蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良與小兒肥胖癥

1、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良Protein-Energy Malnutrition (PEM),山東省立醫(yī)院山東省兒童醫(yī)院,兒科 于永慧,2014-03-21,1,To master the clinical manifestation of PEM To master the ways of prevention and treatment of PEM To master the complications of PEM T

2、o be familiar with the etiology and pathophysiology of PEM,Purpose and requirement,2014-03-21,2,Malnutrition 營養(yǎng)不良Protein 蛋白質(zhì)Energy 熱量Clinical typing 臨

3、床分型,Keywords,2014-03-21,3,2014-03-21,4,營養(yǎng)不良或稱蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良是由于熱量和/或蛋白質(zhì)不足而致的慢性營養(yǎng)缺乏癥多見于嬰幼兒期其特點(diǎn)是體重減輕、皮下脂肪減少、皮下水腫以及各種臟器的功能紊亂，急性發(fā)病者伴有水腫、電解質(zhì)紊亂,Introduction,2014-03-21,5,中國1990－2002年營養(yǎng)狀況的變化,來源：1990，1995，1998，2000年－中國食物營養(yǎng)監(jiān)測

4、 2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查,兒童低體重率和生長遲緩率均下降50％以上,2014-03-21,6,,營養(yǎng)不良發(fā)生的高峰年齡是2歲以下,2014-03-21,7,長期攝食不足 Insufficient intake of protein and energy in long periods消化吸收障礙 The disturbance of digestion and absorption需要量

5、增多Requirements increasing消耗量過大Consumption enlarging存在基礎(chǔ)疾病Underlying disease,Etiology,2014-03-21,8,消 瘦 型(marasmus）浮 腫 型 (kwashiorkor)消瘦-浮腫型 (Marasmic -Kwashiorkor),Clinical Types,2014-03-21,9,輕度營養(yǎng)不良:皮下脂肪減少、肌肉輕度萎縮

6、重度營養(yǎng)不良:腸壁變薄、粘膜皺襞消失，心肌纖維混濁腫脹，肝臟脂肪浸潤，淋巴和胸腺顯著萎縮，各臟器均見縮小,Pathology,2014-03-21,10,新陳代謝異常： 1.蛋白質(zhì)代謝異常-- 總蛋白濃度＜40g/L、白蛋白＜20g/L發(fā)生低蛋白水腫 2.脂肪代謝異常--體內(nèi)脂肪大量消耗，血清膽固醇下降 3.碳水化合物代謝異常--糖元不足或消耗過多致低血糖癥 4.水、鹽代謝異常細(xì)胞外液常呈低滲狀態(tài)，血鉀，血鈣偏低，常并有鋅及其它

7、微量元素缺乏 5.體溫調(diào)節(jié)異常,Patho-physiology,2014-03-21,11,Patho-physiology,各系統(tǒng)機(jī)能低下消化系統(tǒng) ：消化液及酶分泌減少循環(huán)系統(tǒng) ：心肌收縮力減弱，心搏出量減少泌尿系統(tǒng) ：腎濃縮能力減低，尿比重下降神經(jīng)系統(tǒng) ：調(diào)節(jié)功能失常，運(yùn)動和語言發(fā)育遲緩免疫系統(tǒng) ：細(xì)胞和體液免疫功能低下，易并發(fā)各種感染,2014-03-21,12,■ 體重不增或體重下降：最早癥狀■ 皮下脂肪減少、消

8、失 其順序是：腹部→軀干→臀部→四肢→面頰 ■ 肌張力減低、肌肉松弛、肌肉萎縮■ 生長發(fā)育減緩■ 各臟器功能障礙、水、電解質(zhì)障礙,Clinical manifestations,腹部皮下脂肪層厚度可作為判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo),2014-03-21,13,營養(yǎng)不良性貧血 Nutritional microcytic anemia 維生素和微量元素的缺乏 All kinds of vitamins an

9、d microelement deficiency 呼吸道、消化道和皮膚的反復(fù)感染 Relapse of infections in several organs低血糖 Spontaneous hypoglycemia,Complications,2014-03-21,14,嬰幼兒營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn),2014-03-21,15,Anthropometry 人體測量法 Biochemical Tests

