骨關(guān)節(jié)炎治療的演變研究

1、骨關(guān)節(jié)炎治療的演變太和醫(yī)院中西結(jié)合風(fēng)濕病?？?陳漢玉,骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis),中年以后的慢性、變性性關(guān)節(jié)疾病多累及負(fù)重關(guān)節(jié)臨床特點：關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動受限病理變化：軟骨、軟骨下骨板、滑膜等 軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、代謝 性骨贅形成,流行病學(xué) ——OA發(fā)病率最高，未得到應(yīng)有重視,最常見的慢性關(guān)節(jié)疾病患病率不斷增加： 人口不斷老化 肥胖問題日益突出,Arth

2、ritis Res Ther 2008, 10: R17.,流行病學(xué)特征—職業(yè),礦工：髖和脊柱拳擊手：掌指關(guān)節(jié)芭蕾舞演員：踝關(guān)節(jié)籃球運動員：膝關(guān)節(jié),流行病學(xué)特征—區(qū)域、生活方式,中國的北方比南方的發(fā)病率明顯高舊中國的OA發(fā)病率明顯低，分析原因與低糖飲食有關(guān)肥胖患者的OA發(fā)病率為12%～43%37歲時超重20%的男性，OA的發(fā)生率增加1.5倍，女性則增加2.1倍,目前存在的問題,確診往往太晚，以致喪失治療時機缺乏臨床與生物學(xué)

3、標(biāo)記需要治療的特征包括疼痛與功能障礙 無痛 無功能障礙 無結(jié)構(gòu)破壞,,,觀念的轉(zhuǎn)變,過去 OA是退行性疾病，沒什么辦法,現(xiàn)在 OA是一個可以控制和治療的疾病,過去的60年中，OA領(lǐng)域內(nèi)最大的變化，就是態(tài)度的變化，而不是知識的變化。,既往的檢測方法:X-RAY,最明顯的病理特征就是“局部區(qū)域的軟骨破損”----X片上關(guān)節(jié)間隙的縮窄。,既往的檢測方法:大體解剖,,形態(tài)改變：失去均一性、變薄、糜爛、凹陷、裂開、潰瘍、軟骨

4、下骨皮質(zhì)裸露、骨贅,關(guān)節(jié)軟骨的破壞,新手段：MRI,OA患者普遍存在滑膜炎癥釓加強的MRI顯示：滑膜增厚的體積與OA的嚴(yán)重程度成正比,新手段:關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,可以非常直觀的看見OA患者關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的存在。有文獻(xiàn)證明：超過50%的OA患者存在滑膜炎和局部增生，而這些病人卻沒有臨床炎癥急性期的癥狀。,新手段：分子生物學(xué),OA滑膜炎有大量炎癥因子的分泌,骨關(guān)節(jié)炎概念的改變,“退行性關(guān)節(jié)病”無法解釋的問題臨床體征（腫脹、積液、晨僵）--存

5、在滑膜炎軟骨沒有神經(jīng)末梢，疼痛的感覺來自哪里,,OA不再僅僅是一個軟骨的疾病，而是一個累及整個關(guān)節(jié)的疾病，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉。OA是一個炎癥性的疾病,退行性關(guān)節(jié)病→骨關(guān)節(jié)炎,治療---強調(diào)個體化,非藥物性：病人教育 個性化功能鍛煉方案 超重或肥胖時減輕體重 理療 職業(yè)治療藥物治療外科治療,治療目的,ACR Sub

6、comittee on OA Guidelines,OA藥物治療現(xiàn)狀,目前OA藥物治療主要建立在使用鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥等的基礎(chǔ)上。盡管研究已經(jīng)證明NSAIDs緩解OA癥狀的有效性，但尚無人證實它們對OA進(jìn)程有好的作用。關(guān)于DMOAD藥物的研究仍在進(jìn)行中。,DMOAD,改變病情類藥物 Disease-Modifying OA Drugs此類藥物的主要作用： 延緩疾病的進(jìn)程 阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷此類藥物的次要作用： 減

