骨關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化治療

1、骨關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化治療Surgical Treatment of Osteoarthritis,,社會(huì)支出,骨與關(guān)節(jié)疾患,人口老齡化,,,,背 景,,骨關(guān)節(jié)炎,人口老齡化2020年老年人為發(fā)達(dá)國(guó)家人口1/4> 65歲一半慢性病為“骨關(guān)節(jié)炎”,危害極大,,骨關(guān)節(jié)炎 (osteoarthritis),退行性關(guān)節(jié)病退行性關(guān)節(jié)炎肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎,又 稱(chēng),病因不同 相似生物學(xué) 形態(tài)學(xué)和臨床特征 病變累及關(guān)節(jié)軟

2、骨 軟骨下骨 關(guān)節(jié)囊及韌帶 滑膜 周?chē)∪?骨關(guān)節(jié)炎？,關(guān)節(jié)軟骨纖維化、劈裂、潰瘍、缺失,,美國(guó)骨科學(xué)會(huì)(AAOS) 1994,骨關(guān)節(jié)炎危害嚴(yán)重,,骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率 15～44歲5% > 60歲40% > 75歲80% >60歲者約1.3億人，占總?cè)丝?0% OA患者5200萬(wàn)人,我 國(guó),流行病

3、學(xué)（國(guó)內(nèi)）,Yuqin Zhang. Comparison of the Prevalence of Knee Osteoarthritis. 2001;Vol 44,No.9,發(fā) 病 因 素,遺傳缺陷 肥胖 年齡（>60歲） 性別（女性）,創(chuàng)傷 重復(fù)應(yīng)力損傷 （蹲 跪 負(fù)重>25kg 職業(yè)） 高對(duì)抗運(yùn)動(dòng) 代謝異常,發(fā) 病 因 素,肥胖 增加負(fù)重關(guān)節(jié)壓力 代謝因素?fù)p傷關(guān)節(jié)

4、 肥豬油喂養(yǎng)老鼠易產(chǎn)生“OA” 遺傳 內(nèi)分泌與代謝,種族 國(guó)人：髖膝發(fā)病率低 指間關(guān)節(jié)高 軟骨遺傳優(yōu)良 體重低30％ 手工操作 軟骨下骨V充血和成骨失調(diào),膝內(nèi)翻,膝外翻,畸 形,免疫反應(yīng) 炎癥 發(fā)育缺陷等,病 理 特 征,進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞 關(guān)節(jié)邊緣骨反應(yīng)性增生 軟骨下骨增生硬化、囊性變,骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)部位,肩膀脊椎手肘髖關(guān)節(jié)手腕及手指膝蓋腳踝及腳趾,膝 4

5、1%負(fù)重大、活動(dòng)多易受外傷、勞累、風(fēng)寒刺激 髖 19% 肘、手的小關(guān)節(jié) 30%,部 位,臨床表現(xiàn),緩慢 進(jìn)行性 反復(fù)發(fā)作的疼痛,關(guān)節(jié)腫脹 、變形,關(guān)節(jié)僵硬 、活動(dòng)受限,伴繼發(fā)性滑膜炎,鈍痛 輕 重 晨起時(shí)疼痛 活動(dòng)后好轉(zhuǎn) 與氣候有關(guān)活動(dòng)時(shí)痛 休息痛,,,診 斷 要 點(diǎn),膝 關(guān) 節(jié),1）近一個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2）X線(xiàn)（站立和負(fù)重位）間隙變窄 骨贅

6、 軟骨下骨硬化 / 囊性變3）關(guān)節(jié)液（>2 次）清亮黏稠 WBC < 2000個(gè)/ml4）中老年 ( ? 40歲)5）晨僵 ? 30’6）活動(dòng)時(shí)有摩擦音,符合1，2或1，3，5，6 或 1，4，5，6 即可診斷,,,F 64yrs,女性 64歲,1）近一個(gè)月大部分時(shí)間髖關(guān)節(jié)疼痛2）活動(dòng)受限 內(nèi)旋 ? 15? 屈伸 ? 115?3）中老年 (? 40歲)4） 晨僵 ? 60’5） X線(xiàn)

