學(xué)校結(jié)核病疫情的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與處理

1、學(xué)校結(jié)核病疫情的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與處理,安康市疾病預(yù)防控制中心2015年3月17日,2,介紹內(nèi)容,,,學(xué)校疫情背景,學(xué)校疫情概念,學(xué)校疫情發(fā)生原因,疫情的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與處置,3,一、背 景,近10年來(lái)，我國(guó)各地在校學(xué)生結(jié)核病的疫情有明顯回升趨勢(shì)，學(xué)校結(jié)核病的暴發(fā)流行時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了學(xué)校的正常教學(xué)秩序，也給學(xué)生的身心健康和正常發(fā)育造成極大的傷害。2003年以來(lái)衛(wèi)生部于教育部針對(duì)學(xué)校結(jié)核病疫情下發(fā)了一系列文件。2003年3月份以來(lái)，我國(guó)部

2、分省份的學(xué)校發(fā)生了結(jié)核病的暴發(fā)流行。疫情的發(fā)生，引起了國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，要求有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)學(xué)校的結(jié)核病防治工作。衛(wèi)生部教育部《關(guān)于加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防治工作的通知》，衛(wèi)疾控發(fā) [2003] 187號(hào) ；,4,,近年來(lái)，各地學(xué)校傳染病疫情時(shí)有發(fā)生，并發(fā)生多次暴發(fā)疫情， 衛(wèi)生部教育部《關(guān)于加強(qiáng)學(xué)校傳染病防治工作的通知》，衛(wèi)辦疾控發(fā) [2005] 8號(hào)；衛(wèi)生部教育部關(guān)于印發(fā)《學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)傳染病疫情報(bào)告工作規(guī)范（試行）》的通知，衛(wèi)辦疾

3、控發(fā) [2006] 65號(hào)；今年以來(lái)（2009年），我國(guó)部分地區(qū)先后報(bào)告發(fā)生學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情或聚集性病例。衛(wèi)生部辦公廳　教育部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范學(xué)校結(jié)核病防控工作的通知》，衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2009〕53 號(hào)；為加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防控工作，衛(wèi)生部會(huì)同教育部制定了《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（試行）》，衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2010〕133號(hào)。國(guó)家下發(fā)了《學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊(cè)》。,5,凸現(xiàn)的學(xué)校結(jié)核病問(wèn)題,國(guó)內(nèi)疫情報(bào)告資料顯示 ,大學(xué)生結(jié)核病患病

4、率在 0.40%～ 1.52%之間，明顯高于普通人群,罹患率高達(dá)2 .975%～ 4.202% ；學(xué)生病人數(shù)僅次于農(nóng)民，其中又以高校學(xué)生居多，學(xué)生深受結(jié)核病的危害；學(xué)校結(jié)核病聚集性病例或暴發(fā)事件接連不斷；據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)70%以上的突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生在學(xué)校，80%以上的學(xué)校突發(fā)事件為傳染病流行流行事件；學(xué)校發(fā)生結(jié)核病疫情的社會(huì)影響大。,6,二、基本情況--陜西省學(xué)校概況,據(jù)2010年陜西省教育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示：全省有各類學(xué)校16

5、605個(gè)，學(xué)生7880128人，約占陜西省總?cè)丝诘?1%（全國(guó)19.4%)。2010年全省共有各級(jí)各類民辦學(xué)校3825所，比上年增加906所，占學(xué)校總數(shù)23%；在校學(xué)生達(dá)1222296人，占全省學(xué)生總數(shù)的16%(全國(guó)為17%)。學(xué)前教育、小學(xué)、中學(xué)、高中和大學(xué)人數(shù)分別占在校學(xué)生的 8.9%、 33.1%、20.9%、20.1%和16.9%。 全國(guó)為 11.5%、38.3%、20.3%、18.0%和11.6%,7,2010年

6、陜西省教育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào),2010年全省共有幼兒園3928所，在園幼兒（包括學(xué)前班）704761人，幼兒園教師32088人；2010年全省共有小學(xué)9710所,在校生2610355人;全省小學(xué)教職工190545人.全省共有初級(jí)中學(xué)1867所，在校生1643225人;　教師116532人.2010年全省共有特殊教育學(xué)校40所，在校殘疾兒童7837人.全省普通高中、中等職業(yè)學(xué)校共有學(xué)校951所，在校學(xué)生1584122人.教師8365

