磁共振造影劑與肝臟病變(梁長虹)

1、磁共振造影劑與肝臟病變,影像醫(yī)學(xué)部梁長虹,肝臟影像學(xué)檢查目的,發(fā)現(xiàn)病變分期分布特征鑒別診斷血管結(jié)構(gòu)治療計劃,肝臟影像學(xué)檢查目的,肝膽系統(tǒng)影像學(xué)檢查,超聲——彩超、能量超、組織諧波超、增強CT/SCT/MSCT_平掃、動態(tài)增強MRI血管造影內(nèi)窺鏡核醫(yī)學(xué)——ECT/PET,肝臟MRI,平掃——PD/T2/T1WI/FEISTA/DWIMRS——1H/31PMRS增強MRI細(xì)胞外造影劑網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑肝

2、膽造影劑MRAMRCP,脂肪信號抑制成像,STIR頻率飽和技術(shù)選擇性激勵技術(shù)Outphase,Inphase & Outphase,在回波采集時，水質(zhì)子和脂肪質(zhì)子處于相同相位，信號相加——Inphase； 水質(zhì)子和脂肪質(zhì)子處于相反相位，信號相減——Outphase,肝臟病變分析,纖維化結(jié)節(jié)節(jié)段肥大肝臟表面,MRI腫瘤定性,形態(tài)——膨脹性/浸潤性生長速度——包膜/水腫內(nèi)部結(jié)構(gòu)——均勻與否/壞死/中心疤

3、痕動態(tài)增強類型,MRI定量分析,病灶數(shù)目、大小、累及部位、S/ N、C/N、增強后強化程度,肝臟造影劑,非特異性造影劑特異性造影劑,肝臟磁共振成像造影劑,非選擇性細(xì)胞間隙分布類造影劑網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞類造影劑肝細(xì)胞類造影劑雙相造影劑血池造影劑,細(xì)胞外造影劑開始分布于血管內(nèi)，繼而進(jìn)入組織間隙，通過毛細(xì)血管進(jìn)入細(xì)胞外間隙，經(jīng)腎排泄肝膽造影劑部分通過血液經(jīng)肝細(xì)胞進(jìn)入膽系，部分經(jīng)腎臟排泄網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑從血液經(jīng)肝、脾網(wǎng)

4、狀內(nèi)皮細(xì)胞清除,肝臟磁共振成像造影劑,陽性增強造影劑縮短T1時間－TIWIGd-DTPA、Mn、MULTIHANCE陰性增強造影劑縮短T2時間－T2WIFe3O4,非選擇性細(xì)胞間隙分布類造影劑,Gd-DTPA德國先靈馬根維顯康臣釓噴酸葡胺、北陸磁顯葡胺Gd-DTPA-BMA－OmniscanProHance / GadovistGd-DOTAGuerbet,<1000道爾頓；經(jīng)腎排泄；縮短T1/T2時間；成像

5、時間窗短,,非離子型,非選擇性細(xì)胞間隙分布類造影劑,T1WI顯示強化團狀注射＋動態(tài)增強才有意義根據(jù)不同的動脈血液供應(yīng)1,2,1. Hamm B, Thoeni RF, Gould RG, et al. Radiology 1994;190:4172. Ohtomo K, Itai Y, Yoshikawa K, et al. Radiology 1987;163:27,肝臟病變MRI增強檢查技術(shù),強調(diào)動態(tài)增強掃描反相位梯度回波技

6、術(shù)三維成像技術(shù)薄層足夠時間分辨率Gd-DTPA增強掃描0.1～0.3mmol/kg體重快速靜脈內(nèi)團狀注射注射造影劑后10秒左右掃描——保證造影劑處于肝動脈期時，數(shù)據(jù)采集處于中心K空間采集時間,肝臟腫瘤分類,肝細(xì)胞來源膽管細(xì)胞來源血管來源間葉組織來源,原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌,動態(tài)增強掃描顯示動脈期強化；AV瘺動脈見門靜脈提早顯示門靜脈期迅速廓清呈信號，少數(shù)可呈持續(xù)性高信號4-5分鐘；門靜脈供血者，呈高或等信號延遲期病灶呈