7、 間隙變窄 骨贅 軟骨下骨硬化 / 囊性變,符合1，5 或1，2，3或1，3，4即可診斷,髖 關(guān) 節(jié),,女性 69歲,治療目的,減輕和消除疼痛 矯正畸形 恢復(fù)和維持關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量,治 療 方 法,保守治療 非藥物治療 藥物治療 手術(shù)治療,非藥物治療,教育 理療 減少負(fù)荷 體療 矯形鞋墊或支具,教 育,病因分析 （體重 職業(yè) 運(yùn)

8、動(dòng)方式） 自然病程及危害 治療規(guī)劃與預(yù)后 社會(huì)心理,理療 適合中度病變,保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度 增強(qiáng)關(guān)節(jié)周?chē)∪鈴埩?增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 增加關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能 減少負(fù)荷 減輕疼痛與僵硬,減少負(fù)荷 減少活動(dòng)頻率 時(shí)間 減肥 手杖,體療 水中運(yùn)動(dòng),支具,輔 助治 療,藥 物 治 療,口服藥物 外用藥物 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,藥物選擇原則,病情 炎癥不明顯 鎮(zhèn)痛為主

9、 炎癥明顯 消炎為主 安全性 有效性 毒性,金字塔模式（新）,,,手術(shù),,,,改善病情藥物,透明質(zhì)酸、類(lèi)固醇,昔布類(lèi) 或 NSAIDs+米索前列醇,教育減肥 鍛練 理療 對(duì)乙酰氨基酚,,,藥物分類(lèi),控制癥狀類(lèi)藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥 對(duì)乙酰氨基酚 非甾體抗炎藥 (NSAIDs) +米索前列醇/質(zhì)子泵抑制劑 選擇性COX-2抑制劑 皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi) 透明質(zhì)酸 改善病情類(lèi)藥物氨基葡萄糖 雙醋

10、瑞因,,美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦對(duì)乙酰氨基酚是骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛的首選藥物,非甾體抗炎藥,Non-Steroid Anti-Inflammation Drug(s)NSAID(S),NSAIDs對(duì)COX的選擇性和分類(lèi),,1997年第一屆國(guó)際COX-2研討會(huì),Vane JR et. Nomenclature for COX-2 inhibitors. Lancet,2000,356:1373-4,NSAID的作用機(jī)制,病因,細(xì)胞膜磷脂,

11、花生四烯酸,前列腺素,發(fā)熱、炎癥、疼痛,,環(huán)氧化酶,,,,,,NSAID,,抑制,鎮(zhèn)痛治療的誤區(qū),口服鎮(zhèn)痛藥為主 忽視外用鎮(zhèn)痛藥同類(lèi)鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用（NSAIDs聯(lián)用） 增加毒性作用 卻不增加療效長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥 忽視不良反應(yīng),,骨關(guān)節(jié)炎止痛治療流程,骨關(guān)節(jié)炎,輕中度疼痛,重度疼痛,外用NSAIDs*,外用+口服NSAIDs,局部組織高濃度,血藥濃度低,不經(jīng)胃腸道代謝,沒(méi)有胃腸道，心血管副作用,,David Grace.et

12、al.The Journal of Rheumatology 1999,26(12):2659-2663,強(qiáng)效,安全,+,*特別是單關(guān)節(jié)，急性發(fā)作期,口服改善病情藥物—— 氨基葡萄糖 硫酸軟骨素 雙醋瑞因 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射—— 糖皮質(zhì)激素

13、 透明質(zhì)酸,其他藥物治療,外科治療,關(guān)節(jié)鏡 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)置換術(shù),手術(shù)治療適應(yīng)證,正規(guī)保守治療無(wú)效 癥狀不緩解 功能障礙持續(xù)進(jìn)展,手術(shù)方式,關(guān)節(jié)鏡 發(fā)病短 力線(xiàn)正常 軟骨破壞不重 截骨 年輕肥胖 內(nèi)/外翻畸形 對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)間隙正常 置換 畸形明確 功能障礙 X線(xiàn) 關(guān)節(jié)損壞 原發(fā)OA者 ≧60歲,膝,,關(guān)

