造影劑安全性比較

1、造影劑的安全性比較,,對(duì)于造影劑我們關(guān)注些什么？,造影劑的副反應(yīng)造影劑的安全性造影劑的造影效果造影劑的價(jià)格,對(duì)比劑不良反應(yīng)的機(jī)理（一） ---物理化學(xué)反應(yīng),物理化學(xué)反應(yīng) (劑量相關(guān)反應(yīng)) 滲透壓 水溶性電荷 粘稠度化學(xué)毒性常見(jiàn)的癥狀紅斑、蕁麻疹、嘔吐、全身皮疹、血管性疼痛等,可預(yù)見(jiàn),,注射速度,使用劑量,,溶解性粘性滲透壓親水性電荷,綜 合 考

2、 慮， 整 體 評(píng) 價(jià),水 溶 性 X 線 對(duì) 比 劑 五 項(xiàng) 重 要 性 質(zhì),溶解性,提供性質(zhì)穩(wěn)定的最大濃度保證臨床對(duì)顯影質(zhì)量的要求,,,,,,粘滯性,不損害病人的微循環(huán)可以滿足快速注射、輸注的要求,協(xié)助螺旋CT、快速CT實(shí)現(xiàn)其功能；提高靶器官的顯影質(zhì)量（峰值濃度）；細(xì)導(dǎo)管、細(xì)針頭時(shí)實(shí)現(xiàn)快速注射；在血管彎曲處存留時(shí)間短。,滲 透 壓,血管疼痛、內(nèi)皮損傷； 血栓形成及血栓性靜脈炎 血腦屏障失調(diào)； 肺循環(huán)壓力增高； 心動(dòng)

3、過(guò)緩（心血管造影時(shí)）,,,滲 透 壓mosm/kg H2O,人體正常血漿滲透壓,300,2100 - 76％ 復(fù)方泛影葡胺,600~700 - 非離子型單體,1500 - 60％ 泛影葡胺,,親 水 性,－ OH; － CONH－ O－,臨 床 關(guān) 注 點(diǎn)： 　　　　　　較少的蛋白結(jié)合率　　　　　　 較少的組胺釋放,電 荷,改 善 溶 解 性 增 加 親 水 性 致 驚 厥、 致 癲 癇,,,,,,,對(duì)比

4、劑不良反應(yīng)的機(jī)理（二） ---類過(guò)敏反應(yīng),類過(guò)敏反應(yīng) （非 劑 量 相 關(guān)反應(yīng)）抗原抗體反應(yīng)（半抗原＋白蛋白＋抗體）細(xì)胞介質(zhì)釋放（組胺的釋放）激活補(bǔ)體 系統(tǒng)，凝血系統(tǒng)活性和纖溶素的升高精神性反應(yīng) （迷走神經(jīng)的機(jī)制引起）類過(guò)敏反應(yīng)的分級(jí)輕度：局部蕁麻疹、瘙癢、紅斑、中度：彌漫性蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣重度：過(guò)敏性休克、呼吸停止、心跳驟停,不可預(yù)見(jiàn),,,使

5、用劑量,注射速度,對(duì)比劑不良反應(yīng)的機(jī)理（三）給藥劑量與途徑,方式速度溫度,X線對(duì)比劑的一般用藥原則,嚴(yán)格的病人篩選恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥坦誠(chéng)全面的病人預(yù)知適宜的預(yù)防給藥謹(jǐn)慎地注射對(duì)比劑專業(yè)及時(shí)的搶救治療,處理不良反應(yīng)的一些建議,對(duì)癥治療 保持與急診室/麻醉科的快速聯(lián)系 熟知搶救操作,分秒必爭(zhēng) 對(duì)癥處理,準(zhǔn)備充足,時(shí)刻準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)措施 經(jīng)常檢查 --急救箱: 是否所有東西具備?是否可用? --氧氣供應(yīng): 是否

6、滿瓶?責(zé)任到人 --遇到緊急情況,應(yīng)該與誰(shuí)聯(lián)系，如何處理？？ --如何使用必要的設(shè)備(如氧氣瓶、氣管插管等),與劑量有關(guān)的藥物因素有：,①造影劑的高滲性與所帶的電荷。②造影劑所致低血鈣。③造影劑的化學(xué)毒性。,與藥物劑量無(wú)關(guān)因素：,與劑量無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)指僅注射1ml~2ml或更少劑量就發(fā)生的反應(yīng)，如嚴(yán)重低血壓、支氣管痙攣、蕁麻疹、喉部水腫和突然死亡等。,在高危因素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率增高：,腎功能不佳、糖尿病、哮喘、枯草熱

