心理診斷二級

1、心 理 診 斷,主講：李青,（二級）,第一節(jié) 鑒別診斷,第一單元 與神經癥相關的鑒別診斷,一、神經癥與不健康心理狀態(tài)的分界線：,關鍵弄清心理沖突的性質。心理沖突常形的特點：1、它與現實處境直接相聯系， 涉及大家公認的重要生活事件， 如：夫妻感情不和，長期想離婚又不想離婚，苦惱 2、它有明顯的道德性質的。,心理沖突的變形的特點：1、與現實處境沒關系，或是生活中的

2、雞毛蒜皮的 事情，一般人認為簡直不值得為它操心。2、不帶明顯的道德色彩。,心理沖突的變形是神經癥性的心理沖突的常性是大家都有的經驗。,神經癥的臨床評定方法 （許又新）,（一）病程： 1、不到3個月為短程，評分1； 2、3個月~1年為中程，評分2； 3、1年以上為長程，評分3。,（二）精神痛苦的程度：1、輕度：病人自己可以主動設法擺脫，

3、 評分1；2、中度：病人自己擺脫不了，需借別人的幫助或處境的改變才能擺脫， 評分2；3、重度：病人幾乎完全無法擺脫，即使別人安慰開導他或陪他娛樂或異地休養(yǎng)也無濟于事， 評分3。,（三）社會功能,1、輕度損害：能照常工作學習以及人際交往只有輕微妨礙者， 評分1；2、中度損害：工作學習或人際交往效率顯著下降，不得不減輕工作或改變

4、工作，或只能部分工作，或某些社交場合不得不盡量避免， 評分2；3、重度損害：完全不能工作和學習，不得不休病假或退學，或某些必要的社會交往完全回避， 評分3。,總分為3，不夠診斷為神經癥4~5分，為可疑病例總分不小于6，神經癥診斷可以成立對精神痛苦和社會功能的評定，至少要考慮近3個月的情況才行。,2、神經癥與器質性病的鑒別：,1、對每一位可疑的神經癥病人都必須進行常規(guī)

5、 的身體和神經系統(tǒng)檢查，2、根據一次會晤或精神科檢查便下診斷，尤其 是缺乏經驗的醫(yī)生，常常是不可靠的。（1）定期復診，（2）有時需要內的和神經科的檢查報告或病案 紀錄，（3）有時需與家屬會晤。,診斷神經癥不能單依靠排除。 （1）身體和神經系統(tǒng)檢查陰性不能構成神經癥診斷的 充分根據。（2）如果神經癥癥狀典型而且持久（如長期存在心理 沖突的變形），既使病人確

6、有內科疾病（慢性肝 炎，高血壓，結核?。窠洶Y的診斷仍然是可 以成立的。即：在某些情況下，必須下2個診（3）對于暫時不能確診的病人，必須向病人做充分的 解釋，解除病人不必要的顧慮。也防止病人盲目 亂投醫(yī)。,神經癥與人格障礙的鑒別：,P.Tyrer（1983），神經癥病人的40%有人格障礙A.Sinms（1975），一組神經癥追蹤12年發(fā)現：70%有人格障礙。,二、區(qū)分不同類型的神經癥：

7、,焦慮癥恐怖癥強迫癥神經衰弱疑病癥抑郁性神經癥,多選、2,判斷病理性抑郁與非病理性抑郁的標準包括( ABC )。 (A)癥狀標準 (B)嚴重程度標準 (C)病程標準 (D)自殺觀念,單選、2,根據ICD-10．并非由焦慮和抑郁引起的嚴重而持久的社會性退縮屬于( A ) (A)精神病性癥狀 (B)焦慮發(fā)作

8、 (C)神經癥性癥狀 (D)精神遲滯,單選、2,抑郁的必要特征是( C ) (A) 自殺觀念 (B) 失眠 (C) 情緒低落 (D) 痛苦,第二單元 識別其他常見精神障礙,一、學習精神障礙的癥狀學二、重點掌握ICD-10種常見精神和行為障礙的診斷知識。 見書：20~36 頁,第三單元 常見人格