14、節(jié) 鏡,幫助診斷 滑膜切除 游離體摘除 關(guān)節(jié)面清理 關(guān)節(jié)腔沖洗,新探索：軟骨移植,提供完整的軟骨基質(zhì)和軟骨細(xì)胞 修復(fù)軟骨下骨 保持關(guān)節(jié)的外形分類(lèi) 自體軟骨移植 同種異體軟骨移植,,,,軟骨移植受區(qū),軟骨移植供區(qū),,,自體軟骨細(xì)胞移植步驟圖,,自體軟骨細(xì)胞 + 骨膜移植,自體成熟軟骨細(xì)胞構(gòu)建組織工程軟骨修復(fù)軟骨缺損,修復(fù)組織內(nèi)有移植細(xì)胞存活（熒光雙染技術(shù)）,軟骨組織工程臨床應(yīng)用研究——

15、關(guān)節(jié)軟骨退變的研究,DBM/BMP修復(fù)全層關(guān)節(jié)軟骨缺損的實(shí)驗(yàn)研究,國(guó)內(nèi)以幾丁質(zhì)為載體體外構(gòu)造組織工程軟骨塊,,治療趨勢(shì),,組織移植,細(xì)胞移植,組織工程,,,,,,,截 骨（糾正力線(xiàn)）,內(nèi)翻 — 高位脛骨截骨（HTO） 外翻 — 股骨髁上截骨,截 骨,手術(shù)指征：伴有內(nèi)外翻畸形的單間室骨關(guān)節(jié)炎90° 屈曲畸形<15 °膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好,截 骨,手術(shù)禁忌證：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等炎性關(guān)節(jié)

16、病變肥胖關(guān)節(jié)活動(dòng)度差 嚴(yán)重屈曲畸形嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),脛骨高位截骨（HTO）,長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果,Naudie等：85例 106個(gè)HTO >10年隨訪(fǎng)手術(shù)成功率：5 年 73% 10年 51% 15年 39% 20年 30%失敗因素：>50歲 多

17、間室病變 ROM差 力線(xiàn)糾正不理想 骨愈合不良,單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù),單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù),手術(shù)指征：?jiǎn)伍g室骨關(guān)節(jié)炎前后交叉韌帶功能良好ROM：屈曲>90° 屈曲畸形≤10 °內(nèi)翻<10 ° 外翻<15 °且可被動(dòng)糾正,單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù),手術(shù)禁忌癥：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等累及多間室的炎性關(guān)節(jié)病變肥胖關(guān)節(jié)活動(dòng)度差 屈曲畸形>

18、;10 °膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果,長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果,隨訪(fǎng)時(shí)間：10 ~ 15年例數(shù)：42 ~ 2326例失訪(fǎng)率：0 ~ （49/207）假體存留率：10年 70% ~ 98% 15年 79% ~ 94%,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),嚴(yán)重“OA”最有效的治療方法關(guān)節(jié)畸形 關(guān)節(jié)面完全破壞 功能喪失保守治療無(wú)效 （暫時(shí)減輕癥狀）,關(guān)節(jié)置換術(shù)最早始于20世紀(jì)30年代 成熟

19、的技術(shù) 全世界一百萬(wàn)例全髖手術(shù)/年 美國(guó)全膝置換術(shù)12萬(wàn)/年,人 工 關(guān) 節(jié),許多人誤認(rèn)為去掉關(guān)節(jié)換假關(guān)節(jié) 去掉 關(guān)節(jié)表面病變的軟骨及軟骨下骨 增生發(fā)炎的滑膜組織…… 關(guān)節(jié)表面安上假體 使關(guān)節(jié)面光滑平整 更好活動(dòng) 無(wú)痛 如同牙科鑲牙一樣,OA F 67yrs,術(shù) 前,術(shù) 后,美國(guó)THA TKA手術(shù)例數(shù),1991,1992,萬(wàn)例,1993,1994,1995,199