金屬過敏是否可以植入金屬冠脈支架

1、金屬過敏是否可以植入金屬冠脈支架,河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院,姜志安,,病例報道,患者馬某，34歲，男性。 主訴：間斷胸悶1個月，加重2小時。 查體: T：36.4℃ P：72次/分R：18次/分BP：102/68mmHg，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界不大，心音可，心率 72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常存在，雙下肢無水腫。,,否認高血壓、糖尿病、腦血管病病史；

2、否認肝炎結核病史；否認藥物過敏史，對金銀以外金屬過敏，表現為皮疹；嗜吸煙15年，平均20支/天；嗜飲酒15年，平均250克/天，均未戒。有冠心病家族史。 輔助檢查：急診心電圖示：竇性心律（77次/分），Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯Q波，V1-V3導聯ST段抬高。,,急查血凝分析、BNP未見明顯異常，心肌損傷三項示MYO 284ng/ml；生化全項示ALT 52 U/L，GGT68U/L，CK141U/LTC6.9mmol/L，TG5.12m

3、mol/L，LDL4.09mmol/L，VLDL2.33mmol/L。 入院診斷: 1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 2.高脂血癥 予以抗凝、調脂、擴冠，改善心臟循環(huán)的綜合治療。,,于2014-8-10于介入室行急診冠脈造影示：LM大致正常，LAD近端100%閉塞；LCX未見有意義狹窄；RCA中段次全閉塞99%。 結論：1.冠脈兩支病變 2.建議對LAD行PTCA，如血流好血流動力學穩(wěn)定，不置入支架，因患者

4、對金屬過敏 3.擇期CABG。,冠脈造影-術前,,冠脈造影-術前,,RCA-術前,,,,,對LAD行PTCA后殘余狹窄70%左右，患者胸痛癥狀消失，血流TIMI3級，血流動力學穩(wěn)定，結束手術。PTCA術后，請心外科會診建議擇期行外科手術，患者表示拒絕，要求行支架植入術。給予鈷鉻合金支架不間斷接觸左前胸皮膚5天后無紅腫、瘙癢等過敏反應，充分向患方交代病情及可能手術風險，患方要求行支架植入術。,,術后復查：TnI 19.97ng/ml；生

5、化全項示ALT 61U/L，AST 131U/L，GGT70U/L，CK1037U/L，CKMB73.1U/L，LDH642 U/L，HBDH620 U/L，考慮與心肌梗死有關，囑其定期復查。 2014-8-15患者于介入室行支架置入術，于LAD、RCA病變處分別成功植入2枚支架。,,,,,,經上述積極治療，患者臨床癥狀基本緩解，血常規(guī)、血凝分析未見明顯異常，生化全項示：TC5.54mmol/L，TG2.24mmol/L，LDL4.

6、3mmol/L，VLDL1.02mmol/L。于2014-8-23好轉出院。出院診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前間壁ST段抬高性心肌梗死 KillipI級2.高血壓2級 極高危3.高脂血癥。,,患者出院2周后，復查血常規(guī)、生化全項等未見明顯異常。目前仍在隨訪該患者，定期復查相應化驗檢查均未見明顯異常，且患者訴無胸悶等明顯臨床癥狀。,討 論,,金屬過敏最常見的表現是由鎳引發(fā)的接觸性皮炎，其他的金屬如鈷、鉻、鉬、黃金也可

7、誘發(fā)，但發(fā)生率較低。 金屬過敏反應機制是誘導釋放過敏原特異性T細胞引發(fā)Ⅳ型超敏反應，表現為紅色癢疹和囊泡的形成。,金屬過敏,Basko-Plluska JL, Thyssen JP, Schalock PC. Cutaneous and systemichypersensitivity reactions to metallic implants. Dermatitis. 2011;22:65–79.,金屬過敏發(fā)生率約為8%，

8、常見的致敏金屬是鎳,珠寶也是主要的過敏源。一旦發(fā)生過敏,即可引起接觸周圍的皮膚紅腫、瘙癢等接觸性皮炎的表現，甚至引發(fā)過敏性休克。在女性中更為普遍，與反復接觸珠寶、拉鏈、手機有關。,,Thyssen JP, Linneberg A, Menne T, Johansen JD. The epidemiology of contact allergy in the general population: prevalence and main

9、 findings.Contact Dermatitis. 2007;57:287–299.,斑貼試驗,,,原理：將標準化的可疑致敏物質敷貼于患者皮膚上，通過皮膚或粘膜進入機體后，由抗原呈遞細胞將抗原呈遞給T淋巴細胞，使特異性T淋巴細胞活化，誘發(fā)炎癥反應，根據皮膚對接觸物的反應判斷是否對這種物質過敏。,自1997年以來在美國使用316L不銹鋼支架，并由鈷鉻合金或鉑 - 鉻合金構建支架平臺。所有這些支架含有鎳（10％至35％），以鉻酸鹽形

10、式存在的鉻（18％?20％），鉬（2.7％至9.7％）。 從概念上講，對于過敏群體而言，支架的任何成分都可具有誘導過敏反應免疫介導的血栓形成或再狹窄的傾向 。,長期以來心臟病專家都在努力尋求一種最好的方式，用以治療皮膚對支架中的鎳或者其他金屬組分高敏的冠心病患者。 發(fā)表于2012 年 4 月16 Circulation 雜志心血管介入分冊，新的 MayoClinic 研究可能會之提供幫助。,目前，國內冠脈支架使

11、用說明明確規(guī)定：對醫(yī)用不銹鋼過敏者禁用。 美國上市的支架說明書警告：金屬過敏為潛在的禁忌癥。 因此，對于金屬過敏的冠心病患者，在發(fā)生不良事件，冠脈病變嚴重時，若無法及時行CABG，則無異于被判處死刑！,根據MayoClinic 研究，我們的自身經驗及對該病例的處理，目前我們認為：金屬過敏的患者可以進行冠脈支架植入術，金屬過敏史與不良的早期或晚期心血管疾病沒有關聯，并提示皮膚對金屬的反應機制可能不同于動脈壁，但謹慎仍舊是