7、、蕁麻疹、其他過(guò)敏性疾病、心臟病、其他藥物過(guò)敏史、小兒或老年人。 文獻(xiàn)報(bào)道血管內(nèi)注射造影劑的檢查中，冠狀動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影、心臟造影和腦血管造影的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，應(yīng)被視為高危檢查方法。,臨床常用對(duì)比劑不良反應(yīng)對(duì)比,根據(jù)報(bào)道，低滲性非離子碘對(duì)比劑發(fā)生輕型和重型不良反應(yīng)的幾率分別為3.1%和0.04%，日本Toho大學(xué)Ohashi醫(yī)學(xué)中心放射科前瞻性的比較了在CT檢查中5種不同的低滲性非離子碘對(duì)比劑出現(xiàn)急性不良反應(yīng)的幾率,,范圍：年

8、齡0-100歲，平均65歲隨機(jī)分為5組： A組：碘美普爾 300mgI/ml，1751例； B組：碘帕醇300mgI/ml，1697例； C組：碘海醇300mgI/ml，1792例； D組：碘普羅胺300mgI/ml，1805例； E組：碘佛醇320mgI/ml,1886例,,方法：使用高壓注射裝置將對(duì)比劑（10-100ml,2ml/kg）以1-2ml/s的速度從前臂靜脈注射；排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全患者，

9、妊娠患者，臨床不穩(wěn)定者，已接受注射100ml或更多對(duì)比劑的患者等,五種對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生率,在不同的注射劑量組發(fā)生急性不良反應(yīng)幾率不同，69ml以下組最高，80ml以上其次，70ml-79ml最少,,三種不同劑量不良反應(yīng)發(fā)生率,,結(jié)論：碘美普爾是最常發(fā)生急性不良反應(yīng)的對(duì)比劑，尤其是輕型反應(yīng)。碘普羅胺的發(fā)生率也較高，總體來(lái)說(shuō)安全性都沒(méi)有問(wèn)題，但在年輕患者中建議使用碘帕醇、碘海醇和碘佛醇等低風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比劑,,另一項(xiàng)12492例患兒大規(guī)模數(shù)據(jù)的

10、回顧性薈萃分析（美國(guó)Boston兒童醫(yī)院）6600例男性，5894例女性年齡范圍1-21歲所有患兒常規(guī)靜脈注射碘佛醇（ ioversol）最大劑量是2.0ml/kg,,結(jié)果顯示：12494例患者中，共有57例出現(xiàn)非離子碘對(duì)比劑副反應(yīng)，發(fā)生幾率為0.46%（57/12494）；輕度對(duì)比劑副反應(yīng)發(fā)生率為0.38%（47/12494）；中度對(duì)比劑副反應(yīng)發(fā)生率為0.08%（10/12494）,無(wú)重度對(duì)比劑副反應(yīng)發(fā)生因此該研究者建議在臨床實(shí)

11、踐中廣泛使用碘佛醇，尤其對(duì)于兒童患者,,不良反應(yīng)的預(yù)防,1. 采用低滲透壓對(duì)比劑,低滲透壓對(duì)比劑靜脈注射產(chǎn)生的不適較小，動(dòng)脈注射產(chǎn)生的疼痛較少，與高滲透壓對(duì)比劑相比，生理和血液紊亂，不良反應(yīng)較少。,2. 鑒別高危病人,鑒別高危病人可以將注射對(duì)比劑產(chǎn)生的不可預(yù)知的并發(fā)癥降低到最小。高敏性病人或?qū)Φ饣瘜?duì)比劑有過(guò)敏史的病人在注射對(duì)比劑前，應(yīng)該詢問(wèn)病人的過(guò)敏史（如對(duì)海鮮、花粉、蜜蜂過(guò)敏），對(duì)碘或放射造影對(duì)比劑的敏感性?？梢钥紤]預(yù)防性用

