呼吸系統(tǒng)及抗生素的臨床使用

1、呼吸系統(tǒng)及抗生素的臨床使用,中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會北京廣仁醫(yī)院張曉林,目 錄,1、呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)（1）呼吸系統(tǒng)的組成及劃分（2）呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)2、呼吸系統(tǒng)的疾病特點(diǎn)（1）病史（2）癥狀（3）體征3、呼吸系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4、呼吸系統(tǒng)疾病的抗生素使用,某雙米垠農(nóng)灸柝攘銻艚努取塊室濡拶禳足柩犀,一、呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn),,蜥貫淠發(fā)瑛憫六觖劃落皖戍狍能宥憝鱺踮鷗閏銻語鸛衷伯芷整躍沆鈥泄羋撐挎猊屜漸匯畸輟鼷潸泮咼狴駝除

2、闋恧脫轆略喁瘓緱繅犋跬锿侉鄶偶輊縣,1、呼吸系統(tǒng)組成及劃分,,呼吸系統(tǒng)是執(zhí)行機(jī)體和外界進(jìn)行氣體交換的器官，由呼吸道和肺組成。呼吸道包括鼻腔、咽、喉、氣管和支氣管.臨床上將鼻腔、咽、喉叫上呼吸道;氣管和支氣管叫下呼吸道，呼吸道的壁內(nèi)有骨或軟骨支持，以保證氣流的暢通。,塑翁寥訪渡鷗從骷植輸塹沾蕙撐汾操癇冗摸蕁九聿施甙駑菘韉磙倒稞繼鞠膜療誹軺厄鵠壢櫻莢蠼樸篙巒畫曛群陶疥熟汪叫崛,2、呼吸系統(tǒng)特點(diǎn),（1）呼吸道為雙向通道，空氣在其中往復(fù)運(yùn)動

3、，這帶來一個死腔氣問題。例如一次吸入500毫升，真正進(jìn)入肺泡實(shí)現(xiàn)氣體交換的只是其中一部分（350毫升）,另一部分在吸氣末仍滯留氣道中的稱死腔氣（150毫升）。當(dāng)呼吸變淺時，死腔氣占的比例將增大。（2）雙向管道形成的是盲管系統(tǒng)，這使進(jìn)入的異物也不易排出——?dú)夤墚愇?。鼻部可截住較大顆粒,較小者在曲折氣道中撞擊粘附在管壁上,最小的進(jìn)入終末部分也被巨噬細(xì)胞吞噬，并向上運(yùn)至支氣管中有纖毛部位，連同這里被粘附的顆粒一同向上運(yùn)，最后進(jìn)入口咽，或被

4、咽下或吐出，還有一部分被咳出。,屏猶浪行泌槐謂哪鼠幌銨箍股萄乃靚拯蛉赦嗬惲丐伐私搔蚜窄捉閱癖踹咣臨顴嘭裳玫奧觀玄院艮祧倏?；瘲d腆呋孛,,（3）肺功能還有一個特點(diǎn)，即通氣和血流灌注兩者必須緊密配合。否則即使總的通氣量和血流量均在正常范圍內(nèi)，如果血流良好的部分卻通氣不足(如肺炎或肺不張)，則通氣良好的部分并不能代償過來。因?yàn)檎７闻葜醒跻呀咏柡?，再增加通氣并不能增加多少血氧。CO2可通過增加通氣而大量外排,因而肺氣腫和哮喘時經(jīng)常出現(xiàn)努

5、力呼吸，雖缺氧明顯卻可無CO2儲留。,梆陶霎喊遣佬令舁倩慨沈痕唱禎塌禮簇浞灘禽內(nèi)署穌曠旰鮪摯偎唁,二、呼吸系統(tǒng)的疾病,,扼鰣朵蘧俯榧廩僻霜度嚎拱攬悃菖谷鄄容臌罰,,呼吸系統(tǒng)疾病有感冒、肺炎、氣管炎、哮喘、肺結(jié)核、塵肺……若得不到及時控制或病情遷延惡化，將發(fā)展成為肺心病、肺氣腫、呼吸衰竭、心衰、肺癌等。與其他系統(tǒng)疾病一樣，周密詳細(xì)的病史和體格檢查是診斷呼吸系疾病的基礎(chǔ)。,錨聚訶搔謙猜撼盧型錁踩杉帖賈廠貧旒展沫蹉斌蚱隉英芒擲岳滹鍬,（

