2017兒童膿毒性休克診治進展病歷

1、兒童膿毒性休克診治進展,,什么是膿毒癥？,膿毒癥就是敗血癥，只是名字不同？膿毒癥是細菌引起的全身感染性疾??？膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征？膿毒癥是全身化膿性的感染？,內(nèi) 容,一、膿毒癥的定義二、膿毒性休克的診斷三、膿毒性休克的治療四、病例分析,概 況,2005年首次公布的“國際兒科膿毒癥的專家共識”已得到全世界兒科界廣泛認可。2006年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會急診學(xué)組專家制定的”兒科膿毒性休克診斷治療推薦方案”對國內(nèi)兒科

2、醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義。2012年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”的國際指南中加入了血流動力學(xué)、組織灌注、器官功能不全等量化指標，使膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性。,,基于國際指南，2014年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會急診學(xué)組結(jié)合國內(nèi)外兒童膿毒癥診治進展，對我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進行部分修訂，經(jīng)過多次專家討論會，并征求了兒科重癥醫(yī)學(xué)資深專家的意見和建議，提出更新的專家共識。,全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),是指機體遭受各種打擊后

3、（包括感染或非感染性的），所產(chǎn)生失控性全身炎癥反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)具備以下兩項或兩項以下者即可診斷（其中至少1條是體溫或白細胞）：（1）體溫>38.5ºC或12 x 109/L（5歲以下＞15 x 109/L）或 10%（5歲以下＞15%）。 注：不適用于新生兒,SIRS的臨床診斷標準 年齡 體溫ºC 心率次/分 呼吸次/分 白細胞計數(shù)109和分類>5天

4、 >38或190 >60 >35或30%38或190 >60 >20或25%1~12月 >38.5或160 >45 >15或20%1~2歲 >39或140 >40 >15或15%2~5歲 >39或130

5、>35 >15或15%5~12歲 >38.7或120 >30 >12或10%12~15歲 >38.5或100 >25 >12或10%>15歲 >38或90 >20 >12或10%,,,,一、定義,膿毒癥（sepsis）是指感染（可疑或證實）引起的全身炎

6、癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。嚴重膿毒癥（severe sepsis）是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注。膿毒性休克（septic shock）是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要是分布異常休克，在兒童常同時伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。,,二、膿毒癥的診斷,膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴重程度變化的動態(tài)過程，

7、其實質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。,（一）膿毒性休克診斷,膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即診斷膿毒性休克，表現(xiàn)為：1.低血壓（血壓5μg/kg.min）或任何治療劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素?；?.具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：,組織低灌注的表現(xiàn),（1）心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快。低體溫者可以無心動過速。（2）皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四

8、肢溫暖、皮膚干燥。（3）毛細血管再充盈時間（CRT）：延長（>3s）（需除外環(huán)境溫度影響），暖休克時CRT可以正常。（4）意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥。（5）少尿：液體復(fù)蘇后仍尿量2mmol/L。,（二）膿毒性休克分期,1.代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。 2.失代償

9、期 代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進展為失代償期。不同年齡低血壓標準參考表。,兒童血壓低值標準（收縮壓）,＜1月 60 mmHg1月-1歲 70 mmHg1-10歲 70+2×年齡 mmHg＞10歲 90 mmHg,（三）休克分型,1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱

10、，CRT延長。休克早期血壓可正常，晚期血壓降低。2.暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。,高動力型休克和低動力型休克的比較,三、治療,（一）初期復(fù)蘇治療達到理想目標 一旦診斷膿毒性休克，在第一個6小時內(nèi)治療目標：血壓正常（同等年齡）心率下降，脈搏正常且外周和中央搏動無差異肢端溫暖CRT?2s尿量?1ml/(kg·h)意識狀態(tài)正