10、 生化實驗 Clinical Observations 臨床觀察 Dietary Evaluation 飲食評估,Methods of Assessment,2014-03-21,16,Weight,Height,2014-03-21,17,﹡血糖和膽固醇水平下降﹡ 白蛋白濃度降低﹡ 視黃醇結(jié)合蛋白 、前白蛋白 等,Laboratory examination,t1/219-21d,t1/210h

11、,t1/21.9d,具有早期診斷價值,﹡ 胰島素樣生長因子1（IGF-1）反應(yīng)靈敏→PEM早期診斷,2014-03-21,18,﹡ 甲狀腺素結(jié)合前白蛋白，血漿銅蘭蛋白減低﹡ 血淀粉酶 、脂肪酶、轉(zhuǎn)氨酶、AKP等活力減低﹡ 血生化異常﹡ 血鋅減低較多見,Laboratory examination,2014-03-21,19,年齡別體重：評價作用差,Diagnosis——分型和分度,體重低下(Underweight) ：體重低于同年

12、齡、同性別 參照人群值的均值減2SD。年齡別體重(Wt／A)中度體重不足：＜標(biāo)準(zhǔn)體重中位數(shù)(M)-2標(biāo)準(zhǔn)差(s)重度體重不足：＜ 標(biāo)準(zhǔn)體重M-3s,體重低下率常被用來作為營養(yǎng)不良的患病率,2014-03-21,20,年齡別身高：主要反映慢性長期營養(yǎng)不良,Diagnosis——分型和分度,生長遲緩(Stunting) ：身長低于同年齡、同性別 參照人群值的均值減2SD。年齡別身高(Ht／A)中度發(fā)育遲緩： ＜

13、 標(biāo)準(zhǔn)身高M(jìn)-2s重度發(fā)育遲緩： ＜ 標(biāo)準(zhǔn)身高M(jìn)-3s,2014-03-21,21,年齡別體重：主要反映近期營養(yǎng)狀況,Diagnosis——分型和分度,消瘦(Wasting) ：體重低于同性別、同身高參照人群值 的均值減2SD。身高別體重(Wt／Ht)中度消瘦： ＜ 標(biāo)準(zhǔn)M-2s重度消瘦： ＜ 標(biāo)準(zhǔn)M-3s,2014-03-21,22,治療原則——祛除病因調(diào)整飲食適宜的營養(yǎng)支持處理各種危及生命的并發(fā)癥,Tr

14、eatment,2014-03-21,23,祛除病因Excluding causes?積極防治原發(fā)病?適時矯治各種先天畸形?改進(jìn)喂養(yǎng)方法等,Treatment,2014-03-21,24,調(diào)整飲食Adjusting dietsCalories Protein 1.5－2.0g/kg.d，逐漸 增加到3.0－4.5g/kg.dMultiple vitamins and minerals supplying,T

15、reatment,2014-03-21,25,?輕度營養(yǎng)不良從60~80kcal/kg/d開始?中、重度從40~60kcal/kg/d開始，于1~2周內(nèi)逐漸增加到150～170cal/kg/d?水分隨熱量相應(yīng)增加?當(dāng)體重增至接近正常時，恢復(fù)該年齡正常生理所需熱量,Calories,Treatment,2014-03-21,26,能更好提供生理所需的營養(yǎng)素利于胃腸道自身營養(yǎng)腸道喂養(yǎng)能夠刺激腸粘膜，預(yù)防腸道絨毛萎縮 減少了代謝性

16、和感染性并發(fā)癥的發(fā)生與腸外營養(yǎng)比較，有利于肝功能簡化了水和電解質(zhì)的供給便宜方便,建議：至少10-15%的總能量需求，通過“腸內(nèi)營養(yǎng)”的方式給予,腸內(nèi)營養(yǎng)是臨床營養(yǎng)支持的首選方式?。?腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),2014-03-21,27,母乳：最佳選擇早產(chǎn)兒配方乳：胎齡<35周，體重＜2kg 以及喂養(yǎng)不耐受的足月兒配方乳：適合于胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒

17、液體受限的兒童可選擇高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,2014-03-21,28,100ml→100kcal,,,2014-03-21,29,2014-03-21,30,當(dāng)患兒不能經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)或攝入不足時，由靜脈供給全部或部分熱量、水份、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機(jī)體基礎(chǔ)代謝、組織修復(fù)及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式,腸外營養(yǎng)支持,2014-03-21,31,氨基酸：6%的小兒AA D1 起始1.5-2