12、藥如抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素。,如果在注射過(guò)程中出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng)或疑似過(guò)敏反應(yīng)，并且注射中斷后沒(méi)有消失，或進(jìn)一步惡化，有可能病人具有超敏性，必須放棄檢查。如皮膚騷癢、流嚏、困倦、喉嚨發(fā)癢、聲嘶、咳嗽等癥狀也有可能是嚴(yán)重不良反應(yīng)的前期征兆，因此需要給予密切關(guān)注。,過(guò)敏,3. 檢查后短暫留觀,注射造影劑時(shí)病人應(yīng)該躺下。注射后15分鐘必須嚴(yán)密觀察病人因?yàn)榇蠖鄶?shù)的嚴(yán)重不良反應(yīng)是在這個(gè)時(shí)候發(fā)生的。在注射完成后病人應(yīng)該在醫(yī)院內(nèi)滯留1小時(shí)

13、（不一定要在放射科內(nèi)），如果發(fā)生任何癥狀應(yīng)該返回放射科。,【急救處理】,1、凡遇藥物過(guò)敏性休克病人，必須立即停用致敏藥物，測(cè)量血壓和觸摸脈搏及觀察呼吸等，立即注射腎上腺素、皮質(zhì)激素、升壓藥、脫敏等，休克常能得到及時(shí)的恢復(fù)。,（1）、腎上腺素：發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)，立即注射腎上腺素，小兒每次用1/1000濃度0.02~0.05ml/kg，成人用0.5~1mg，肌注，也可在原來(lái)注射藥物處肌內(nèi)注射，以減少致敏藥物的吸收，同時(shí)又有抗過(guò)敏作用。腎上腺

14、素的作用短暫，如首次注射后不見(jiàn)效果，可考慮10~15分鐘內(nèi)重復(fù)注射。,（2）、腎上腺皮質(zhì)激素：此藥對(duì)抗過(guò)敏及升血壓甚為有效?？捎玫厝姿?0~20mg/次，或氫化可的松100~200mg/次，或甲基強(qiáng)地松龍40~80mg/次靜脈注射或加入5%葡萄糖鹽水靜脈點(diǎn)滴。 （3）、升壓藥：常用阿拉明10~20mg，多巴胺20~40mg靜注或肌注。 經(jīng)過(guò)上述治療后血壓仍不回升者，則可用去甲腎上腺素1mg稀釋10ml靜注，或用2~

15、4mg去甲腎上腺素加入5%葡萄糖鹽水250ml靜脈滴注。但切勿肌內(nèi)注射、皮下注射，以免注射局部發(fā)生缺血而壞死。,2、氧氣吸入：氧氣吸入甚為必要，尤其對(duì)病情嚴(yán)重的病例，對(duì)改善呼吸衰竭有良好的效果。3、輸液?jiǎn)栴}：由于外周血管麻痹擴(kuò)張，輸液量加大加快，有改善全身及局部循環(huán)的作用，同時(shí)促進(jìn)過(guò)敏物質(zhì)的排泄，一般以1000ml的5%葡萄糖鹽水為宜。如患者有肺水腫表現(xiàn)則應(yīng)減慢輸液，以免加重病情。,腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選藥物，其療效確切，機(jī)制

16、明確，劑量不應(yīng)過(guò)大，常用劑量0.5- lm g，可肌注0.1%腎上腺素0.5- lml，并略加按摩以促進(jìn)迅速吸收，病情嚴(yán)重者可重復(fù)使用或緩慢靜注。研究表明小劑量反復(fù)靜脈給藥(0.1- 0.3mg,稀釋10倍)極其有利于改善病人自覺(jué)癥狀，減少不良反應(yīng)，提高搶救成功率。,,但是禁忌劑量過(guò)大：大劑量患者血壓回升后常出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如:心悸、煩燥、焦慮、恐懼、震顫、皮膚蒼白、瀕死感，并可出現(xiàn)心絞痛、心律失常，雖血壓回升但病人自覺(jué)癥狀無(wú)明顯改

17、善。腎上腺素劑量過(guò)大可引起血壓驟升驟降，對(duì)腦血氧供應(yīng)極其不利，甚至可誘發(fā)腦出血危險(xiǎn)，也易引起心律失常，可發(fā)展為窒顫。尤其對(duì)于已有高血壓病、腦動(dòng)脈硬化、缺血性心臟病、甲亢、糖尿病以及老年病人發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)更應(yīng)慎用。,,肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內(nèi)注射后，腎上腺素的吸收速度遠(yuǎn)較皮下注射快。關(guān)于靜脈注射問(wèn)題：在患者發(fā)病時(shí)若沒(méi)有靜脈通道，不必事先去建立，特別是在搶救護(hù)士較少的情況下更是如此，因?yàn)樾菘嘶颊叩难苡袝r(shí)很難在短時(shí)間內(nèi)成功穿