7、9人.全省有普通高等學(xué)校78所、成人高等學(xué)校19所，另有獨(dú)立學(xué)院12所;學(xué)生1329828人.教職工98536人。,8,2010年陜西省教育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào),9,二、 學(xué)校人口學(xué)特征,學(xué)校分布廣泛，數(shù)量龐大，人數(shù)眾多；同一群體，年齡大致相同（五個(gè)層次）；人口高度集中，密度大；學(xué)習(xí)壓力大，環(huán)境條件差；免疫力低，疾病自我防護(hù)意識(shí)差，易患傳染??；學(xué)生是每個(gè)家庭、國(guó)家的希望，社會(huì)關(guān)注度極高；流行病學(xué)的觀點(diǎn)看學(xué)生絕對(duì)是高危人群

8、：存在大量易感人群，一旦有傳染源、群體暴露無(wú)遺，傳播途徑難以切斷，極易流行?？陀^上具備了傳染病的流行條件。,10,三、學(xué)生疫情概況-2005-20011年大疫情報(bào)告病人情況,11,2005-20011年大疫情報(bào)告發(fā)病情況（1/10萬(wàn)）,2009年全國(guó)專報(bào)系統(tǒng)各省報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核病例數(shù),13,2010年陜西省報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核的年齡分布,14,2005～2013年安康市學(xué)校肺結(jié)核病例分布,分布在大中專院校的學(xué)校肺結(jié)核確診病例，占學(xué)校確診肺結(jié)核

9、的82.4%。 分布在中學(xué)的學(xué)校肺結(jié)核確診病例，占學(xué)校確診肺結(jié)核的13.9%。,安康市疾病預(yù)防控制中心,因此，大中專院校和中學(xué)是學(xué)校結(jié)核病防控工作的重點(diǎn)。,15,部分學(xué)校體檢報(bào)道,16,四、為什么學(xué)校結(jié)核病疫情頻發(fā),客觀原因：我國(guó)是一個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，存在大量的傳染源、潛性感染者以及易感人群.具體表現(xiàn)在：結(jié)核病控制環(huán)節(jié)難以有效阻斷；結(jié)核病病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在許多困難因素；潛性感染者難以阻止其發(fā)??；易感人群沒(méi)有很好的保護(hù)措施

10、；目前實(shí)施DOTS質(zhì)量有待進(jìn)一步提高；面臨新的挑戰(zhàn)。,17,已經(jīng)感染 人群,活動(dòng)性結(jié)核,傳染性TB,未感染人群,,,死亡,治愈,,,病人發(fā)現(xiàn)和治療,隔離 (?)口罩 (?),化學(xué)預(yù)防,,,,,,新生兒BCG 接種 預(yù)防性治療,結(jié)核病控制環(huán)節(jié)難以阻斷,,18,發(fā)病,,患病,,治愈,死亡,結(jié)核病的發(fā)生“水池圖”,潛性感染,,,發(fā)現(xiàn),,19,病人發(fā)現(xiàn)的困難影響因素多,生物學(xué)因素： 感染人群巨大

11、 一生中任何時(shí)候均可發(fā)病 發(fā)病早期無(wú)癥狀 癥狀特異性不高 自限性疾病 影響發(fā)現(xiàn)的因素多：見(jiàn)下圖,20,衛(wèi)生服務(wù)可行性,發(fā)現(xiàn)方式,發(fā)現(xiàn)經(jīng)費(fèi)（配套）,發(fā)現(xiàn)技術(shù),統(tǒng)計(jì),督導(dǎo),培訓(xùn),宣傳,發(fā)現(xiàn)組織工作,地區(qū)疫情,各種影響病人發(fā)現(xiàn)因素分析圖,病人發(fā)現(xiàn)水平,,機(jī)構(gòu)可及性,機(jī)構(gòu)可用性,病人可接受性

12、,頻度,質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)資料分析,改進(jìn)辦法,評(píng)價(jià),,考核,質(zhì)量,種類,頻度,覆蓋面,,效果,質(zhì)量,頻度,覆蓋面,方式,數(shù)量,,,完整性,正確性,及時(shí)性,評(píng)價(jià),分析,,X線,痰檢,,,工作年限,培訓(xùn),學(xué)歷,人數(shù),設(shè)備質(zhì)量,胸透率,人員素質(zhì),質(zhì)控,規(guī)范,水平,頻度,痰撿率,檢出率,顯微鏡,標(biāo)本數(shù)量、質(zhì)量,,歸口管理,檢查,程序,法規(guī),政府協(xié)調(diào),覆蓋面,可疑者轉(zhuǎn)診率,轉(zhuǎn)診程序,,被動(dòng)發(fā)現(xiàn),配套費(fèi)落實(shí),兩者配合,發(fā)現(xiàn)費(fèi)用比,報(bào)病費(fèi)發(fā)放,,經(jīng)濟(jì),文