18、g/kg/d，每天1g/kg增加，至3.0~4.5g/kg/d 脂肪乳劑：20%Fat 起始1g/kg·d，每天1g/kg逐漸增加，總量≤3g/kg·d 葡萄糖：開始劑量為4-8mg/kg/min，最大輸注速度不宜超過12mg/kg/min 電解質(zhì)：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整維生素和微量元素：0.1支/kg/d,總量要求24h均勻輸入??！,腸外營養(yǎng)液的應(yīng)用（all in one）,2014-03-21,32,6%氨基

19、酸1g/kg→ → 16ml/kg20%Fat 1g/kg→ → 5ml/kg 50%GS → →(aa+Fat+Na+K)/4：維持糖濃度在10%左右10%GS → → aa－Fat－50%GS－Na－K：用以稀釋aa一倍10%NaCl → → kg×(2~4)/1.67：應(yīng)注意總液體張力10%KCl → → kg×(2~3)/1.3 ：應(yīng)注意KCl濃度≯0.3%水溶性維生素→ → 0.1支/kg脂溶

20、性維生素→ → 0.1支/kg微量元素→ → 0.1支/kg,腸外營養(yǎng)液的應(yīng)用（all in one）,2014-03-21,33,6%氨基酸1g/kg→ 16ml/kg →160ml20%Fat 1g/kg→ 5ml/kg →50ml50%GS →(aa+Fat)/4 →52.5ml(57.5ml)10%GS →aa-Fat-50%GS →50ml(30ml)10%NaCl →kg×(2~4)/1.67 →10ml

21、10%KCl →kg×(2~3)/1.3 →10ml水溶性維生素→ 0.1支/kg →1支脂溶性維生素→ 0.1支/kg →1支微量元素→ 0.1支/kg →1支,,ivdrip，泵速(總液體量/24h),糖速度：(泵速×5)/(kg×3),糖濃度：10%,靜脈營養(yǎng)——舉例：10kg患兒,2014-03-21,34,支持、剌激療法 ○補(bǔ)充各種消化酶（胰酶、胃蛋白酶等）和多種維生素 ○酌情

22、少量多次輸血或血漿以及白蛋白制劑，每次25～50 毫升，可糾正貧血和低蛋白血癥，促進(jìn)代謝機(jī)能的恢復(fù) 并提高機(jī)體抵抗力,Treatment,2014-03-21,35,支持、剌激療法○食欲差者，應(yīng)用苯丙酸諾龍，每次0.5～1mg/kg，每周1-2次，療程2-3周。嚴(yán)重者靜脈點(diǎn)滴葡萄糖，胰島素，鉀鹽、ATP液，以增加熱量貯存和利用。胰島素2-3U/次，加入25%葡萄糖40～60毫升，靜點(diǎn)，2次/日，注射前需口服10

23、-20%葡萄糖50～100毫升，1-2周為一療程 ○血鋅過低者，可用1%硫酸鋅0.5毫升/kg/d開始，逐增加至2毫升/kg/d，連用四周,Treatment,2014-03-21,36,處理危及生命的并發(fā)癥?嚴(yán)重營養(yǎng)不良合并貧血、腹瀉及感染的狀態(tài)時，體內(nèi)的各種 臟器功能嚴(yán)重低下，酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂，休克，心、 肝、腎功能衰竭等危及生命，應(yīng)積極進(jìn)行相應(yīng)處理?注意維生素A缺乏癥對眼部的損害?防治霉菌感染,處理危及生

24、命的并發(fā)癥?嚴(yán)重營養(yǎng)不良合并貧血、腹瀉及感染的狀態(tài)時，體內(nèi)的各種 臟器功能嚴(yán)重低下，酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂，休克，心、 肝、腎功能衰竭等危及生命，應(yīng)積極進(jìn)行相應(yīng)處理?注意維生素A缺乏癥對眼部的損害?防治霉菌感染,Treatment,2014-03-21,37,營養(yǎng)不良是由于熱量和/或蛋白質(zhì)不足而致的慢性營養(yǎng)缺乏癥，多見于嬰幼兒期營養(yǎng)不良的病理生理主要是新陳代謝異常和各系統(tǒng)機(jī)能低下，以及產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良合并