18、刺。即使發(fā)病時(shí)患者有現(xiàn)成的靜脈通道，也不必去靜脈注射，因?yàn)殪o脈注射腎上腺素要用液體稀釋，配制時(shí)要“浪費(fèi)”一定時(shí)間。靜注時(shí)要緩慢，若速度太快，易使血壓在短時(shí)間內(nèi)陡升，造成“ 腦溢血” 或誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥。,,小劑量反復(fù)靜脈注射迅速發(fā)揮作用，作用時(shí)間短.不易儲(chǔ)留，能達(dá)到療效，又避免造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，目前認(rèn)為腎上腺素加壓反應(yīng)峰值在用藥后2-3分鐘，5分鐘消失。,,--　抬高患肢--　國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)建議先冷敷, 4-6小時(shí)后再熱敷 （硫酸鎂或利

19、多卡因）局部注射封閉，用地塞米松和利多卡因患部周圍注射。--　制動(dòng)可改善和加快吸收,對(duì)比劑注射到血管外的處理,機(jī)體對(duì)非離子型對(duì)比劑具有更好的耐受性,對(duì)比劑誘發(fā)腎病Contrast induced nephropathy, CIN,,無(wú)危險(xiǎn)因素普通人群1.2-1.6%腎功能不全及其他危險(xiǎn)因素人群25-60%美國(guó):CIN 15萬(wàn)人/年,CIN定義,血管內(nèi)使用造影后發(fā)生急性腎功能障礙或原有的腎功能障礙加重（排除其他因素）。,CIN要

20、素1： 腎功能急性惡化,血清肌酐（SCr）較基線值升高 ≥ 0.5 mg/dL SCr較基線值升高 ≥ 25%,CIN要素2：與CM注射的時(shí)間關(guān)聯(lián)性,與基線相比, SCr 絕對(duì)值升高 ≥ 0.5 mg/dL或相對(duì)值升高≥ 25% 發(fā)生在：給藥后最初24小時(shí)內(nèi)（80%的病例）或給藥后 48-72小時(shí)內(nèi) （20% 的病例）,CIN發(fā)病機(jī)制 – 要點(diǎn),所有含碘對(duì)比劑都可以引起CIN發(fā)生，通過(guò)極高的滲透壓高粘滯度內(nèi)在的化學(xué)毒性

21、CIN 可由以下任一因素引起：對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的細(xì)胞毒作用腎髓質(zhì)缺血,,對(duì)比劑誘發(fā)腎髓質(zhì)缺血直接細(xì)胞毒作用,CIN發(fā)病機(jī)制,CIN發(fā)病的影響因素,腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR） 60 mL/min/1.73 m2 ）,有CIN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者,CIN高?；颊?腎功能損害較嚴(yán)重的患者（ GFR 140 mL、且GFR < 60 mL/min/1.73 m2 的患者接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCIs） 、且GFR < 60 mL/m

22、in/1.73 m2 的患者有心衰（紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能III級(jí)或IV級(jí)）、肺水腫、或既有心衰又有肺水腫，且GFR < 60 mL/min/1.73 m2 的患者,其它危險(xiǎn)因素,年齡 > 75 歲長(zhǎng)期使用腎毒性藥物 近期（7天內(nèi)）使用過(guò)X-ray 對(duì)比劑充血性心衰（LVEF < 40%）低白蛋白血癥（<35 g/L）貧血CM 用量,分 類,高滲（HOCM）

23、 非離子單體低滲（LOCM） 離子型二聚體等滲（IOCM）,,,高滲對(duì)比劑（HOCM）,常規(guī)使用的濃度滲透壓比人血漿高5-6倍但粘度比較低,造影劑誘發(fā)腎損害的機(jī)理,對(duì)比劑的直接細(xì)胞毒性作用,滲透壓,實(shí)驗(yàn)證明高滲造影劑可導(dǎo)致腎上皮細(xì)胞DNA斷裂，斷裂程度與滲透壓成比例，滲透壓在CIN中起重要作用。,NEPHRIC Study,RECOVER Study,這些研究得出的結(jié)論是滲透