7、低或等信號,肝細(xì)胞性肝癌,肝細(xì)胞肝癌MRI診斷,Gd-DTPA常規(guī)增強及動態(tài)增強T1WI肝癌信號特點的變化與動態(tài)CT增強特點相似,,肝細(xì)胞肝癌,延遲掃描顯示病灶周邊強化,,肝細(xì)胞肝癌介入后動態(tài)增強,膽管細(xì)胞性肝癌,T1WI常呈略低信號，T2WI呈略高信號；T2WI常呈略高信號，邊界不清增強掃描顯示病灶緩慢強化常伴病灶內(nèi)或周圍肝內(nèi)膽管擴張；肝門及腹膜后淋巴結(jié)增大,肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌,T1/2WI靶征、牛眼征和瘤周水腫增強掃描通常動脈期強化不

8、明顯，門靜脈期病灶邊緣開始強化,海綿狀血管瘤,Gd-DTPA動態(tài)增強周邊環(huán)行或結(jié)節(jié)狀強化，逐漸向中心擴展至等/高信號從病灶中心強化，逐漸向周圍擴展整個病灶動脈期迅速均勻強化，門靜脈期及延遲期均呈高信號動脈期無強化，門靜脈期及延遲期周邊強化，延遲>5分鐘充填部分或整個病灶無強化,,5,6,8,9,1,2,4,3,肝海綿狀血管瘤,動脈期無強化,延遲5分鐘強化,局灶結(jié)節(jié)增生-FNH,T1WI呈等(60%)、低(34%)或稍高信

9、號(6%)T2WI2/3呈高信號、1/3呈低信號疤痕T2WI呈高、等或低信號動態(tài)增強顯示動脈期明顯強化，門靜脈期及延遲期呈略高信號或低信號；中心疤痕延遲強化,局灶結(jié)節(jié)增生-FNH,,肝膿腫,T1WI呈圓形、橢圓形或分葉狀低信號，邊緣銳利；膿腫壁信號高于膿腔，低于肝實質(zhì)T2WI呈大片高信號，膿腫壁肉芽組織呈相對低信號增強掃描顯示膿腫壁強化,肝膿腫,MRI肝膽靶造影劑,超順磁性氧化鐵類網(wǎng)狀內(nèi)皮造影劑SPIO-內(nèi)二顯、菲立磁肝細(xì)胞

10、類造影劑Mn類Gd類,網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑,超順磁性氧化鐵粒子45－150nm穩(wěn)定物質(zhì)構(gòu)成包殼左旋糖酐、檸檬酸鹽、甘露醇經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞清除出體內(nèi),網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑,70%超順磁性氧化鐵粒子被枯否氏細(xì)胞吞噬，造成局部強烈的不均勻微磁場，引起局部質(zhì)子快速失相位，產(chǎn)生T2時間縮短的T2＊效應(yīng)縮短T2時間較縮短T1時間強5倍以上在肝內(nèi)濃度愈高，縮短T2時間愈明顯,網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑MRI技術(shù)AMI-25,第一天常規(guī)MRI檢查

11、SE T1WI/TSE T2WI/SE T1WI+Gd-DTPA增強TSE T2WI+SPIR第二或三天靜脈滴注增強掃描0.56mg Fe/kg（0.05ml/kg）注入100ml 5%的葡萄糖溶液內(nèi)稀釋通過5μm過濾器滴注時間40分鐘左右30分鐘、 3小時、 6小時 掃描TSE T2WI±SPIR,網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑MRI技術(shù)RESOVIST,氧化鐵顆粒3－5nm,加右旋糖酐60nm濃度0.5mol Fe/l

12、,09-1.4ml/支（60KGBW）使用5nm過濾器及注射完成后用0.9％生理鹽水將管內(nèi)及針頭內(nèi)造影劑沖入團狀靜脈注射后梯度回波T2WI或T1WI及10分鐘后延遲快速自旋回波T2W掃描,肝臟信號降低40-60%,網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑MRI檢查意義,超順磁性氧化鐵——Kupffer細(xì)胞造影劑縮短T2，使含Kupffer細(xì)胞肝組織信號降低，與不含Kupffer細(xì)胞的腫瘤對比增大增加肝局灶性病變檢出率和幫助定性診斷Ros等報道27%