11、常血乳酸至正常水平,PICU要求更高,進一步監(jiān)測如下指標并達標：中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)?70%,（二）呼吸、循環(huán)支持,ABC治療法則：開放氣道（A）、提供氧氣（B）、改善循環(huán)（C）。 1.呼吸支持：確保氣道暢通（A），給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療（B）。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。確保組織氧供。 在插管前，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先

12、行適當?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。 如果膿毒性休克對液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注沒有反應(yīng)者應(yīng)盡早機械通氣治療。,2.循環(huán)支持,（1）前負荷：通過液體復(fù)蘇達到最佳心臟容量負荷。（2）心肌收縮力：應(yīng)用正性肌力藥以增強心肌收縮力（3）后負荷：應(yīng)用血管活性藥物以調(diào)節(jié)適后負荷：適 宜的心臟壓力負荷。 最終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。,,,,＋ 液體復(fù)蘇－ 利尿,＋

13、正性心肌肌力藥物－ 負性心肌肌力藥物,＋ 血管收縮藥物－ 血管擴張藥物,血流動力學(xué)（大循環(huán)維持血壓）,血液動力學(xué)（微循環(huán)改善組織灌注）,氧輸送（DO2）=動脈血氧含量×心輸出量(CO)×10動脈血氧含量（CaO2）=1.36×血紅蛋白（Hb) ×動脈血氧飽和度(SaO2) 氧輸送(DO2)=1.36×Hb×SaO2&

14、#215;CO ×10,（1）液體治療,①第1小時快速輸液：首劑首選等滲晶體液（常用0.9%氯化鈉）20ml/kg，5-10min靜注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況（意識、心率脈搏、皮膚、CRT、尿量、血壓等）。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10-20 ml/kg，并適當減慢輸注速度，1小時內(nèi)液體總量可達40-60 ml/kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒

15、液體復(fù)蘇量為：每次晶體液500-1000ml或5%白蛋白300-500ml，30min內(nèi)輸入。,液體治療,液體復(fù)蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音（容量負荷過度）則停止液體復(fù)蘇并利尿。 如有條件可同時監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化，當液體復(fù)蘇后CVP升高不超過2mmHg時，提示心臟對容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補液。也可采用NICOM做被動抬腿試驗評估患兒的容量反應(yīng)。

16、 第1小時液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1g/kg糾正。,液體治療,膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷和需要腎替代治療增加的風險。液體復(fù)蘇時血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路（2條靜脈），如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。,液體治療,②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持

17、續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2-2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整，6-8小時內(nèi)輸液速度5-10 ml/kg.h。維持液用1/3張，24小時內(nèi)輸液速度2-4 ml/kg.h，24小時后根據(jù)情況進行調(diào)整。前三天液體盡量保持平衡，最大的正平衡不能超過20ml/kg。,液體治療,在液體治療和保證通氣前提下，血氣分析結(jié)果pH＜7.15可給予碳酸氫鈉糾酸。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當補充膠體液,如白蛋

18、白或血漿等。一般在擴容時，2-3次晶體后如不能改善，用1次膠體液。,（2）血管活性藥物,經(jīng)液體復(fù)蘇后1-2次后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。 ①多巴胺：用于血容量基本充足和心臟節(jié)律穩(wěn)定的低血壓和組織低灌注患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關(guān)。 中劑量5-9ug/ kg.min 增加心肌收縮力和降低外周血管阻力，用于低排高阻者。 大劑量10-20ug/kg.min 使

19、血管收縮血壓增加，用于血壓降低的冷休克（低排低阻）。根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不宜超過20ug/kg.min,血管活性藥物,②多巴酚丁胺：正性肌力作用，劑量5-20ug/kg. min，用于心輸出量降低者。多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。 ③腎上腺素： 小劑量0.05-0.3ug/kg.min β-受體作用，正性肌力作用。 輸注劑量≥0.3-2.0ug/kg.min α-受體作用，用于多巴胺抵抗冷休克。,血管活性藥物,④去甲腎上