13、化,環(huán)境,社會(huì)變動(dòng),以往控制水平,。,21,現(xiàn)代結(jié)核病控制工作質(zhì)量不高,,免費(fèi)診斷、免費(fèi)治療、培訓(xùn)、督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、健康促進(jìn),,,,,,發(fā)現(xiàn)病人、治愈病人,,22,.,,結(jié)核病人門(mén)診,問(wèn)診、查痰、拍片,,結(jié)核病人確診,規(guī)范化療,病人管理,,,,填寫(xiě)實(shí)驗(yàn)室登記本,填寫(xiě)初診病人登記本,疫情報(bào)告建立病案,填寫(xiě)初診病人登記本,填寫(xiě)治療卡治療反饋單,發(fā)放藥品,,健康促進(jìn),培訓(xùn),督導(dǎo),監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià),,組織機(jī)構(gòu),經(jīng)費(fèi)保障,人力設(shè)備,制度保障,23,面臨新挑

14、戰(zhàn),,農(nóng)村人口城市化、打工、求學(xué),結(jié)核病的耐藥問(wèn)題,不規(guī)范治療,社會(huì)環(huán)境、政策等,TB/HIV雙重感染問(wèn)題,機(jī)構(gòu)、設(shè)備、人才、技術(shù)措施沒(méi)有突破、 激勵(lì)----,防治技術(shù),流動(dòng)人口問(wèn)題,24,學(xué)生是一個(gè)特殊群體,學(xué)校是一個(gè)特殊群體，是結(jié)核病的高危人群，尤其高校是一個(gè)來(lái)自不同環(huán)境、不同結(jié)核病疫情地區(qū)的學(xué)生組成的集合體，人口高度集中，密度大，住房擁擠，相互接觸密切，流動(dòng)的人群量大，均增加了結(jié)核病暴露、感染、發(fā)病的危險(xiǎn)，客觀上具備結(jié)核病流行的條

15、件。大學(xué)生到校后，環(huán)境的巨大變化，貧困學(xué)生營(yíng)養(yǎng)的不足，學(xué)習(xí)任務(wù)的繁重、加之學(xué)生正處于青春期后結(jié)核病的高發(fā)年齡段、免疫功能不穩(wěn)定、集體生活，這都是大學(xué)生結(jié)核病多發(fā)的因素 。,25,,學(xué)生缺乏結(jié)核病防治知識(shí)或忙于學(xué)習(xí)，有病后不能及時(shí)就診，延誤診治時(shí)間，病情由輕變重，由不排菌變?yōu)閭魅驹?，有的同學(xué)對(duì)結(jié)核病存在恐懼心理，患病后害怕同學(xué)和老師知道，更怕因此退學(xué)耽誤學(xué)業(yè)，隱瞞病情，繼續(xù)上課，均給同學(xué)增加了傳染的機(jī)會(huì)，極易造成結(jié)核病在學(xué)生中的傳播和流

16、行。,26,學(xué)校的問(wèn)題,除上述客觀原因以外： 一些學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對(duì)結(jié)核病防治工作的重要性認(rèn)識(shí)不足；學(xué)校衛(wèi)生防病機(jī)構(gòu)設(shè)置不力及職責(zé)不清，特別是一些學(xué)校不斷擴(kuò)招，而對(duì)衛(wèi)生防病機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員的配備和經(jīng)費(fèi)投入的嚴(yán)重不足；學(xué)校不能有效配合轄區(qū)疾病控制中心的技術(shù)指導(dǎo)以及實(shí)施國(guó)家結(jié)核病防治策略的技術(shù)能力薄弱等，都是我省學(xué)校結(jié)核病疫情較嚴(yán)重的重要原因。,27,醫(yī)療機(jī)構(gòu)問(wèn)題,沒(méi)有發(fā)生過(guò)學(xué)校疫情暴發(fā)的地區(qū)，對(duì)學(xué)校結(jié)核病的危害認(rèn)識(shí)不足，重視不夠；部門(mén)