13、患者較平掃M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)更多病灶；40％CTStark報道，可以發(fā)現(xiàn)3mm肝癌病灶我們的結(jié)果相同,網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑MRI技術(shù)AMI-25,T2WI±脂肪信號抑制技術(shù),肝細(xì)胞性肝癌,TSET2WI,SET1WI＋Gd,TSET2WI+AMI25,TSET2WI+SPIR+AMI25,增加病灶與周圍肝組織對比，發(fā)現(xiàn)更多小病灶,結(jié)腸癌患者,,轉(zhuǎn)移瘤顯示更多病灶,CA增高常規(guī)MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰腺癌,但肝臟無異常PET發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)一個病

14、灶,但菲立磁增強MRI顯示5個,胰腺癌肝轉(zhuǎn)移,,+C 70ST1WI,+C 120ST1WI,+C 10’ T2WI,內(nèi)二顯,肝細(xì)胞肝癌介入后,常規(guī)T2加權(quán)像，病灶近膈肌，較難確定SPIO增強后 T2加權(quán)像，病灶邊界清楚SPIO增強后T2脂肪抑制術(shù)病灶更清楚,肝細(xì)胞肝癌介入后,常規(guī)T2加權(quán)像未見明顯病灶,,,膽管細(xì)胞性肝癌,局灶結(jié)節(jié)增生（FNH）,平掃，動態(tài)，增強掃描同小肝癌相似中央可見星芒瘢痕菲立磁增強后，0.5小時，信號下降

15、不明顯，同癌難區(qū)分3，6小時同肝實質(zhì)信號相同,FNH,常規(guī)T2±SPIR加權(quán)像呈略高信號,,T2WI,T2WI+SPIR,T1WI+C,0.5hT2WI,3hT2WI,3hT2+SPIRWI,再生結(jié)節(jié),菲立磁增強后，再生結(jié)節(jié)呈等信號T2信號下降，與肝實質(zhì)同步，T1加權(quán)像信號下降呈等信號,說明病灶Kuffer細(xì)胞,T1WI呈高信號/T2WI呈低信號者,再生結(jié)節(jié),常規(guī)T2WI稍低信號/T1WI呈高信號菲立磁T2/T1加權(quán)像

16、呈等信號,,,,,肝臟囊腫,T2WI±菲立磁呈高信號,MRI檢查技術(shù),Mn-DPDP——較強順磁性，有較縮短T1時間主要分布于肝、胰腺、腎上腺和腎皮質(zhì)80%由肝細(xì)胞攝取，并由膽道排除。它能使正常肝臟和膽道增強用于肝臟的標(biāo)準(zhǔn)劑量為5umol/kg滴注后15分鐘達(dá)到強化的峰值信號強度可以維持2-4小時，至24小時,MnDPDP增強圖像分析,病灶較平掃對比增加非肝細(xì)胞性病變不強化，肝實質(zhì)強化↑↑肝細(xì)胞性病變強化大大超過

17、正常肝肝細(xì)胞性/內(nèi)分泌性病變不或輕度強化病灶較平掃對比度降低肝細(xì)胞病變強化超過肝實質(zhì)，與之等信號,原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌,Out-phase梯度回波顯示病灶有優(yōu)點脂肪抑制SE T1WI有時顯示病灶更佳Out-phase梯度回波序列較SE序列好24小時延遲掃描可能發(fā)現(xiàn)更多病灶可以出現(xiàn)快速長時間增強包膜不強化,原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌,原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌,原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌,T2WI,T1WI,FFET1WI+Mn,0.5H,4H,24H,,

