓增高的病因,(1) 顱內(nèi)正常內(nèi)容物體積增加；I. 腦體積增加：各種原因的腦水腫II. 腦脊液的分泌和吸收失衡：各種梗阻性和非梗阻性腦積水III. 腦血流量增加：動(dòng)靜脈畸形、碳酸血癥。,顱內(nèi)壓增高的病因,(2) 顱內(nèi)（額外）占位病變：血腫、腫瘤、腦膿腫等。(3) 先天畸形使顱腔容積縮小：狹顱癥、顱底凹陷癥、凹陷骨折。,三、病理生理：,(一) 影響顱內(nèi)壓增高的因素：1、 年齡：2、 病變擴(kuò)張的速度：3、 病變

24、部位：對(duì)腦脊液循環(huán)的影響4、 伴發(fā)腦水腫的程度：5、 全身系統(tǒng)性疾?。?,(二) 顱內(nèi)壓增高的后果1、 腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡:腦血流量（CBF）=（平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力 = 腦灌注壓/腦血管阻力2、腦移位和腦疝3、腦水腫4、胃腸功能紊亂及消化道出血,顱內(nèi)壓增高的后果,5、神經(jīng)源性肺水腫6、 庫興反應(yīng)：血壓增高、脈搏減慢且有力、呼吸深慢，,四、顱內(nèi)壓增高的類型,1、 彌漫性顱內(nèi)壓增高 多由于顱腔

25、狹小或全面性的腦體積增大引起。 特點(diǎn)：顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻地升高，不存在明顯的壓力差，因此沒有明顯的腦組織移位。臨床上見于彌漫性腦水腫，交通性腦積水引起的顱內(nèi)壓增高。這類病人對(duì)顱內(nèi)壓增高的耐受力較高。,,2、 局灶性顱內(nèi)壓增高 多因顱內(nèi)擴(kuò)張性病變引起。病變部位壓力首先增高，附近腦組織受壓移位并把壓力向遠(yuǎn)處傳遞，這在顱內(nèi)各分腔之間存在壓力差。這種壓力差是導(dǎo)致腦室、腦干等中線結(jié)構(gòu)移位的主要?jiǎng)恿?。?duì)顱內(nèi)

26、壓增高的耐受力低。,,以病程分類1、急性顱內(nèi)壓增高：外傷所致顱內(nèi)血腫、高血壓性腦出血.2、亞急性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)炎癥.3、慢性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬膜下血腫.,五、臨床表現(xiàn),1、 頭痛（Headache）2、 嘔吐 (Vomiting)3、 眼底變化 視神經(jīng)乳頭水腫(Papiloedema) 4．其它：意識(shí)障礙、庫興反應(yīng)（血壓增高、脈搏減慢且有力、呼吸深慢，既“兩慢一高”）。,Normal

27、 fundus,Papilledema,五、診斷,1、病史和臨床表現(xiàn)：三主征2、 輔助檢查(1) 腰椎穿刺(2) 顱內(nèi)壓監(jiān)測(3) 頭顱X線平片(4) 腦血管造影（DSA:數(shù)字減影血管造影）(5) 非侵入性腦成像檢查：CT. MRI,六、治療,1、一般處理： 密切觀察病情、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、吸氧、保持氣道通暢、避免腹壓增高.2、去除病因3、降顱內(nèi)壓治療4、激素治療5、冬眠低溫療法：亞低溫6、腦脊液體外引流7、抗

28、生素治療8、對(duì)癥處理,急性腦疝,定義：（1）顱內(nèi)某些局部分腔產(chǎn)生占位性病變，其壓強(qiáng)高于臨近分腔，相成壓強(qiáng)差；（前因）（2）壓強(qiáng)差導(dǎo)致了腦組織移位；（3）這種移位引起了一系列臨床綜合征（后果）。,二、臨床表現(xiàn),（一）小腦幕切跡疝 1、 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)2、 意識(shí)改變3、 瞳孔改變 （動(dòng)眼神經(jīng)受累及）4、 運(yùn)動(dòng)障礙 （大腦腳壓迫）5、 生命征紊亂,,（二）枕大孔疝 1、可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直 2、意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚3、沒有瞳孔改