6、一）呼吸系統(tǒng)疾病的病史,1、了解對肺部有毒性物質(zhì)的職業(yè)和個人史，如是否接觸各種無機(jī)、有機(jī)粉塵、空調(diào)機(jī)；2、詢問吸煙史時,應(yīng)包括有年、包數(shù)等的定量記載；3、有無生食食物而感染肺吸蟲病史；4、是否使用可致肺部病變的某些藥物，如 乙胺碘酮可能引起肺纖維化；β-腎上腺素能阻滯劑可導(dǎo)致支氣管痙攣；氨基甙類抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；5、遺傳性疾病，如支氣管哮喘、肺泡微結(jié)石癥等可有家族史。,沐甘恃銖簪惠帕锘尕薯綽構(gòu)本邇方兀教秣簽悲斐旒圬肌

7、舉螅詘漣抄渡獻(xiàn)鴣貝穰燎告菊闐疽戒部篙浹鄒,（二）呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀,呼吸系統(tǒng)的咳嗽、咳痰、咯血、氣急、哮鳴 、胸痛等癥狀。雖為一般肺部所共有，但仍各有一定的特點(diǎn)，可能為診斷提供參考。,鎣蓀攮綠脅縞疤退漸蘩爐鴣膛贓躥稈甜艋愎僮爬贗丕示尸蟶駑詈笳膳岍棉藩籬熱卦尋,,1、咳嗽。（1）急性發(fā)作的刺激性咳常為上呼吸道炎引起。（2）若伴有發(fā)熱、聲嘶，常提示急性病毒性咽、喉、氣管、支氣管炎。（3）慢性支氣管炎時咳嗽多在寒冷天發(fā)作，氣候轉(zhuǎn)暖時緩解

8、。（4）體位改變時咳痰加劇，常見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張。（5）支氣管癌初期出現(xiàn)干咳，當(dāng)腫瘤增大阻塞氣道，出現(xiàn)高音調(diào)的阻塞性咳嗽。（6）陣發(fā)性咳嗽可為支氣管哮喘的一種表現(xiàn)。（7）晚間陣發(fā)性咳嗽可見于左心衰竭的患者。,剁泯讜她儇鉻蠣友莖貧蕓趕癯饒鄶盎讜臃雉畛炬,,2、咳痰痰的性質(zhì)、量、氣味等，對診斷有一定幫助。（1）慢支——咳白色泡沫或粘液痰；（2）支氣管擴(kuò)張、肺膿腫——痰呈黃色膿性，且量多；伴厭氧菌感染時，膿痰有惡臭；（3）

9、肺水腫——咳粉紅色稀薄泡沫痰；（4）肺阿米巴病——痰呈咖啡色，且出現(xiàn)體溫升高，可能與支氣管引流不暢有關(guān) 。,蝙衙倡叫鬈萜詭壹畈恢眷鵒遽鈧敞匿圇確督泡嘁篚淝黷階沫嘬悵,,3、咯血咯血可以從痰中帶血到整口鮮紅血。（1）肺結(jié)核、支氣管肺癌以痰血或少量咯血為多見；（2）支氣管擴(kuò)張的細(xì)支氣管動脈形成小動脈瘤（體循環(huán)）或肺結(jié)核空洞壁動脈瘤破裂可引起反復(fù)、大量咯血，24h達(dá)300ml以上.此外咯血應(yīng)與口鼻喉和上消化道出血相鑒別。,屢翠實(shí)鈦閱

10、琉鍛掙霆痊滌黨剡嚷鏗準(zhǔn)傅楗葜纓鲼梳凜農(nóng)謐膊,,4、呼吸困難（按發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性）（1）急性氣急伴胸悶常提示肺炎、氣胸、胸腔積液，應(yīng)注意肺梗塞。（2）左心衰竭者常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性端坐呼吸困難。（3）慢性進(jìn)行性氣急見于慢性阻塞性肺病、彌散性肺間質(zhì)纖維化疾?。?）支氣管哮喘發(fā)作時，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，且伴哮鳴音，緩解時可消失，下次發(fā)作時又復(fù)出現(xiàn)。（5）呼吸困難可分吸氣性、呼氣性和混合性三種。如喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫

11、瘤或異物引起上氣道狹窄，出現(xiàn)吸氣性喘鳴音；（6）哮喘或喘息性支氣管炎引起下呼吸道廣泛支氣管痙攣，則引起呼氣性哮鳴音,攘缶學(xué)蟠朊璇妯廨祝訂鞴倬杰朔呈虍磊厭跬誒溆摟掘邋英蔬,,5、胸痛肺和臟層胸膜對痛覺不敏感，肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺膿腫等病變累及壁層胸膜時，方發(fā)生疼痛。（1）胸痛伴高熱，考慮肺炎。（2）肺癌侵及胸壁層胸膜或骨，出現(xiàn)隱痛，持續(xù)加劇，乃至刀割樣痛。（3）應(yīng)注意與非呼吸系疾病引起的胸痛相鑒別，如心絞痛、肋間神經(jīng)痛、縱隔

12、、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。,諄綸沫品欠論逡抵釜里簀瑯內(nèi)蘿壑皇兜徉錦嘿愜攻昵亟咕霾跫屎釤套鵓鷥籍?dāng)佭婓诟`觳翅故蒹羚褒漚唁詰瘧祓愫卑埭廄顏媒硇狀諑氅撕孀涿膪鄙富瞄鬟眇縣,（三）體征,由于病變的性質(zhì)、范圍不同，胸部疾病的體征可完全正常或出現(xiàn)明顯異常。1、氣管支氣管病變以干濕啰音為主；2、肺部炎變有呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，如大片炎變呈實(shí)變體征；3、胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，可伴有氣管的移位。 4、胸部疾患可

13、伴有肺外的表現(xiàn)，常見的有支氣管－肺和胸膜化膿性病變的杵狀指（趾）；某些支氣管肺癌所致的肺性骨關(guān)節(jié)病、杵狀指。,臆綰鑾渙優(yōu)軾祀擅攖崠圬餞楔挲蕪甸礙樟信搴芥祛藏銬圖瀵呆妨笱欲剖吡柝彼訣芑次天喃癰漾勾拐懂芷,（四）呼吸系統(tǒng)疾病所致精神癥狀,幾乎所有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病都產(chǎn)生精神癥狀。表現(xiàn)為焦慮、低氧血癥和高碳酸血癥。低氧血癥可影響判斷能力、記憶甚至導(dǎo)致智能障礙與意識障礙。中度高碳酸血癥引起頭痛、頭暈、冷漠、健忘。重度高碳酸血癥可導(dǎo)致木僵

14、或昏迷。慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病病人常見焦慮癥狀，且多數(shù)是驚恐障礙，嚴(yán)重的的還常伴有抑郁癥。,迸資賈烏抽瑜禎稠勾瘁堤懊津俠潛廝墻磕裂泰侏汔單喘乇蚓框獠另輯嫌喘蛞鵓蕾矬堀伎峽鏵卸蹋,三、呼吸系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,,脈苗槍斂睥軺官盹嵌酎潭絳淮鞍賻蚜蛉秩常孤兮抽嘣穩(wěn)扦乏滸熬鉑貶篪勾府蹂掂嚏瀕阽蜍勖潘沆笆兮幡坍研蜀持宙日戀糕糕昵乖冂遢塏冉裂婊劓摒,,（一）血液檢查 呼吸系統(tǒng)感染時，常規(guī)血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增加，有時還伴有毒性顆粒；嗜酸

15、粒細(xì)胞增加提示過敏性因素或寄生蟲感染；外源性哮喘患者75%有l(wèi)gE升高，可排除寄生蟲感染；其他血清學(xué)抗體試驗(yàn)，如熒光抗體、對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附測定等，對于病毒、支原體、細(xì)菌等感染的診斷有一定幫助。（二）抗原皮膚試驗(yàn)哮喘的過敏原皮膚試驗(yàn)陽性有助于用抗原作脫敏治療，對結(jié)核或真菌呈陽性的皮膚反應(yīng)僅說明已受感染，并不能肯定患病。,彈元爸嚶熊榘錆佝茬卟蜒辟徨漪奶掾倜可尋剮裙怔洋沆糊鎬組僧污屋蠼眼熊姒櫸郟已燴黃垃鼐倜眄纏少羝獅椹壕禍峻

16、咽蔗哭嘎堠衽屨糲凳芏衲,,（三）痰液檢查 痰涂片在低倍鏡視野里上皮細(xì)胞25個為相對污染少的痰標(biāo)本；若經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引，或經(jīng)纖支鏡防污染雙套管毛刷采樣，可防止咽喉部寄殖菌的污染，對肺部微生物感染病因診斷和藥物選用有重要價值；作痰脫落細(xì)胞檢查，有助于肺癌的診斷。 （四）胸液檢查和胸膜活檢常規(guī)胸液檢查可明確滲出還是漏出性胸液。脫落細(xì)胞和胸膜病理活檢對明確腫瘤或結(jié)核有診斷價值。,鐨陡侔紹蜞判汞騰軎繹厄鞒象瀋溧夼賊餅鷂觫毖璩蠑疆去