9、障礙的特點,第二節(jié) 識別病因,第一單元 引發(fā)心理與行為問題的生物學原因,1、咨詢或檢查求助者是否有軀體疾病2、對有軀體疾病的求助者，確定疾病與心理行為問題之間有無因果關系3、考慮生理年齡對心理行為問題形成的影響4、考慮性別因素對心理行為問題形成的影響,常見軀體疾病所致的心理行為異常：,感染所致的心理行為異常：肺性腦病肝性腦病心源性腦病腎性腦病,內分泌系統(tǒng)疾病所致的心理行為異常

10、 1、甲狀腺機能亢進 2、甲狀腺機能低下 3、腦垂體前葉功能減退 4、腎上腺皮質技能亢進代謝疾病所引起的心理行為異常手術后精神障礙,艾滋病所引起的心理行為異常：（AIDS）1、HIV感染者：（1）為接受抗體檢測者：焦慮（2）HIV陽性者： ①否認期

11、 ②怨恨期 ③妥協期 ④抑郁期 ⑤接受期,2、AIDS患者：發(fā)病前從未接受過病毒抗體檢測的患者： 一經確診往往會受到巨大的心理沖擊。 多數會出現心理或情緒危機，表現為：

12、 末日降臨、茫然不知所措、陷入悲觀、 絕望的心境。 病情重者迅速進入抑郁和接受期 在心理危機期后會逐漸恢復常態(tài),生物學因素所致的心理障礙，在生物因素消除以后，心理癥狀應漸漸消除。如果有后繼的心理障礙，再次出現，就要首先排除生物學因素，而后進行心理治療。,生理年齡對心理行為活動的影響：,同樣的外部條件對兒童和成人的意義是不同的。 例：尿床兒童：易

13、泛化，心理問題易轉化為心理障礙， 而成人則不然。兒童：復雜的人際關系和社會要求不構成直接威脅 威脅到兒童安全感時才能形成精神壓力年齡較小的兒童，心理障礙更多以行為障礙為主 如：多動、緘默、多余動作、退縮行為等。,性別因素對心理行為的影響：,例：婚前性行為 關系破裂 更年期反應 女性更容易遭受較重的心靈創(chuàng)傷,,

14、,,男,女,,,,男輕,女重,,注意事項：,家長、教師： 夸大描述和歪曲解釋 誤用診斷名詞給少年兒童帶來心靈上的傷害某些軀體疾病病人可能以生理行為障礙為第一癥狀來訪，一定注意其生物因素的蛛絲馬跡，及早請有關臨床科室會診，以免貽誤病情。,,單選,66、處于妥協期的病毒感染者的行為特點是( D )。 (A) 過敏 (B) 精神興奮性高 (C) 淡漠 (

15、D) 不再怨天尤人,第二單元 心理問題的社會原因,,操 作 步 驟：1、確定相關生活事件、人際關系、生存環(huán)境。2、分析資料，確定求助者的臨床表現與 社會生活事件的關系3、確定社會文化與心理障礙發(fā)生的關系。 （道德、風俗、習慣等）,若求助者的問題是由社會性原因引起的： 應重點查詢： 經歷的生活事件 社會支持系

16、統(tǒng) 并分析其與求助者問題的因果關系。,,注 意 事 項：,1、除了注意負性社會生活事件的消極作用外，也要注意正性的社會事件，也會成為應激源。2、注意生活事件的發(fā)生頻率3、注意一個人對社會生活事件的認知評價及風俗習慣等因素。,,第三單元 尋求引發(fā)心理與行為問題的 認知因素,認知因素治病是指：,由于對事物的理解、概念的使用、推理的邏輯和包括自我

17、認知在內的偏差與失誤所造成的心理問題和心理障礙。依據臨床案例分類，可把治病的認知因素分為兩大類：1、知識性認知偏差：錯誤使用概念，對事物缺乏深刻了解2、個性認知偏差：邏輯使用失誤，固執(zhí)的思維方式,操 作 步 驟：,1、從心理發(fā)育史入手，查看其認知能力和成長中有無錯誤觀念產生。2、求助者對現實問題有無誤解或錯誤評價3、求助者內在世界中有無新、舊觀念沖突或對人、對事的持久偏見事例4、求助者記憶中有無持久的負性情緒記憶,5、求助