25、維生素和礦物質(zhì)缺乏，易罹患各種感染,小 結(jié),2014-03-21,38,營養(yǎng)不良的診斷：分型和分度營養(yǎng)不良的實驗室檢查營養(yǎng)不良的的治療原則：處理各種危及生命的并發(fā)癥、祛出病因、調(diào)整飲食、促進(jìn)消化功能,小 結(jié),,2014-03-21,39,單純性肥胖癥,Simple Obesity,2014-03-21,40,To master the diagnosis and treatmentTo be familiar with the

26、 etiology and pathophysiology To be familiar with the clinical manifestation,of children obesity,,Purpose and requirement,2014-03-21,41,快樂？,責(zé)任！,2014-03-21,42,動脈粥樣硬化兔血管壁LOX-1表達(dá)水平及不同藥物對其早期干預(yù)作用研究,博士研究生: 于永慧導(dǎo) 師:

27、 汪 翼 教授,2014-03-21,43,汪翼，董波，于永慧等.動脈硬化高危兒童LOX-1的水平及血管緊張素II對LOX-1表達(dá)調(diào)節(jié)意義，國家自然基金面上項目，22萬，2003-2006 于永慧，汪翼，牛峰海等.Ox-LDL及其受體LOX-1在動脈粥樣硬化高危兒童和青少年的表達(dá)及意義，山東省優(yōu)秀中青年科學(xué)家科研基金立項，5萬元，2006-2009汪翼，于永慧等.單純性肥胖兒童LOX-1表達(dá)與內(nèi)皮功能障礙的關(guān)系研究，教育部

28、博士點(diǎn)基金，6萬元，2005-2008,本課題組承擔(dān)該項目課題,2012年獲得山東省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎,2014-03-21,44,Combined effects of niacin and chromium treatment on vascular endothelial dysfunction in hyperlipidemic rats. Mol Biol Rep, 2009, 36(6): 1275-1281 Taurin

29、e rescues vascular endothelial dysfunction in streptozocin-induced diabetic rats: correlated with downregulation of LOX-1 and ICAM-1 expression on aortas. Eur J Pharmacol, 2008, 597(1-3): 75-80The protective effects of

30、taurine against early renal injury in STZ-induced diabetic rats, correlated with inhibition of renal LOX-1-mediated ICAM-1 expression. Ren Fail, 2008, 30(8):763-771 Effect of resistin on vascular endothelium secretion

31、dysfunction in rats. Endothelium. 2007 Jul-Aug;14(4):207-14,本課題組陸續(xù)發(fā)表論文,2014-03-21,45,The roles of MMP-2/TIMP-2 in extracellular matrix remodelling in the hearts of STZ-induced diabetic rats. Acta Cardiol. 2007 Oct;62(5):

32、485-91Effect of benazepril on renal function and kidney expresion of matrix metalloproteinase-2 and tissue inhibitor of metalloproteinase-2 in diabetic rats. Chinese Medical Journal, 2006, 119(10): 814-821Study of dyna

33、mic change of myocardial matrix metalloproteinases activities in mice with viral myocarditis. Chinese Medical J, 2004,117(8): 1195~1199Fluvastatin prevents renal injury and LOX-1 expression in experimental hypercholeste

34、rolemia. Chinese Medical Journal, 2005, 118 (8): 621~626,本課題組陸續(xù)發(fā)表論文,2014-03-21,46,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

35、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AS-Child,,●,5歲時出現(xiàn)脂紋,近20歲時緩慢出現(xiàn)纖維斑塊,●,30歲以后開始有嚴(yán)重斑塊出現(xiàn),●,AS是一種發(fā)生于青少年、發(fā)病于

36、成人階段的慢性漸進(jìn)性損害過程,WHO/WHF（1986～1996）,1339例,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2014-03-21,47,,,,,內(nèi)皮功能障礙,可逆,不可逆,2014-03-21,48,。,?肥胖癥（Obesity）是由于能量攝入長期超過 人體的消耗，使體內(nèi)脂肪過度積聚、體重超過 一定范圍的一種營養(yǎng)障礙性疾病?發(fā)病率5%～8%?其中單純性肥胖占95%～97%,2014-03