17、間沒(méi)有建立起有效的協(xié)作機(jī)制；學(xué)校結(jié)核病防治服務(wù)體系未建立或不完善 ；學(xué)校傳染病防治工作執(zhí)法監(jiān)督還是空白；健康教育宣傳不夠；執(zhí)行國(guó)家有關(guān)政策文件措施還不到位。,28,五、學(xué)校結(jié)核病疫情,學(xué)校結(jié)核病疫情：是肺結(jié)核病在學(xué)校內(nèi)的發(fā)生、發(fā)展情況。所謂學(xué)校肺結(jié)核疫情是指在學(xué)校學(xué)習(xí)、生活中密切接觸的群體中，1個(gè)月內(nèi)連續(xù)發(fā)現(xiàn)3例以上(含3例)有關(guān)聯(lián)的肺結(jié)核病人 。（北京）學(xué)校結(jié)核病散發(fā)病例：是指在學(xué)校內(nèi)發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病確診病例，但未達(dá)到結(jié)核

18、病突發(fā)公共衛(wèi)生事件級(jí)別。（衛(wèi)辦疾控[2010]133號(hào)，《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范）,29,,學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件：一所學(xué)校在同一學(xué)期內(nèi)發(fā)生10例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的結(jié)核病病例，或出現(xiàn)結(jié)核病死亡病例時(shí)，分管該校的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)考慮是否構(gòu)成突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并按《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》等規(guī)定，核定事件，并確定事件級(jí)別。,30,,結(jié)核病暴發(fā)流行：在一定人群、一定地區(qū)中，在比較短的時(shí)間內(nèi)由同一傳染源感染，發(fā)生比一般預(yù)期數(shù)多

19、的結(jié)核病人叫結(jié)核病的暴發(fā)流行。通常病人從感染到發(fā)病的時(shí)間較長(zhǎng)，而且不固定，多數(shù)暴發(fā)流行發(fā)現(xiàn)時(shí)距首例結(jié)核病人發(fā)病時(shí)間在一年左右，但只要是同一傳染源引起就可確認(rèn)。暴發(fā)流行見(jiàn)于結(jié)核病的下降期，1910年以來(lái)，報(bào)告300多起。是指同一學(xué)校、在短期內(nèi)（30天內(nèi)）發(fā)現(xiàn)3例及以上有流行學(xué)關(guān)聯(lián)的肺結(jié)核患者。流行病學(xué)關(guān)聯(lián)是指肺結(jié)核患者之間有明確的接觸史，或肺結(jié)核患者所在單位的結(jié)核菌素試驗(yàn)的陽(yáng)性反應(yīng)率異常升高（增高2倍及以上）。,31,,聚集性與暴發(fā)性

20、的區(qū)別：一般大家常規(guī)是通用的，描述的對(duì)象是相同的。但嚴(yán)格的講兩者還是有細(xì)微的差別。其細(xì)微處在于：發(fā)現(xiàn)多例傳染性病例沒(méi)有定論前講“聚集性”，通過(guò)循證調(diào)查與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析定論后講“暴發(fā)”；局部集中出現(xiàn)的病人具有相同癥狀，稱“聚集性”，調(diào)查原因，具有“同源性”，才能稱“暴發(fā)”；因此嚴(yán)格意義上的“暴發(fā)”應(yīng)該是“客觀”的；“聚集性”則是“主觀”的。,32,暴發(fā)流行的條件,有排出大量結(jié)核菌的患者\(yùn)易感感人群\密切接觸 傳染源危害程度:患者排

21、菌量*咳嗽程度、次數(shù)*咳嗽持續(xù)時(shí)間；影響集團(tuán)被感染者方面的因素：免疫力情況；傳染源與未感染者之間的接觸情況：接觸程度、環(huán)境條件。,33,結(jié)核病集團(tuán)感染或暴發(fā)流行的經(jīng)過(guò),1、未接種BCG的人群受到自然感染無(wú)癥狀：初感染者多無(wú)癥狀，大部分僅止于細(xì)菌學(xué)發(fā)病和病理學(xué)發(fā)病而不發(fā)展為臨床結(jié)核病，因此無(wú)明顯中毒癥狀。初期熱：是初染的主要癥狀，一般4-7周出現(xiàn)，為變態(tài)反應(yīng)所致，多為低熱，少數(shù)發(fā)生高熱，時(shí)間1—2天，或持續(xù)2周，最長(zhǎng)可達(dá)1月，熱

22、型不定，以午后及晚上發(fā)熱多見(jiàn)。發(fā)熱發(fā)生率在初染兒童中約占60%。,34,,2、接種BCG的人群受到自然感染發(fā)病率降低，初期熱、結(jié)節(jié)性紅斑、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大減少，以結(jié)核性胸膜炎和肺結(jié)核為主，發(fā)病率是未接種BCG的人群1/2—1/5。接種BCG后因?yàn)橐?jiàn)不到肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，感染后2-3個(gè)月時(shí)才可見(jiàn)結(jié)素反應(yīng)增強(qiáng)，結(jié)核性胸膜炎和肺結(jié)核多在4-6個(gè)月X線檢查發(fā)現(xiàn)異常。因此集團(tuán)感染時(shí)，不能在發(fā)現(xiàn)傳染源之后立即進(jìn)行X線檢查。,35,,當(dāng)比較早處于集團(tuán)