24、壓是CIN發(fā)生決定因素，甚至是唯一因素。,對(duì)比劑粘度增加腎小管內(nèi)液體粘度增加液體流動(dòng)阻力加大停留時(shí)間延長(zhǎng)腎小管受損腎小球?yàn)V過(guò)率降低,,,,,如何預(yù)防CIN？,如何識(shí)別危險(xiǎn)病人,增強(qiáng)檢查操作前獲取血樣測(cè)定血清肌酐 (SCr)計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率 GFR (eGFR) 或肌酐 清除率(ClCr),,RenallyImpaired,Normal Renal Function,血清肌酐(SCr)來(lái)源：內(nèi)源與外源

25、正常值：M:0.8～1.2mg/dL, F: 0.6～1.0mg/dL臨床意義: 增高見(jiàn)于各種原因引起的GFR的減退,評(píng)估腎功能的指標(biāo),肌酐清除率（ CrCl）肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物。血肌酐的生成量和尿的排除量恒定，變化受內(nèi)源性肌酐影響，大部分由腎小球?yàn)V過(guò)，不被小管重吸收，故腎在單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血液中的內(nèi)在肌酐全部清除出去，叫做CrCl.正常范圍是80~~120 mL/min/1.73m2臨床意義：是判斷腎小球損害

26、的指標(biāo),評(píng)估腎功能的指標(biāo),評(píng)估腎功能的指標(biāo),腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR):  單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量 正常范圍是80~~120 mL/min/1.73m2臨床意義: GFR  降低見(jiàn)于 急慢性腎衰，腎動(dòng)脈硬化, 甲減等。,腎功能 = 100%腎小球?yàn)V過(guò)率 > 90 mL/min/1.73m2,血清肌酐 90 mL/min/1.73m2,,正常的腎功能,Renal Func

27、tion = 100%Glomerular Filtration Rate (GFR) > 90 mL/min/1.73 m2SCr usually 90 mL/min /1.73 m2,腎功能 ≤ 50%腎小球?yàn)V過(guò)率 < 60 mL/min血清肌酐 ? 1.5 mg/dL肌酐清除率 < 60 mL/min,腎功能不全,Renal Function ≤ 50%GFR < 60 mL/min/1

28、.73 m2CrCl or eGFR < 60 mL/min/1.73 m2,危險(xiǎn)因素-腎功能不全,CIN最重要危險(xiǎn)因素腎病患者CIN危險(xiǎn)性是其他人之6.6倍血清肌酐（Scr）介于1.2～2.9 mg/dL, CIN發(fā)病率4%～20%血清肌酐（Scr） 大于 5mg/dl, 50%患者不可逆轉(zhuǎn)的永久性CIN Asif A et al. Radiocontrast induced Nephropathy.

29、 Am J Ther , 2003 ,10 :137-147.,如何預(yù)防 CIN?,考慮不需要使用含碘對(duì)比劑的其它影像學(xué)方法兩次使用含碘對(duì)比劑的間隔至少要72小時(shí)以上,如何預(yù)防 CIN?,如果可能在使用對(duì)比劑前后24小時(shí)停用腎毒性

30、藥物 (氨基糖甙類、兩性霉素B、環(huán)胞霉素A、他克莫司、順鉑、氨甲蝶呤、膦甲酸、磺胺類、阿昔洛維、NSAD、阿糖腺苷等)使用低滲或等滲對(duì)比劑盡可能使用最低劑量,,如何預(yù)防 CIN?,給病人水化增容體液/水化具有保護(hù)作用通過(guò)抑制加壓素/ADH降低對(duì)比劑的腎潴留和在腎小管內(nèi)的濃度Q: 怎么做? 任何水化方式都強(qiáng)于不做水化靜脈水化方式優(yōu)于口服方式增強(qiáng)檢查前60-120分鐘至少IV給予 500 mL 5%的葡萄糖溶液 (快速抑制

31、ADH)而且在檢查后保持IV給予至少 500 mL等滲生理鹽水,血清肌酐升高的患者造影檢查前6小時(shí)開始水化補(bǔ)液造影檢查時(shí)繼續(xù)水化補(bǔ)液造影檢查后繼續(xù)水化至少6小時(shí) —摘自ESUR對(duì)比劑指南6.0版，2007,補(bǔ)液（水化療法）,有CIN高危因素的患者：建議患者在使用碘對(duì)比劑前4小時(shí)至使用后24小時(shí)內(nèi)給予水化，補(bǔ)液量最大100ml/h。補(bǔ)液方式可以采用口服，也可以采用靜脈途徑在特殊情況下（如心力衰竭等），建