食道支架 ppt課件

1、食管支架置入的臨床應(yīng)用及常見并發(fā)癥的處理體會,內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院腫瘤治療中心郭衛(wèi)東,引 言,食管支架的產(chǎn)生是對食管良惡性狹窄及食管瘺口等疾病治療不斷探索的產(chǎn)物，食管內(nèi)支架已被廣泛應(yīng)用于臨床，其療效確切，對于解除梗阻，提高患者的生存質(zhì)量，封閉異常瘺口，改善預(yù)后均有良好的療效。,引 言,隨著食管內(nèi)支架置入術(shù)的廣泛應(yīng)用，關(guān)于支架置入后并發(fā)癥的報道也隨之增多，并逐漸得到臨床的重視。,適應(yīng)癥,食 管 良 性 狹 窄

2、 食管狹窄是以進(jìn)行性吞咽困難為臨床癥狀的一類疾病。良性狹窄主要包括食管癌術(shù)后吻合口瘢痕性狹窄，化學(xué)灼傷后瘢痕性狹窄，食管癌放療后瘢痕性狹窄，反流性食管炎所致狹窄，賁門失弛緩癥等。,適應(yīng)癥,食 管 惡 性 狹 窄 食管惡性狹窄包括不能耐受手術(shù)或無手術(shù)指征、無法手術(shù)切除的晚期食管癌或賁門癌患者，食管癌切除術(shù)后吻合口局部復(fù)發(fā)和食管癌放療后復(fù)發(fā)患者。,適應(yīng)癥,食 管 瘺 食管瘺包括食管癌、賁

3、門癌術(shù)后吻合口瘺、食管-氣管瘺、食管-縱膈瘺、食管-心包瘺等。食管支架置入可迅速封閉瘺口，明顯改善癥狀，防止肺部感染、縱膈感染等并發(fā)癥的發(fā)生。,支架特點,食管支架由鎳鈦形狀記憶合金絲編織而成，具有優(yōu)良的生物相容性和耐腐蝕性同時具有穩(wěn)定的記憶特性和超彈性。,支架特點,支架能產(chǎn)生持續(xù)柔和的徑向擴(kuò)張力，能順從食道的蠕動，從而既保持食道通暢又無太多不舒適感。,支架特點,支架的端部設(shè)計成圓錐型或杯口型，不會損傷食道內(nèi)壁，有效降低了患者的異物感。,

4、支架特點,支架表面的硅橡膠薄膜經(jīng)特殊工藝加工，具有良好的生物相容性，耐胃酸腐蝕，可抑制腫瘤向食道內(nèi)生長或可封堵食道瘺口。,術(shù)前準(zhǔn)備,?出凝血時間和心電圖檢查。?術(shù)前6小時禁食。?術(shù)前半小時肌注阿托品10mg。?向患者介紹手術(shù)過程，解除患者的緊張情緒，去掉假牙。,操作步驟,?認(rèn)真閱讀術(shù)前造影片，確定病變部位和選擇支架長度。?1%利多卡因咽部噴霧麻醉，同時肌注杜冷丁50mg。?讓患者仰臥于手術(shù)臺上，去掉假牙、咬緊牙墊、頭偏一側(cè)、將

5、導(dǎo)管經(jīng)超滑親水導(dǎo)絲引導(dǎo)，通過咽部，緩慢通過病變部位到達(dá)胃內(nèi)，邊注入造影劑邊回撤導(dǎo)管，對病變的上下界做骨性定位和體表定位，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張導(dǎo)管及支架推送器，確定位置釋放支架。,術(shù)后處理,?術(shù)后24小時觀察生命體征。?擴(kuò)張后疼痛嚴(yán)重的可注射杜冷丁止痛。?口服慶大霉素8萬u/次，tid，連服3天，同時靜脈滴注抗生素和能量合劑。?有出血的可給予止血敏或止血芳酸。?食管下端的病變加服抗酸藥。?術(shù)日當(dāng)天禁食，術(shù)后3天可進(jìn)流食，一個月內(nèi)禁食長