23、感染階段進(jìn)行調(diào)查時(shí)可能沒(méi)有患者發(fā)生，除必須經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后復(fù)查外，最重要的是對(duì)高危人群進(jìn)行結(jié)素試驗(yàn)。 通過(guò)對(duì)高危人群的結(jié)素反應(yīng)分析出現(xiàn)以下情況之一都有助于確認(rèn)暴發(fā)流行：,36,六、學(xué)校結(jié)核病疫情的調(diào)查與處置,處理主要目的：是消除傳染源，切斷繼續(xù)感染，對(duì)已感染者防止發(fā)病，及時(shí)消除學(xué)?？只藕蜕鐣?huì)影響，保證學(xué)校的

24、師生身體健康和教學(xué)秩序的正常進(jìn)行。由于學(xué)校是結(jié)核病的高危人群，也屬脆弱人群，是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，因此學(xué)校發(fā)生結(jié)核病疫情的社會(huì)影響大，需要反應(yīng)迅速、及時(shí)果斷、并采取必要防治措施，盡快控制疫情，妥善處理。,37,(一)、加強(qiáng)日常的主動(dòng)和被動(dòng)監(jiān)測(cè),各結(jié)防機(jī)構(gòu)凡確診登記1例以上學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核患者，應(yīng)立即通知患者所在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和校醫(yī)，由校醫(yī)負(fù)責(zé)患者的追訪核實(shí)工作，對(duì)核實(shí)無(wú)誤的信息要及時(shí)向?qū)俚氐慕Y(jié)防機(jī)構(gòu)反饋。各級(jí)核防機(jī)構(gòu)要利用“全國(guó)傳染病與突發(fā)

25、公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)日?qǐng)?bào)”等對(duì)學(xué)校疫情進(jìn)行時(shí)間監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)某地某時(shí)間內(nèi)結(jié)核病報(bào)告數(shù)異常增高，應(yīng)逐級(jí)進(jìn)行信息核實(shí)，便于早期發(fā)現(xiàn)疫情。一個(gè)學(xué)校的一個(gè)宿舍、一個(gè)班或一個(gè)年級(jí)在短期內(nèi)連續(xù)發(fā)現(xiàn)2例或多例結(jié)核病病人時(shí)，應(yīng)提高警惕，考慮是否有結(jié)核病暴發(fā)流行的可能。責(zé)任疫情報(bào)告人應(yīng)及時(shí)向校醫(yī)院（所）負(fù)責(zé)人報(bào)告，并盡快報(bào)告當(dāng)?shù)丶部夭块T(mén)以便及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，明確“流行病學(xué)診斷”，并采取必要防治措施，盡快控制疫情。,38,(二)、散發(fā)病例的篩查,1、做好結(jié)核

26、病例的確診對(duì)學(xué)校師生中因癥就診或轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核可疑癥狀者要詳細(xì)詢問(wèn)病史、既往診療史等，按照《指南》的診斷程序進(jìn)行拍攝胸片和痰涂片檢查，必要時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)作出明確診斷。對(duì)確診的病人要與學(xué)校進(jìn)行核實(shí)，并根據(jù)病人情況評(píng)估是否造成周?chē)巳旱母腥荆欠裥枰_(kāi)展密切接觸者的篩查。（如果病人是菌陽(yáng)、空洞、干酪性肺炎、血播、明顯活動(dòng)性病灶以及明顯結(jié)核病癥狀的病人需要篩查。）,39,,如果在同班、同宿舍師生（ Ⅰ級(jí)）篩查中新發(fā)現(xiàn)了1例及以上結(jié)核病病例，需

27、將密切接觸者篩查范圍擴(kuò)大至與病例同一教學(xué)樓和宿舍樓樓層的師生（ Ⅱ級(jí)）；同時(shí)，要對(duì)與病例密切接觸的家庭成員進(jìn)行篩查。 （2010〕133號(hào)文件要求）如果學(xué)習(xí)（工作）最小單位(如學(xué)校班級(jí)、集體宿舍)前期篩查結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD反應(yīng)≥15mm超過(guò)30%，應(yīng)對(duì)相鄰的最小單位(如學(xué)校班級(jí)、集體宿舍)進(jìn)行篩查，以此類推?！秾W(xué)校結(jié)核病防治工作手冊(cè)》,40,篩查范圍確定的另一種方法,首先對(duì)Ⅰ級(jí)接觸者進(jìn)行PPD監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的PPD強(qiáng)反應(yīng)者以及有可疑肺