18、者的思維傾向和習慣，有無反邏輯性思維和不良的歸因傾向6、經驗系統(tǒng)中存在的不利因素（老眼光）7、有無深層主觀因素——價值觀方面問題8、是否有心理發(fā)育停滯,影響認知評價的因素：,一、來自童年的固定信念二、來自以往生活中的挫折和痛苦經驗三、負性自動想法對認知評價的影響 1、 在生活事件刺激下快速進入一個人頭腦中的似乎有效或真實的想法。,,,,抑郁癥認知模型示意圖,早年經驗 

19、 功能失調性假設形成  重大生活事件  假設被啟動  負性自動想法  抑郁癥的癥狀 身體 行為 動機 情感 認知,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,一位抑郁女病人的認知模式,早年經驗容貌不如姐姐好 功能失調性假設我不如別人,我的生活決定于別人如何看待我;我不按別人的要求做,就會被排斥關鍵事件婚姻破裂負性自動想法我把事情搞糟了,我真笨,我無能.我將永遠孤獨癥狀情感 　 行為 　 認知　 生理等方面,,,,,,,,,,單選,心理發(fā)育停滯是一種( B )。 (A) 智能障礙 (B) 引發(fā)心理問題的認知因素

21、 (C) 思維障礙 (D) 引發(fā)心理問題的生物因索,多選,“自動想法”的特點包括( AC )。 (A)在生活事件刺激下快速出現在頭腦中 (B)與生活事件無關的自動化思維方法 (C)很可能是不現實的 (D)一定是功能協調的,,,,,情緒障礙的認知模型：,美國——貝克在20世紀60年代中期提出情緒障礙的認知模型包含兩個層次： 1、淺層的負性自動想法；

22、 2、深層的功能失調性假設或圖式。,觀 點：,人們從童年期開始通過生活經驗建立起來的認知結構或圖式，是一種比較穩(wěn)定的心理特征，形成了人們對自己和世界的假設，用于對信息過濾、區(qū)分、評估和編碼，指導對新信息的知覺、對舊信息的回憶及借助圖式進行判斷與推理，支配和評估行為。圖式形成之后相當穩(wěn)固，通常不予表達，在其后的生活 中繼續(xù)得到修改和補充。,功能失調性態(tài)度主要有以下幾類：,1、脆弱性： 如：

23、“一個人請求幫助是軟弱的表現?！?、吸引/排斥： 如：“得不到另一個人的愛，我就不會幸福?！?、完美主義： 如：“一個人必須聰明、漂亮、富有、有創(chuàng)造性，否則很難高興起來?！?、強制性： 如：常用“必須”、“應該”等言語要求自己。,5、尋求贊許： 如：“為了幸福，我需要別人贊美?！?、依賴性： 如:“假如你沒有人可以依靠，一定會感到悲哀?！?、自主性：

24、 如：“我的心情是由一些我無法駕馭的因素左右的。8、認知哲學： 如：“你在追求目標過程中遇到了障礙，肯定會感 到厭煩。”,A.T.Beck把功能失調性假設進一步歸成3類，即： 成就（需要成功、高的操作標準） 接納（被人喜歡，被人愛） 控制（要左右事物的發(fā)展變化，要成為強者等）。,,潛在功能失調性假設可為日后某種嚴峻的生活事件所啟動。假設一旦啟動

25、，便有大量“負性自動想法”產生。,“負性”——是指這些想法總和不愉快的情緒有關，“自動”——是因為他們突現于人們腦內，不是周密推理的 產物。負性自動想法的內容： 1、可以是對目前經驗的解釋， 2、也可以是對未來的消極預期， 3、或是對過去事件的消極的解釋。正是這些負性自動想法導致了情緒障礙的癥狀。,識別負性自動想法,采用A　B　C系列的方法,,,負性自動想法特點,它

26、是自動的,不經邏輯推理突現于腦內。它的內容消極,常和不良情緒相聯系。它隨時間、地點而有變化,能為意識所察覺,具有認知過程的特征,為臨床表現的一部分。,它貌似真實,因為它由潛在的功能失調性假設或圖式派生而來。它存在于意識邊緣,稍縱即逝。它存在時間短暫,但力量很大,并且不能由自己意愿選擇或排除。它蘊涵認知曲解,而患者卻信以為真,不認識它正是情緒痛苦的原因。,抑郁認知三聯征:,病人對自己的消極認知病人對自己過去經驗的消極解釋