7、輕患者的癥狀（疼痛）,已出現(xiàn)的DMOAD藥物,雙醋瑞因（安必?。┌被咸烟牵ㄜ浌潜Ｗo(hù)劑？）硫酸軟骨素透明質(zhì)酸,文獻(xiàn)解讀,Lancet 2011; 377: 2115–26Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practiceJohannes W J Bijlsma, Francis Berenbaum, Floris P J G Lafeber大多

8、數(shù)發(fā)表的文獻(xiàn)顯示硫酸氨基葡萄糖對疼痛具有一定的療效，效應(yīng)值（effect size）在0.30---0.87之間，但是硫酸氨基葡萄糖對于改善關(guān)節(jié)功能方面沒有任何作用，在結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)方面也存在嚴(yán)重的爭議。硫酸氨基葡萄糖對骨關(guān)節(jié)炎是否有效，仍然是不確定的。在美國，鹽酸氨基葡萄糖已經(jīng)被證明是無效的。,2012 ACR指南（美國風(fēng)濕病學(xué)會）,不建議使用以下藥物：硫酸軟骨素硫酸氨基葡萄糖,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版）,對于

9、癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。推薦等級：雖然我們沒有進(jìn)行有害性分析，但我們?nèi)匀粡娏彝扑]。含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版）,對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用透明質(zhì)酸。推薦等級：盡管沒有進(jìn)行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。,,2013版指南

10、與2008版最大的區(qū)別在于不支持使用粘度補充劑治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。2008版中認(rèn)為透明質(zhì)酸治療療效不確定，新版則強烈不建議使用透明質(zhì)酸。該條建議對臨床治療帶來的很大理念沖擊，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不支持黏彈性補充療法。,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版）,對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素推薦等級：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評

11、估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版）,對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用針灸療法。推薦等級：雖然我們沒有進(jìn)行有害性分析，但我們?nèi)匀粡娏彝扑]。含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版）,對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用物理療法（包括電刺激

12、療法）。推薦等級：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版）,對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用按摩治療。推薦等級：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊?/p>

13、的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版）,對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，不建議使用注射器灌洗治療。推薦等級：中度推薦含義：臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案。,AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南（2013版）,對于主要診斷為癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用關(guān)節(jié)鏡下灌洗和/或清理術(shù)。推薦等級：盡管沒有進(jìn)行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。含義：除

14、非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。,雙醋瑞因,IL-1的抑制劑被收錄EULAR《骨關(guān)節(jié)炎指南》2003、2004年版中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會制定《骨關(guān)節(jié)炎指南》2003年版、2010年版中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定《中國骨關(guān)節(jié)炎專家診治指南》2007年版國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會2012年制定膝、髖關(guān)節(jié)OA的管理共識沒有在美國注冊和銷售，因此ACR和AAOS未提及,,雙醋瑞因是目前證據(jù)最充分的DMOAD藥物改善癥

15、狀作用 —減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用 —是目前唯一被證實在髖關(guān)節(jié)炎中具有結(jié)構(gòu)調(diào) 節(jié)的藥物延緩病程作用雙醋瑞因長期服用是安全的,雷奈酸鍶,該藥的第1個適應(yīng)癥是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥大規(guī)模臨床試驗證實雷奈酸鍶具有軟骨保護(hù)作用雷奈酸鍶可刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生軟骨基質(zhì)，促進(jìn)軟骨形成。雷奈酸鍶可通過調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換而發(fā)揮軟骨保護(hù)作用。雷奈酸鍶可調(diào)節(jié)大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化。上述研究均證實雷奈酸鍶具有

16、軟骨保護(hù)作用，具備DMOAD的特點，可能成為全球第一個被批準(zhǔn)的DMOAD藥物。,一些具備DMOAD特點的候選藥物正在研究之中,TD-198946，具有強大的成軟骨活性小分子物質(zhì)Kartogenin可治療軟骨退化,,謝謝,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)