28、結(jié)核癥狀者進(jìn)一步進(jìn)行X線胸片檢查和痰結(jié)核菌檢查以排除或確診活動(dòng)性肺結(jié)核（如果成人PPD可與X線同時(shí)檢查）。如果Ⅰ級(jí)接觸者的陽(yáng)性或強(qiáng)反應(yīng)率與一般水平無(wú)明顯差異，則監(jiān)測(cè)終止，結(jié)論為未發(fā)現(xiàn)構(gòu)成明顯傳播。對(duì)指示病例按照結(jié)核病控制規(guī)劃進(jìn)行治療管理，對(duì)強(qiáng)反應(yīng)者進(jìn)行自愿原則的化學(xué)預(yù)防。如果Ⅰ級(jí)接觸者的反應(yīng)率明顯高于一般水平（即該校既往的PPD陽(yáng)性或強(qiáng)反應(yīng)率水平），說(shuō)明在該級(jí)別接觸者中已構(gòu)成傳播。需要立即對(duì)Ⅱ級(jí)接觸者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。,41,,如果Ⅱ級(jí)接觸

29、者的陽(yáng)性或強(qiáng)反應(yīng)率與一般水平無(wú)明顯差異，則監(jiān)測(cè)終止，結(jié)論為感染傳播主要發(fā)生在Ⅰ級(jí)接觸者范圍內(nèi)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的病人按照結(jié)核病控制規(guī)劃進(jìn)行治療管理，對(duì)強(qiáng)反應(yīng)者特別是Ⅰ級(jí)接觸者中的強(qiáng)反應(yīng)者進(jìn)行盡可能全面覆蓋的化學(xué)預(yù)防。如果Ⅱ級(jí)接觸者的反應(yīng)率明顯高于一般水平，說(shuō)明在該級(jí)別接觸者中也已構(gòu)成傳播。需要立即對(duì)Ⅲ級(jí)接觸者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其處理方法同上。,42,3、篩查方法,可疑肺結(jié)核癥狀調(diào)查； PPD試驗(yàn)：所有的密切接觸者均開(kāi)展PPD檢查，實(shí)際試驗(yàn)人數(shù)要達(dá)到

30、應(yīng)試驗(yàn)人數(shù)的95%以上。同時(shí)應(yīng)詢問(wèn)卡介苗接種史，檢查卡痕并記錄其大??； 胸片檢查：對(duì)PPD反應(yīng)≥15mm的學(xué)生和因故未進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)的學(xué)生進(jìn)行胸部X光片檢查，拍胸部后前位片，必要時(shí)加拍側(cè)位片或行CT掃描； 痰菌實(shí)驗(yàn)室檢查：胸片異常者和/或有肺結(jié)核可疑癥狀者，開(kāi)展痰涂片抗酸桿菌檢查，有條件的應(yīng)做痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)。要保留培養(yǎng)陽(yáng)性病人的結(jié)核分支桿菌分離菌株，以備上級(jí)復(fù)查和進(jìn)行分子流行病學(xué)的溯源調(diào)查。,43,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查前的衛(wèi)生宣教,現(xiàn)場(chǎng)

31、調(diào)查前，縣（區(qū)）CDC（結(jié)防機(jī)構(gòu)）與學(xué)校要密切配合，共同做好事件發(fā)生所在地學(xué)校的衛(wèi)生宣傳工作，一定要設(shè)有學(xué)生或家長(zhǎng)咨詢機(jī)構(gòu)。宣傳的目的：使學(xué)校師生能夠正確認(rèn)識(shí)結(jié)核病，如實(shí)提供有關(guān)情況，主動(dòng)配合接受檢查。消除事件發(fā)生所在學(xué)校師生的恐慌心理，維持學(xué)校正常的教學(xué)和生活秩序。宣傳形式：由專家進(jìn)行結(jié)核病知識(shí)專題講座、座談交流及心理咨詢，同時(shí)可發(fā)放衛(wèi)生宣傳材料。,44,,宣傳內(nèi)容肺結(jié)核病人：重點(diǎn)內(nèi)容是結(jié)核病的治療管理特別是規(guī)律治療完成療程的重