27、病人對自己未來的消極預期,檢驗負性自動想法,方法 : 　1、言語盤問法 　向患者提問的問題包括:,,這樣想的證據是什么?有無可供選擇的其他不同看法?這樣想有什么好處和壞處?這樣想在邏輯上是否出了什么錯誤?,2、行為實驗 　　通過醫(yī)患協作的方法設計一種行為作業(yè),以檢驗患者負性想法(預測)的真實性?！　　∈紫纫鞔_什么是需要檢驗的想法,回顧反對與支持的證據,然后共同設計一種行為作業(yè),鼓勵患者實施。,,三欄作

28、業(yè) 患者可按此格式在練習本上練習,負性自動想法 認知曲解類型 合理想法 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽名：,,,,,,,,日期 情境 情緒 自動想法 合

29、理回答 說明引起不 說明情緒性質 記下情緒之前 寫下對自動想法 良情緒的事 (悲傷、焦慮) 出現的想法， 的合理回答，評 件或回憶 評定程度 評定相信程度 定對合理回答的

30、 0%-100% 0%-100% 相信程度 0%-100%

31、 簽名：,,,,,,,,,,治療日記(D) 患者可按此格式在練習本上每日練習,,識別功能失調性假設,潛在的功能失調性假設是病人童年經驗形成的，通常無明確的表達，不為意識所覺察，有相當的穩(wěn)定性。,識別功能失調性假設,識別功能失調性假設常常需要

32、采取推論的方法：,查找負性自動想法的主題邏輯錯誤盤問追根法(downward arrow),BecK列舉了22種常見態(tài)度 （抑郁癥）,這些態(tài)度是歪曲的、適應不良性的：1、要想得到幸福，我必須事事成功。2、只有人人都接受我、喜歡我、羨慕我，才是幸福的。3、我若不是人中鳳凰，就是一個失敗者。4、受人愛戴、成名成家、腰纏萬貫，才是美好的，否則就太悲慘了。5、如果我做錯了一件事，又意味著我太愚蠢。6、我的價值在于別人對我的評價

33、。7、沒有愛，我無法活，如果我的配偶、情人、父母或子女不愛我，說明我毫無價值。,8、別人不同意我的觀點，意味著他們不喜歡我。9、如果我不能抓住每次機會，將終身后悔。10、我應該是寬宏大量、思考周密、受人尊重、膽識過人、樂于助人的人。11、我應該是個完美的情人、朋友、父（母）、教師、學生、妻子、丈夫。12、我因該是一個能吃苦耐勞的人，在任何時候都不該退縮。13、我應該是一個思維敏捷的人，能迅速解決任何問題。14、我永遠不該受

34、到傷害。,15、我應該永遠幸福、快樂。16、我應該知道、理解、預見任何事情。17、我的一切言行都應該出自內心。18、我應該在任何情境都能控制自己的情緒。19、我應該堅持自己的觀點。20、我絕不應該傷害別人。21、我應該永不疲勞，用不得病。22、我因該總處于最佳狀態(tài)，效率達頂峰。,盤問追根技術,情境：上課時看到兩個學生打盹睡覺。情緒：自責、焦慮、抑郁。想法：這堂課講得不好，不能引起同學興趣?！　　　　　　　?

35、 假如那是真的，對你意味著什么？ 　　學生們將學不好課程。,,,,假如他們真的學不好你教的課程， 對你意味著什么？ 我的工作做得不好?！　〖偃缒愕墓ぷ髯龅貌缓?，對你又怎樣？ 我是個不行的教師。 假如你是這樣，那又如何？,,,,,,遲早會被人家發(fā)覺?！　　　　　“l(fā)覺是什么意思？　　　所有的人都知道我

36、不好，會瞧不起我，說明優(yōu)秀教師是假的，要使人家認為自己好，就必須把每件事都做好。,,,有兩點不要誤解：,第一，抑郁、焦慮等情緒障礙患者的認知曲解和正常人的情況并無本質的差異，只是他們認知曲解的程度更大。第二，認知作為情緒反應的中介，這一點不應理解為抑郁、焦慮等情緒障礙僅僅是負性想法所引起，這些情緒障礙應看成是生物、發(fā)育、心理、社會的素質性和誘發(fā)性因素復雜的相互作用的結果。由于認知因素在發(fā)生情緒障礙時起著激發(fā)、增強和維持情緒障礙癥