6、纖維類食物及過硬塊狀食物。,并發(fā)癥,一、疼痛及異物感 支架置入術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生主要與支架的機(jī)械性擴(kuò)張造成食管粘膜及肌層撕裂，支架置入后壓迫食管粘膜、牽扯食管以及術(shù)后胃食管反流增加有關(guān)，且其強(qiáng)度與食管狹窄程度及支架的直徑彈力亦相關(guān)。,并發(fā)癥,二、 出 血 支架置入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為置入術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嘔鮮血或黑便，其原因：1、操作過程中反復(fù)機(jī)械性作用引起粘膜損

7、傷、撕裂或食管血管破裂而出血；2、支架兩端膨脹力增高，壓迫食管后局部缺血、壞死、潰瘍形成；3、癌腫組織質(zhì)脆，輕微碰觸至少量出血。,并發(fā)癥,三、支架滑脫或移位支架選取直徑過小。支架置入后放療、化療腫瘤退縮。支架置入后劇烈的惡心、嘔吐。支架置入后食物的下墜推力。支架上下兩端缺少穩(wěn)定性。,并發(fā)癥,四、食管再狹窄 食管再狹窄為支架置入后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，主要是肉芽組織、纖維組織或腫瘤組織過度增生，經(jīng)支架網(wǎng)孔向腔內(nèi)生長

8、致管腔狹窄；全覆膜支架狹窄常發(fā)生于支架上下兩端；食管蠕動與支架上下口之間的剪切力導(dǎo)致組織增生再狹窄。,并發(fā)癥,五、胃食管反流 多見于放置于食管下段或賁門處病變的患者，平臥及彎腰時更易發(fā)生，其原因為支架改變了食管下端的張力，破壞了食管的屏障作用。,并發(fā)癥,六、呼吸困難 置入食管支架后，短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難一是支架本身對氣管壓迫；局部病灶被撐開后病變對氣管的壓迫；食道氣管瘺瘺口封堵后肺內(nèi)異物殘

9、留感染；氣管狹窄后排痰不暢等導(dǎo)致呼吸困難。,并發(fā)癥,七、其他 除上述常見的并發(fā)癥外，仍有其他如穿孔，氣管、支氣管受壓引起呼吸困難、心律失常、堵瘺失敗、食管氣管瘺等并發(fā)癥，雖然發(fā)生率較低，但在大量的病例統(tǒng)計中也可以經(jīng)常遇到，應(yīng)及早預(yù)防和治療。,典型病例一,患者男性，55歲，于2008年12月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，查肺部CT及支氣管鏡確診為右肺下葉低分化鱗癌，經(jīng)化療及局部放療，病情平穩(wěn)，放療后于2010年5月患者出現(xiàn)嗆

10、咳，進(jìn)水困難，查CT及上消化道造影示食道氣管瘺。,典型病例一,,,瘺口,氣管分叉,患者于2010年5月置入直徑20mm，長10cm自彭氏食道支架。,典型病例一,患者支架置入術(shù)后第二天喝水時仍有嗆咳，能進(jìn)固體食物，經(jīng)口服水劑造影劑，確診出現(xiàn)支架貼附不良綜合征，患者堅持進(jìn)固體食物，支架置入一月后，患者在一次嗆咳后再次不能進(jìn)食，經(jīng)檢查為支架脫落，進(jìn)入胃內(nèi)，遂在胃鏡下取出支架。,典型病例一,于2010年8月再次置入特制定做四球防脫可回收支架,典