32、要性、結(jié)核病的免費(fèi)政策、常見(jiàn)的不良反應(yīng)及處理以及結(jié)核傳播的預(yù)防。PPD強(qiáng)反應(yīng)的接觸者：化學(xué)預(yù)防對(duì)降低發(fā)病機(jī)會(huì)的意義、化學(xué)預(yù)防的不良反應(yīng)、如何預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生、結(jié)核病的可疑癥狀、化學(xué)預(yù)防的管理。其他人員：結(jié)核病的病原、傳播途徑、結(jié)核病的基本表現(xiàn)、結(jié)核病的預(yù)防、結(jié)核病的免費(fèi)政策等。醫(yī)院/保健科人員：肺結(jié)核的診斷、肺結(jié)核的報(bào)告和轉(zhuǎn)診、肺結(jié)核疫情的處置等。,45,,確診患者的個(gè)案流調(diào) ◇ 對(duì)所有確診的肺結(jié)核患者開(kāi)展詳細(xì)的個(gè)案流行病學(xué)

33、調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：患者的基本信息，發(fā)病、診斷和治療經(jīng)過(guò)，發(fā)病后的主要活動(dòng)等。 ◇ 通過(guò)調(diào)查活動(dòng)性肺結(jié)核患者尤其是傳染性肺結(jié)核患者出現(xiàn)癥狀后的學(xué)習(xí)（上課）、生活（住宿）經(jīng)歷，確定與其發(fā)生密切接觸的人員范圍及人員名單。 ◇ 現(xiàn)場(chǎng)確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者必須留取痰標(biāo)本，開(kāi)展涂片、培養(yǎng)、藥敏檢查，對(duì)培養(yǎng)獲得的結(jié)核分支桿菌分離株送有資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行DNA指紋同源性分析，以判斷患者之間是否存在分子流行病學(xué)上的關(guān)聯(lián)。,46,現(xiàn)場(chǎng)控制措施,1）

34、確診肺結(jié)核患者：對(duì)確診的肺結(jié)核患者要及時(shí)轉(zhuǎn)診至屬地的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療與全程督導(dǎo)管理。 對(duì)傳染性肺結(jié)核患者必須待其傳染性消失、病灶穩(wěn)定后，憑結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院出具的病情診斷，經(jīng)學(xué)校討論同意后方可復(fù)學(xué)（課）；非傳染性肺結(jié)核患者在接受正規(guī)的督導(dǎo)治療管理的前提下，可以參加學(xué)習(xí)或工作。 2）疑似肺結(jié)核患者：疑似肺結(jié)核患者要采取各種方法進(jìn)一步明確診斷。疑似患者一經(jīng)確診，嚴(yán)格按照確診肺結(jié)核患者進(jìn)行治療管理。

35、,47,,密切接觸者調(diào)查：調(diào)查的內(nèi)容包括基本信息、肺結(jié)核可疑癥狀、PPD、X光幾及痰涂片情況，篩查結(jié)果。傳染源的調(diào)查：結(jié)合流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查和密切接觸者調(diào)查結(jié)果，詳細(xì)分析首發(fā)病例及后續(xù)病例在時(shí)間、空間分布上的聯(lián)系，查找引起本次事件的傳染源并明確傳播鏈。傳染源分析應(yīng)覆蓋所有的密切接觸者，包括同學(xué)/伙伴、教師、公寓管理員等。傳染源分析常常不能明確傳染源，但只要覆蓋了所有的密切接觸者，傳染源一般會(huì)在其中。,48,,☆開(kāi)具休學(xué)診斷證明。符合下

36、述病情條件之一者，可開(kāi)具休學(xué)診斷證明：菌陽(yáng)肺結(jié)核患者（包括涂片陽(yáng)性和/或培養(yǎng)陽(yáng)性患者）； X線胸片顯示肺部病灶范圍廣泛和/或伴有空洞的菌陰肺結(jié)核患者； 具有明顯的肺結(jié)核癥狀。,49,,3）密切接觸者篩查：根據(jù)個(gè)案流調(diào)所確定的密切接觸者信息，及時(shí)開(kāi)展密切接觸者的篩查。篩查范圍：同前。篩查方法：對(duì)所有的密切接觸進(jìn)行可疑肺結(jié)核癥狀調(diào)查和結(jié)核菌素試驗(yàn)。要求（PPD）檢查的實(shí)際試驗(yàn)人數(shù)要達(dá)到應(yīng)試驗(yàn)人數(shù)的95%以上。同時(shí)應(yīng)詢問(wèn)卡介苗接種史