37、-21,49,——BMI,,*評價:計算后查表,Body mass index(BMI)= WT/m2It is the odds of weight and the square of height,評價兒童和青少年肥胖首選指標(biāo),<30kg小兒體表面積（m2）=體重(kg)×0.035+0.1,2014-03-21,50,WHO、CDC (2000)用以下界值點(diǎn)分類：BMI/age≥ P95th

38、 Obesity P85th ≤ BMI/age < P95th Overweight Risk of obesity  BMI-for-age < P5th Underweight,2014-03-21,51,2014-03-21,52,,,Excessive intake of nutrients Inadequate exercise Inherit factors T

39、he others,Etiology,2014-03-21,53,影響小兒健康活動不便易感染，甚至出現(xiàn)心肺功能不全心理障礙成年期并發(fā)癥高血壓 (Hypertension) 冠心病 (Coronary heart disease)糖尿病 (Diabetes)膽石癥 (Cholelithiasis)痛風(fēng) (gout),危害性,2014-03-21,54,營養(yǎng)素攝入 > 機(jī)體消耗,多余的能量轉(zhuǎn)化為脂肪,脂肪細(xì)胞數(shù)量,脂

40、肪細(xì)胞體積,,,,,,肥胖,Patho-physiology,2014-03-21,55,肥 胖,脂肪代謝,蛋白質(zhì)代謝,內(nèi)分泌變化,高脂血癥,尿酸,糖尿病 肥胖、骨質(zhì)病 男性性功能低下 女性月經(jīng)不調(diào)、不孕,動脈硬化 冠心病 高血壓,,,,,,,,,,2014-03-21,56,常見于嬰兒期、5~6歲、青春期食欲旺盛疲勞感嚴(yán)重可出現(xiàn)肥胖-換氧不良綜合征皮下脂肪豐滿，分布均勻，白紋或紫紋膝外翻和扁平足最終身高略低于

41、正常小兒心理障礙,Clinical manifestations,2014-03-21,57,體征(signs)體脂豐滿，分布均勻皮膚紫紋( purple striae)扁平足和膝外翻 (The flatfoot and genu valgum )男性陰莖(penis)隱藏在脂肪組織中,Clinical manifestations,2014-03-21,58,實驗室檢查甘油三酯、膽固醇嚴(yán)重者血清脂蛋白高胰島素血癥生

42、長激素,,,,Clinical manifestations,2014-03-21,59,體塊指數(shù)（body mass index, BMI)>P95為肥胖,Diagnosis,體重超過同性別、同身高參照人群標(biāo)準(zhǔn)體重的 10%～19%為超重，超過20%診斷為肥胖癥輕度肥胖: 20%～29% 中度肥胖: 30%～49%重度肥胖: > 50,,2014-03-21,60,伴肥胖的遺傳性疾病Prader-Willi

43、 syndrome 15q12 SNRPN基因缺陷，常染色體顯性遺傳，周圍性，矮小， 智力低下，手腳小，生殖器發(fā)育不良Laurence-Moon-Biedl syndrome 周圍性 智力低下 視網(wǎng)膜色素沉著 多趾 性功能減低Alstrom syndrome 中央型 視網(wǎng)膜色素變性 失明 神經(jīng)性耳聾 糖尿病,Differential diagnosis,2014-03-21,61,伴肥胖的內(nèi)分泌疾病甲狀腺功能

44、減退癥(hypothyroidism)腎上腺皮質(zhì)增生癥(Hyperadrenocorticism)肥胖生殖無能癥：繼發(fā)于下丘腦及垂體病變,Differential diagnosis,2014-03-21,62,,,肥胖兒（體脂分布均勻）,Cushing’s syndrome（滿月臉）,Differential diagnosis,2014-03-21,63,Modification of diet and caloric cont

45、entThe diet contains high-quality proteins, low fats, low carbohydrates The diet contains as much bulk as possibleSufficient vitamins and minerals supplementation Develop the good habits of diet,Treatment,2014-03-21,

46、64,Definition and use of appropriate exercises programBehavior modification for the child (including psychotherapy)Gene therapyDrug treatment－It is unsuitable for children,Treatment,2014-03-21,65,Hungry or half-hungry

47、 treatment is forbidden Fast weight loss (less than 3 months) is forbidden Drug、food or drink on weight loss is forbidden Surgical or physical treatment is forbidden,Contradications,,Treatment,2014-03-21,66,長期堅持合理食譜聯(lián)合