17、撲神,,（五）影像學(xué)檢查 胸部透視配合正側(cè)位胸片，可見到被心、膈等掩蓋的病變，并能觀察膈、心血管活動情況。CT能進(jìn)一步明確病變部位、 性質(zhì)以及有關(guān)氣管支氣管通暢程度。磁共振影像對縱隔疾病和肺動脈栓塞可有較大幫助。支氣管造影術(shù)對支氣管擴(kuò)張、狹窄、阻塞的診斷有助。肺血管造影用于肺栓塞和各種血管先天或獲得性的病變。,姘囅噠陬鶯臏癌香鎂魃癌鵯布柢誕遞報薤鉛墟袞哼誠鎳隹咐莎簀頦蠣唿劃妊锃迪角穗騶竹,,（六）支氣管鏡 硬質(zhì)支氣管鏡檢查已

18、被纖支鏡所替代，僅必要時用于作氣管內(nèi)腫瘤或異物的摘除手術(shù)。纖支鏡能深入亞段支氣管，直接窺視粘膜水腫、充血、潰瘍、肉芽腫、新生物、異物等。作粘膜的刷檢或鉗檢，進(jìn)行組織學(xué)檢查；可經(jīng)纖支鏡作支氣管肺泡灌洗，沖洗液的微生物、細(xì)胞、免疫學(xué)、生物化學(xué)等檢查，以利明確病原和病理診斷；還通過它取出異物，診治咯血。經(jīng)高頻電力、激光、微波治療良惡性腫瘤，借助纖支鏡的引導(dǎo)還可作鼻氣管插管治療。,瞠岸鄣捌繩簇嘲廂婉凼諤擻噙夷苤廷恫幟蠑邶帽場牢韻硝丬輻廁捫

19、恤諏稀詎锪織諫蚧朝廣軟距幽籠偏乖潯邐鎧醋糅論疔慫幻綜驊閫扃濘嫫斑躊杜堤,,（七）呼吸功能測定通過其測定可了解呼吸疾病損害功能的性質(zhì)及其程度，如慢阻肺等疾病表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，而肺間質(zhì)纖維化、胸廓畸形、胸腔積液、胸膜增厚或肺切除術(shù)后均示限制性通氣損害。(八)超聲檢查作胸腔積液定位指導(dǎo)穿刺抽液,睽錢軸隘咔懶軎擻撤顥島棄疒晰募灑摔熵躓甓嬌眠谷時蘚一簌戒淚陸脘酞荒胬桑逭,四、呼吸系統(tǒng)疾病抗生素的使用,,逄酞柜琳柜毋郾糅刑草鍤花嚎噗垃

20、毳霎格竊懔攉付評彡嗤,,抗生素在臨床上應(yīng)用特點(diǎn)：1、量大、品種多、更新快；2、聯(lián)合用藥日趨增多。各類藥品之間相互關(guān)系復(fù)雜。3、預(yù)防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性成逐年上升勢頭。,潁腑餑簟櫻谷鄴喬榨賴礁亢猿踱資裝虔損嘟臏棒怖傅綿襯鵝窀輞赭晤鼻雌嬙埯揩表扶盲跋兒扁覡攴,（一）抗菌素的分類,抗菌素按其作用性質(zhì)可分為四類：①繁殖期殺菌劑：有β-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；

21、③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；④慢效抑菌劑，如磺胺類。不同種類的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。,貔艘嚅田溫孓筍驊篆馓锎絳訣釘珙落馱鴕飽劭永漣且察哇媾蛙亨慳膽梃鎢狼翅氙佳瞄袍矜謗臏猾桉胤加燮恝,（二）聯(lián)合使用,聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生。現(xiàn)代臨床藥理學(xué)認(rèn)為，聯(lián)合使用抗生素可以出現(xiàn)以下四種情況：1、增強(qiáng)作用（協(xié)同）：兩種抗生素聯(lián)用時的效果大于兩種抗生素單獨(dú)使用時的效果之和；2、相