20、腺素：暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05-1.0ug/kg.min，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。 ⑤米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，具有增加心肌收縮力和擴血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载摵闪?5-50μg/kg(>10min,IV)，然后維持量0.25-1.0μg/kg?min靜脈輸注。,血管活性藥物,⑥硝普納：當血流動力學(xué)監(jiān)測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常

21、時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普納0.5-8ug/kg.min，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。,（三）積極抗感染治療,診斷膿毒性休克后的1小時內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其它感染源培養(yǎng)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原（PCT）動態(tài)

22、檢測有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補、感染裝置去除等措施。,（四）腎上腺皮質(zhì)激素,對液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺（腎上腺素或去甲腎上腺素）抵抗型休克、或有暴發(fā)性紫癜、慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。 氫化考的松，應(yīng)急劑量40-50mg/kg.d，1天后維持劑量3-5mg/kg.d，靜脈輸注。 也

23、可應(yīng)用甲潑尼龍2-4mg/kg.d，分2-3次給予。 一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。,（五）控制血糖,膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過180mg/dl(10mmol/L),可予以胰島素靜脈輸注,劑量0.05-0.1u/kg.h，血糖控制目標值?180mg/dl。胰島素治療過程中需嚴密監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時調(diào)整胰島素劑量。開始每1-2小時監(jiān)測血糖1次，達到穩(wěn)定后4h

24、監(jiān)測1次。小嬰兒由于糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)生低血糖，嚴重低血糖者可給予25%葡萄糖2-4ml/kg靜脈輸注，嬰兒葡萄糖輸注速率可控制在4-6mg/kg.min。,（六）連續(xù)血液凈化,膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致急性腎損傷(AKI)或急性腎衰。下列情況行連續(xù)血液凈化治療（CBP）： ① AKI II期 ② 膿毒癥至少合并一個器官功能不全時 ③ 休克糾正后存在液體負荷過多經(jīng)利尿治療無效，可予以CBP，防止總液量負荷

25、超過體重的10%。,（七）抗凝治療,膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。對高?；純嚎蓱?yīng)用普通肝素（5-10u/kg.h）或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。如出現(xiàn)血栓紫癜性疾?。ò◤浬⑿匝軆?nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜）時，給予新鮮冰凍血漿治療。,（八）體外膜肺（ECMO）,對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺治療。,嚴重膿毒癥

26、伴ARDS患者的ECMO治療,,（九）其他,1.血液制品：若血球壓積(HCT)<30%伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)酌情輸紅細胞懸液或鮮血，使血紅蛋白維持100g/L以上。病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，則血紅蛋白目標值?70g/L即可。 血小板?10?109/L（沒有明顯出血）、或血小板?20?109/L（伴明顯出血），應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當活動性出血、侵入性操作或手術(shù)時，需要維持較高血小板(?50?109/L)。,其他,2.

27、丙種球蛋白：對嚴重感染患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。3.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：膿毒性休克機械通氣患兒應(yīng)給予適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可降低氧耗和有利于器官功能保護。4.營養(yǎng)支持：能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營養(yǎng)。,四、病例分析,患兒，男，11月因發(fā)熱、腹瀉2天伴嘔吐1天，無尿3小時入院體檢: 體重10kg, 體溫 38.7℃，煩躁不安，R 50次/分，HR 180次/分，雙肺無羅音，心音響，腹脹，無肌衛(wèi)，皮膚彈

28、性可，腸鳴音弱，肝肋下3cm，質(zhì)軟，脾未及，四肢冷，CRT＞4秒，末梢血管搏動弱，前囟平，頸軟，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。血象：WBC 17×109/L N75% Hb 89 g/L Plt 78×109/L CRP 120mg/L 診斷與治療？,小 結(jié),膿毒癥是兒科常見急危重癥。膿毒癥容易誤診，由于病情變化快，容易導(dǎo)致嚴重后果而引發(fā)醫(yī)療糾紛。掌握膿毒癥的診斷標準和發(fā)展規(guī)律，才能進行早期有效治療。膿毒癥的主要