11、型病例一,支架置入后第二天再次出現(xiàn)嗆咳、不能進(jìn)食，經(jīng)X光透視支架脫落，在X光下將支架復(fù)位，但患者仍嗆咳，造影患者上段食管擴(kuò)張，張力下降，直徑達(dá)4cm，可見支架貼附不良，造影劑滲漏至氣管。,典型病例一,于2010年9月取出原支架，再次置入直徑為2.1cm，長11cm，上下口均為直徑2.8cm的杯口狀自彭氏食道支架，置入后患者進(jìn)食可，未出現(xiàn)嗆咳。,典型病例一,但好景不長，支架置入一月后，患者感吞咽不暢，經(jīng)檢查示食道支架后再狹窄。逐行食道

12、擴(kuò)張治療，擴(kuò)張后進(jìn)食可。,典型病例一,,,經(jīng)過三次擴(kuò)張后，患者仍不能保持長時間正常進(jìn)食，逐一月后再次置入16mm×8cm全覆膜自彭氏食道支架，置入后患者正常進(jìn) 食，目前已 經(jīng)保持三個 月，未出現(xiàn) 不適。,典型病例二,患者男，

13、74歲，于2010年2月出現(xiàn)進(jìn)食不暢，經(jīng)CT及胃鏡確診為食道中上段鱗癌，7月予開關(guān)術(shù)，未能切除病變，遂行胃造瘺術(shù)，術(shù)后予局部放療，放療后患者能進(jìn)食，放療結(jié)束后1月，患者出現(xiàn)嗆咳，CT及上消造影為食道氣管瘺。,典型病例二,,,,,,病變位于氣管隆突處，瘺口約0.3cm，食道狹窄，病變位于左主支氣管處。,典型病例二,患者男性72歲,,,瘺口,氣管,典型病例二,,,,病灶,左主支氣管,左主支氣管受壓,病變跨越左主支氣管下方，置入18mm &#

14、215;8cm較柔軟食道全覆膜支架。,典型病例二,患者于術(shù)后第三天始出現(xiàn)活動后氣短，起坐及上下床均受影響，吸氧后明顯好轉(zhuǎn)，未予特殊處置，患者發(fā)熱、黃痰，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)，十天后患者氣短癥狀緩解，無需吸氧。,典型病例三,患者男性，72歲，于2010年3月進(jìn)食后出現(xiàn)吞咽不暢，經(jīng)檢查確診為食道鱗癌。,,,典型病例三,,2010年3月行I125放射性粒子支架置入治療，術(shù)后進(jìn)食良好。,典型病例三,患者支架術(shù)后感胸骨后疼痛，能耐受，未服止痛藥物，

15、進(jìn)食良好，體重增加，于2010年8月23日，突然出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色，經(jīng)內(nèi)科止血，治療無效死亡。,典型病例四,患者男性，83歲，于2010年8月因進(jìn)食后出現(xiàn)吞咽不暢，以固體食物為著，10月吞咽不暢加重，經(jīng)檢查確診為食道癌，逐行食道內(nèi)I125放射性粒子支架治療。由于病變較硬，置入后支架中段直徑僅1cm。,典型病例四,,支架置入后病變部位狹窄，支架直徑僅1cm。,,,二周后復(fù)查支架緩慢張開,,一月后復(fù)查支架基本張開，I125粒子分布均勻，支架

16、通暢。,典型病例四,患者支架術(shù)后稍感胸骨后疼痛，可耐受，未服止痛藥，進(jìn)食良好，體重增加，于2011年2月23日出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色，量大，經(jīng)內(nèi)科止血，治療無效死亡。,典型病例五,患者女性，65歲，于2007年11月出現(xiàn)咳嗽，經(jīng)檢查確診右肺中心型鱗癌，行局部放療及全身化療，于2008年7月復(fù)查病情進(jìn)展，肺不張，12月行局部介入治療，治療后病灶明顯縮小，09年患者出現(xiàn)嗆咳，鋇餐造影示食道氣管瘺。,典型病例五,,于2009年2月行食道支架