37、，檢查卡痕并記錄其大小。,50,,胸片檢查：對(duì)因故未進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)的學(xué)生和結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD反應(yīng)≥15mm的學(xué)生進(jìn)行胸部X光片檢查，拍胸部后前位片，必要時(shí)加拍側(cè)位片。痰菌實(shí)驗(yàn)室檢查：胸片異常者和/或有肺結(jié)核可疑癥狀者（咳嗽、咳痰≥2周、咳血或血痰者），開(kāi)展痰涂片抗酸桿菌檢查，有條件的應(yīng)做痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)。要保留培養(yǎng)陽(yáng)性病人的結(jié)核分支桿菌分離菌株，以備上級(jí)復(fù)查和進(jìn)行分子流行病學(xué)的溯源調(diào)查。,51,,4）密切接觸者處理密切接觸者檢查

38、中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者處理同前。單純PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性（PPD直徑大于15mm者或有水皰者）、胸片正常的密切接觸者；或者合并HIV的密切接觸者中PPD直徑大于5mm；或服用免疫抑制劑超過(guò)1個(gè)月者PPD直徑大于5mm者進(jìn)行預(yù)防性服藥。預(yù)防性服藥的要求：在知情同意、個(gè)人自愿的基礎(chǔ)上開(kāi)展；預(yù)防性服藥前必須排除活動(dòng)性結(jié)核病，并納入監(jiān)督服藥管理，密切觀察和處理藥物的不良反應(yīng)。未進(jìn)行預(yù)防性服藥的其它密切接觸者：要進(jìn)行2年的隨訪醫(yī)學(xué)觀察，隨訪觀察期間

39、一旦出現(xiàn)肺結(jié)核的可疑癥狀，應(yīng)及時(shí)到結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)就診檢查。,52,,預(yù)防性服藥推薦方案：推薦使用6個(gè)月異煙肼，劑量10～15 mg/kg/日，每日不超過(guò)300 mg；或3個(gè)月的異煙肼和利福平，異煙肼的劑量同前；利福平劑量10～20 mg/kg/日，每日不超過(guò)600 mg；或3個(gè)月的異煙肼和利福噴丁，異煙肼的劑量同前，利福噴丁一周兩次，劑量10～20 mg/kg/次，每次不超過(guò)600 mg 。。,53,,5）、環(huán)境消毒對(duì)發(fā)生事件的

40、學(xué)校，要加強(qiáng)環(huán)境的清掃與消毒工作。對(duì)確診患者和疑似患者的痰液嚴(yán)格進(jìn)行消毒（按1體積痰液加1/5體積漂白粉攪拌均勻，消毒2小時(shí)）；對(duì)患者生活、學(xué)習(xí)、居住的環(huán)境定期進(jìn)行消毒（用0.5%～1.0% 過(guò)氧乙酸溶液薰蒸或過(guò)氧化氫復(fù)方空氣消毒劑噴霧， 也可用紫外線照射消毒）；衣物、被褥進(jìn)行清洗暴曬；地面、辦公用具濕性清潔，可用500mg/L含氯或溴的消毒劑擦拭；加強(qiáng)開(kāi)窗通風(fēng)換氣或進(jìn)行機(jī)械通風(fēng)，保持空氣流通。消毒詳細(xì)內(nèi)容可參考《中國(guó)結(jié)核病感染預(yù)

41、防控制手冊(cè)》。,54,4、信息發(fā)布及現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置終止,信息發(fā)布：學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置過(guò)程中，由衛(wèi)生行政部門(mén)及時(shí)向公眾公布事件及處置情況信息?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置終止：學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共事件得到有效控制，截止到最后1例患者被發(fā)現(xiàn)，連續(xù)3個(gè)月事件發(fā)生所在的學(xué)校未出現(xiàn)跟本次事件存在流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的肺結(jié)核患者(包括結(jié)核性胸膜炎)。事件處置技術(shù)小組經(jīng)過(guò)綜合判定報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，可決定本次現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作終止。,55,5、肺結(jié)核疫情處置的效

42、果評(píng)價(jià),指示病例發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性，主要根據(jù)指示病例出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀到確診為肺結(jié)核之間的時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)。處置過(guò)程的及時(shí)性：主要根據(jù)指示病例確診到啟動(dòng)疫情處置之間的時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)。處置過(guò)程的適宜性：是否經(jīng)過(guò)流行病學(xué)調(diào)查、接觸者PPD監(jiān)測(cè)是否遵循了“密切→一般→偶爾接觸”的監(jiān)測(cè)順序、PPD監(jiān)測(cè)的覆蓋率高低、化學(xué)預(yù)防的覆蓋率高低。處置的效果評(píng)價(jià)：是否發(fā)生續(xù)發(fā)病例以及續(xù)發(fā)病例的數(shù)目。,56,,學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置流程圖,____ _