膿毒性休克新2015

1、兒童膿毒性休克診治專家共識(shí) (2015版),,01,兒童膿毒癥的相關(guān)概念起源及歷史,02,膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的定義及診斷,03,膿毒性休克的治療,內(nèi) 容,膿毒癥的相關(guān)概念起源及歷史,2005年首次公布《國(guó)際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義》專家共識(shí)2006年我國(guó)兒科重癥醫(yī)學(xué)專家制定的“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療”推薦方案2012年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”之嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克國(guó)際指南加入了血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注、器官功能不全等

2、量化指標(biāo)，使膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性 《嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克診治指南》（2012版）2015年兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(shí)(201 5版),膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的定義及診斷,膿毒癥(sepsis)： --- 指感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis) --- 指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注膿

3、毒性休克(septic shock) --- 指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。,膿毒性休克表現(xiàn),1．低血壓：血壓5µg／(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條： (1)心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心

4、率脈搏增快 (2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥,膿毒性休克表現(xiàn),(3) 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)(>3 s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時(shí)CRT可以正常(4) 意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥(5) 液體復(fù)蘇后尿量仍2 mmol／L,膿毒性休克分期,代償期： 當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓

5、正常失代償期： 代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期 不同年齡兒童低血壓標(biāo)準(zhǔn) 年齡 收縮壓(mmHg) ≤1個(gè)月 <60 1個(gè)月～1歲 <70 1歲—9歲 <[70

6、+(2×歲)] ≥10歲 <90,膿毒性休克分型,冷休克： 低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。 休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。暖休克： 高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。,冷休克與暖

7、休克的臨床特點(diǎn)鑒別 特征 冷休克 暖休克 CRT ≥2 s ≤2s 外周脈搏搏動(dòng) 減弱 有力 皮膚花斑 有 無,膿毒性休克治療（初期復(fù)蘇目標(biāo)）,膿毒性休克治療（初期復(fù)蘇目標(biāo)）,膿毒性休克

8、治療（呼吸支持）,確保氣道暢通（A）給氧 (B) 。,膿毒性休克治療（循環(huán)支持）,液體治療：液體復(fù)蘇：,首劑首選等滲晶體液,0.9%NS 20ml/kg 5-10min靜脈輸注,,再予第2、3次液體,10-20ml/kg 適當(dāng)減慢輸注速度,無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥,,等量5%白蛋白 30min內(nèi)輸入,膿毒性休克治療（循環(huán)支持）,液體復(fù)蘇期間注意事項(xiàng)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音、CV

9、P數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)。第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉。應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。,膿毒性休克治療（循環(huán)支持）,液體治療繼續(xù)和維持輸液 碳酸氫鈉使用，使pH>7.15即可。,繼續(xù)輸液,維持輸液,,

10、,1/2-2/3張液體，6-8h內(nèi)輸液速度：5-10ml/kg.h,1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度：2--4ml/kg.h,膿毒性休克治療（血管活性藥物）,多巴胺 適應(yīng)癥 劑量,用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對(duì)心血管作用與劑量相關(guān) 。,中劑量5-9µg／(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量10～20µg／(kg·min)]

11、使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不超過20µg／(kg·min)。,膿毒性休克治療（血管活性藥物）,多巴酚丁胺 適應(yīng)癥 劑 量腎上腺素 小劑量0.05-0.3µg/(kg·min),正性肌力作用，較大輸注劑量[0.3～2.0µg/(kg·min)]用

12、于多巴胺抵抗型休克。,正性肌力作用，用于心輸出量降低者,劑量5～20µg/(kg·min),,,膿毒性休克治療（血管活性藥物）,去甲腎上腺素 適應(yīng)癥 劑量 說明：需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。,暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素,輸注劑量0.05～1.0µg/(kg·min),膿

13、毒性休克治療（血管活性藥物）,米力農(nóng) 屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ。 適應(yīng)癥 劑量 硝普鈉 適應(yīng)癥 劑量,具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克。,負(fù)荷量25-50µg/kg(靜脈>10min)，然后維持量0.25-1.0µg/(kg·

14、;min)靜脈輸注。,心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓正?？捎枵约×λ幬锛訑U(kuò)血管藥物,硝普鈉0．5～8.0µg／(kg·min)應(yīng)從小劑量開始，避光使用。,膿毒性休克（抗感染治療）,4 5

15、 32. 1,,,,,,PCT、CRP動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)抗生素治療,盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)引流術(shù),診斷膿毒性休克后的1h 內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑，依據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。,積極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢查。,在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其他感染源培養(yǎng)。,膿毒性

16、休克（腎上腺皮質(zhì)激素）,適應(yīng)癥： 1.對(duì)液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺抵抗型休克(正腎、付腎) 2.有暴發(fā)性紫癜 3.因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療 4.垂體或腎上腺功能異常藥物及劑量： 氫化可的松 ：應(yīng)急劑量50 mg/ (m2·d)，維持劑量3-5 mg/ kg·d 最大劑量

17、可至50mg/kg.d。 甲潑尼龍 ： 1-2 mg/(kg·d)，分2-3次給予,膿毒性休克（控制血糖）,血糖監(jiān)測(cè)目標(biāo) ： --- 連續(xù)2次血糖超過10mmol/L (180 mg/d1)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.05-0.1 u/(kg·h)，血糖控制目標(biāo)值≤10 mmol /L血糖監(jiān)測(cè)頻率 ： --- 開始每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，達(dá)到穩(wěn)定后4 h監(jiān)測(cè)1次。,膿毒

18、性休克（連續(xù)血液凈化）,在下列情況行連續(xù)血液凈化治療：AKI lI期；膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全時(shí)；休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過體重的10％。,膿毒性休克（抗凝治療）,對(duì)高?；純?如青春期前)可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生；如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時(shí)，給予新鮮冰凍血漿治療。,膿毒性休克（體外

19、膜肺氧合）,對(duì)于難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療。,膿毒性休克（其他）,血液制品：若紅細(xì)胞壓積(HCT)70 g/L即可。血小板50×109／L)。,膿毒性休克（其他）,丙種球蛋白： --- 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜： --- 膿毒性休克機(jī)械通氣患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療， 可降低氧耗和有利于器官功能保護(hù)