17、置入術(shù)，術(shù)后患者進(jìn)食良好，未再出現(xiàn)嗆咳。,,置入20mm ×10cm全覆膜雙杯口自彭氏支架,并發(fā)癥處理體會,我科自2000年成立以來，逐步發(fā)展壯大，目前擁有病床100余張，自2010成立腫瘤治療中心，集腫瘤外科手術(shù)，內(nèi)科化療，放療，微創(chuàng)介入治療，分子生物治療及熱療于一體，目前置入食道支架百余枚，也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，對并發(fā)癥的處理積累了一些經(jīng)驗。,并發(fā)癥處理體會,一、疼痛及異物感 患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)不同程度

18、的疼痛及異物感，一般患者均能耐受，大都通過抑酸、止痛藥物治療后癥狀緩解，一般3-7天疼痛明顯減輕或消失。支架置入后嚴(yán)重胸痛，需要強(qiáng)止痛藥或移除支架，但應(yīng)注意區(qū)別腫瘤本身所致的胸痛。極少患者不能耐受，需取出支架（我們沒有遇到過）,并發(fā)癥的處理,二、 出 血 支架置入操作時應(yīng)注意動作輕柔，大出血時，盡快建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量，救治失血性休克。同時靜脈推注止血藥、血管收縮藥，食管內(nèi)灌注冰鹽水止血，必要

19、時可在介入下選擇出血動脈導(dǎo)管栓塞術(shù)；非大出血患者，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用止血藥物積極預(yù)防。,并發(fā)癥處理體會,二、 出 血 支架置入后出血，由于病變增長病變出血，一般為滲血，內(nèi)科止血及口服冰水，或口服生理鹽水內(nèi)加入血管收縮藥（腎上腺素）就能止血。,并發(fā)癥處理體會,二、 出 血 出血量大，可能由于支架位置及型號不適，支架口部對食道粘膜形成切割效應(yīng)，導(dǎo)致血管破裂出血，術(shù)前要仔細(xì)閱

20、讀造影及CT片，有條件的應(yīng)做CT重建，食道中部病變，距主動脈較近的，應(yīng)選相對較細(xì)的，內(nèi)收杯口型全覆膜支架，以減少對食道粘膜的切割效應(yīng)。食道小的血管出血也可血管內(nèi)介入栓塞治療。,并發(fā)癥處理體會,三、支架后再狹窄 再狹窄的形成，一是腫瘤病變的增長所致，可采取術(shù)后局部放療、局部介入化療、I125放射粒子治療（置入粒子支架）等抗腫瘤治療；另一種是支架口部對食道粘膜刺激，內(nèi)膜增生所致，在能有效防止支架貼附不良綜合征的情況下

21、一般選擇小口徑，內(nèi)收杯口型，全覆膜支架，并且支架可回收線部分也要覆膜，以防止局部粘膜增生，增生后再狹窄可行局部擴(kuò)張、再次支架、大劑量局部后裝放療等治療。,并發(fā)癥處理體會,四、支架后貼附不良綜合征 貼附不良綜合征的形成，一般是長時間的食道局部狹窄，進(jìn)食后造成食道擴(kuò)張，張力下降，最寬可達(dá)4cm，支架術(shù)前置入胃管，減少進(jìn)食，使食道縮窄，恢復(fù)彈性，選擇較寬口徑的支架，但要選擇內(nèi)收杯口，防止刺激內(nèi)膜增生，必要時可特殊定制雙

22、球或多球支架，支架置入后每次少吃多餐，刺激食道，盡快恢復(fù)彈性。,并發(fā)癥處理體會,五、支架滑脫或移位 術(shù)前要全面評估病變的性質(zhì)、部位、范圍等因素，正確選好支架的直徑、擴(kuò)張時不要過度，置入支架過程要做到定位準(zhǔn)確；支架置入后一兩周內(nèi)以近流食、半流食為主，且少食多餐；禁忌過冷、過熱食物以防其變形脫落；對已發(fā)生移位的可采用內(nèi)鏡下調(diào)整或移除支架。,并發(fā)癥處理體會,六、胃食管反流 應(yīng)用防反流食管金屬支架，