37、狀的作用。故，對它們的干預是治療的關鍵,病人的認知曲解的類型：,非黑即白的絕對性思考： 患者堅持一種不現實的標準，認為自己達不到這個標準，就是失敗。 這種思考方式導致完美主義，害怕任何錯誤和缺點。任意推斷：指缺乏事實根據，草率地下結論。選擇性概括：僅僅根據個別細節(jié)，不考慮其他情況，就（以偏概全） 對整個事件做出結論。,過度引申：指在一個小小失誤的基礎上，作出 關于整個人生價值的結論。過度

38、夸張和過分縮小： 指夸大自己的失誤、缺陷的重要性， 而貶低自己的成績或優(yōu)點。個人化：指患者主動為別人的過失或不幸承擔責任。,選擇性消極注視： 指選擇一個消極的細節(jié)，并且總是記住這個細節(jié)，而忽略其他方面，以致覺得整個情境都染上了消極的色彩。 如：一位學生考試時答錯了幾道題，于是對這道題念 念不忘，甚至想到學?？赡芤藢W。,情緒推理： 認為自

39、己的消極情緒必然反映了事物的真實情況。如： “我覺得像一個失敗的人，所以我是一個失敗的人?！?“我覺得失望，所以我的問題不可能解決?！?“我有內疚感，說明我一定做了什么不好的事?！?“跟著感覺走”,“應該傾向”： 常用“應該”或“必須”等詞，要求自己和別人， 如： “我應該做這個” “我必須做那個”。 這意味著對自己堅持一種標準，如果行為未達到這種標準，就會以“不該”這樣的字眼責難自己

40、，產生內疚、悔恨。如果別人的所作所為不符合自己的期待，就會覺得失望或怨恨，認為“他不該那樣”。,亂貼標簽： 這也是一種以偏概全的形式， 以為將自己的問題貼上一個標簽就可以完事。如：“我是一個天生的失敗者” “我這樣貪吃，丑惡可恨，簡直像一頭豬” “我的神經天生衰弱，不堪一擊?！?其實，這是將對整個人的評價和人的某些行為失誤混同起來了，而“人不等于人的錯誤”。,,理論假設：

41、 人生來就有非理性思考傾向，情緒障礙是由于非理性信念、絕對性思考和錯誤評價造成的。 人同時有以理性信念對抗非理性信念的潛能。 造成問題的不是事件本身，而是個體對事件的評價和解釋。,,,理性情緒行為療法（ REBT ）,,,非理性信念： * 人應該得到生活中所有重要人物的喜愛和贊許； * 一個人應該在各方面都能力十足； * 犯了錯誤，就一切都完了； * 任何事情都要按自己意愿發(fā)展，否則就

42、太糟了； * 情緒是由于外界事件決定的，自己無法控制；。,,,* 總是擔心災禍降臨； * 逃避困難和責任比正視它們容易； * 人總要依靠他人，尤其要依靠強者； * 過去事件的影響無法消除； * 任何問題都應有一個圓滿的正確答案； * 一個人應對別人的問題關注并負責,（一）A B C 理論： A——誘發(fā)事件

43、 B——認知 C——情緒及行為后果,,,A　事件 B　信念 C　情緒和行為后果,給學生上課時講錯了一句話，適逢校長聽課,我偶然口誤，運氣不好,rB　合理信念,這一下全完了！我已經一無是處，領導和同事將看不起我,D　同不合理信念爭辯,講錯一句話，一切就都完了嗎？ 為什么我不能有偶然

44、的失誤？　 偶然口誤，能說生活已經沒有價值嗎？,E　效果,認知：偶然口誤，難以避免。 情緒：雖有煩惱，但不必自責。 行為：以后認真?zhèn)湔n，提高表達技巧。,挫折、煩惱,deC　適當情緒反應,檢討改進、認真?zhèn)湔n,ueC　不適當情緒反應,自責、抑郁、絕望,ubC　不適當行為后果,活著沒有價值，不如去死,REBT的自我分析練習,,,,,,,,,,,iB　不合理信念,dbC　適當行為后果,,* 使