18、,,,,原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌,,,,雙相造影劑——Gd-BOPTA,具有動態(tài)增強與延遲肝細(xì)胞強化作用Gd與BOPTA螯合,是否真正被肝細(xì)胞吸收？,超過一個小時肝實質(zhì)的強化，信號升高膽道系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)造影劑,正常肝實質(zhì)強化,T1WI,T2WI,Gd-BOPTA T1WI C+,,,,,MultiHance作用機制,肝細(xì)胞為靶向，縮短T1值既有水溶性，又有脂溶性。3％－5％經(jīng)肝細(xì)胞吸收后由膽汁排泄強化持續(xù)時間長，峰值持續(xù)達(dá)2小時以上，成

19、像時間窗寬,雙相造影劑_Gd-BOPTA,動物試驗顯示25-50%的造影劑經(jīng)膽道排泄人體試驗有3-5%經(jīng)膽道排泄,藥物動力學(xué),Spinazzi A, Lorusso V, Pirovano G, et al. Acad Radiol 1998;5:s86Spinazzi A, Lorusso V, Pirovano G, et al. Acad Radiol 1999;6:282,劑量0.1mmol/kg在10’、60‘及120’強

20、化程度等價于0.2mmol/kg,Spinazzi A, Lorusso V, Pirovano G, et al. Acad Radiol 1998;5:s86Vogl TJ, Pegios W, McMahon C, et al. AJR 1992;157:887,雙相造影劑_Gd-BOPTA,40－80‘與90－120’延遲掃描差別不大13％的患者在延遲增強獲得更多診斷信息15－35％患者較平掃提供更多信息25－29％患者

21、較增強CT提供更多信息23％患者的治療措施改變,雙相造影劑_Gd-BOPTA使用方法,團狀注射＋滴注0.1mmol/kg(0.2ml/kg)靜脈內(nèi)團注一半劑量－2ml/s團注后動態(tài)掃描滴注另一半10ml/分鐘，延遲60－120‘掃描掃描序列增強前T2WI、T1WI(SE/GRE)動態(tài)增強延遲掃描T1WI(SE/GRE),Priovano G, et al: AJR 2000,175:1111,60－120‘延遲掃描,正常

22、肝實質(zhì)隨著時間延長逐漸強化肝細(xì)胞性病變可能強化呈高信號或呈等信號非肝細(xì)胞性病變與背景肝組織對比增大,肝細(xì)胞攝取及排泄機理,與依賴三磷酸腺苷、膽小管、多特異性的有機陰離子轉(zhuǎn)運子（c-MOAT）有關(guān)；也可由酚溴酞納（BSP）所飽和抑制BSP是膽紅素轉(zhuǎn)運的競爭劑,MultiHance強化特點,第二階段(1-2小時）：肝細(xì)胞吸收，肝實質(zhì)信號 強度增加分化好HCC，可明顯強化；分化差者

23、為低信號轉(zhuǎn)移瘤檢出率提高，邊緣強化血管瘤為低信號，少數(shù)為高信號FNH膽管不發(fā)達(dá)，排泄延遲，明顯高信號,MultiHance在肝膽影像學(xué)的臨床應(yīng)用,適用于Gd-DTPA所應(yīng)用的適應(yīng)癥鑒別肝細(xì)胞性和非肝細(xì)胞性占位性病變肝細(xì)胞性肝癌分級評估轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后，檢出更多的轉(zhuǎn)移病灶評估膽道功能，診斷膽道系統(tǒng)病變,肝細(xì)胞肝癌2級,T1WI,T2WI(SPIR),肝細(xì)胞肝癌（Dynamic Scanning）,肝細(xì)胞肝癌DP(OP),,

24、T1WI,T2WI,T2WI+FS,小肝癌伴脂肪變性,T1WI C＋,T1WI C+,OP,Delay C+,,小肝癌2級伴脂肪變性,肝細(xì)胞性肝癌2級,T2WI,T1WI OP,T1WI IP,肝癌Gd-BOPTA 動態(tài)C+,肝癌Gd-BOPTA DP,,,,Gd-BOPTA DP,Gd-DTPA PP,,轉(zhuǎn)移癌,肝細(xì)胞強化信號增高，病灶保持低信號病灶更清楚；更多病灶；更小病灶,,T2WI,T1WI,T1WI C+,Delay C