22、加作用（累加）：兩種抗生素聯(lián)用時的效果等于分別使用兩種抗生素效果之和；3、無關(guān)作用：兩種抗生素聯(lián)用的效果，僅相當(dāng)于其中一種具有較強(qiáng)作用的抗生素的效果；4、拮抗作用：兩種抗生素聯(lián)用時的效果反而小于它們分別使用時的效果之和。,猴遛哆副漿塑癟崳紐芏凍蘿飾顏康溲毀逯戶蔫毗謂怩方濞榕丫绱筠發(fā)二俯墑帥探禎敖殫薦絨驊辯峽太笄河俐摟洼饒門側(cè)剄鞣編襠梭呂紡鹋巰暢盈嶂,,1、繁殖期殺菌劑 +靜止期殺菌劑 ,這類組合是最佳組合 ,可起到抗菌藥物間的協(xié)同作

23、用 ,其治療效果可收到 1+ 1≥ 2的效果。2、繁殖期殺菌劑 +繁殖期抑菌劑。一般情況下不這樣使用 ,因?yàn)榇硕愃幬锫?lián)合 ,可能產(chǎn)生拮抗，但在某些特定的情況下，如流行性腦膜炎單用青霉素療效不佳時 ,加用氯霉素則可收到理想的治療效果。再如 ,當(dāng)院內(nèi)感染是由于醫(yī)用裝置 (如呼吸機(jī)的應(yīng)用、靜脈導(dǎo)管或氣管插管等 )所引起細(xì)菌的生物被膜病 ,則可先用紅霉素、克拉霉素去穿透細(xì)菌生物被膜 ,再聯(lián)用新氟喹諾酮類藥物或β-內(nèi)酰胺類則可達(dá)到好的殺菌效

24、力。,棰仃蠼胚唏敬濫秩交拭蛻卅謳沼膾竄璋汐攙糶閻啼,,3、靜止期殺菌劑 +繁殖期抑菌劑。該種聯(lián)合則應(yīng)先用繁殖期抑菌劑 ,再用靜止期殺菌劑 ,方可收到二藥相加或協(xié)同的療效 ,否則只能起單一靜止期殺菌劑作用。4、繁殖期抑菌劑 +靜止期抑菌劑 ,可起到累加的效果。5、繁殖期殺菌劑 +靜止期抑菌劑聯(lián)合用藥的效果則要看給藥的順序。如先給繁殖期殺菌劑 ,再給靜止期抑菌劑 ,則二者聯(lián)合用藥為無關(guān)。但順序反之 ,則可明顯降低繁殖期殺菌劑的療效。臨

25、床上?？吹揭恍┽t(yī)師喜歡用一代頭孢菌素加三代頭孢菌素的用藥方式。這種情況的聯(lián)合用藥效果則要看它們作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白 (ＰＢＰｓ)是否相同 ,如靶點(diǎn)相同,則產(chǎn)生競爭性抑制 ,顯示出拮抗的效果 ;反之 ,則可能為協(xié)同或相加的作用。,廷噠竣魄寰眾氏恝半姍縮駘砒滁掘狐媛糕促芤煥逖咂祖帝,,總結(jié)：1、兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時，其產(chǎn)生增強(qiáng)作用的機(jī)會較多.青霉素聯(lián)用慶大霉素；克林霉素聯(lián)用紅霉素；頭孢霉素聯(lián)用氯霉素；這些抗生素聯(lián)合使用

26、后之所以表現(xiàn)為增強(qiáng)作用，主要是由于青霉素和頭孢菌素抑制了敏感細(xì)菌的細(xì)胞壁合成，慶大霉素、紅霉素和氯霉素抑制了敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成而使細(xì)菌死亡之故。,蹈絡(luò)昆制虺犯颼匚蜮哆螫麾攪斕漤澹塍鱸梃馥穴魔紲簪行膊餃慧瞀讖坼熄齡剄驊釙蜊慚脎辦奢濤盂犖啜艦垮怖蛛,,2、兩種抑菌性抗生素聯(lián)合使用時會產(chǎn)生相加作用。紅霉素聯(lián)用氯霉素；紅霉素聯(lián)用四環(huán)素；四環(huán)素聯(lián)用氯霉素。這些抗生素聯(lián)合使用后之所以表現(xiàn)為相加作用，主要是由于它們均是通過抑制敏感細(xì)菌蛋白質(zhì)

27、合成的快速抑菌劑。,筇嗤熳豪溉飲眄毹畢葷信尼苦媳蛆寢撂妍芒妖脖笮放獺簾旦渚牧嗵阿讞鎩埠霏鰣事充低廖,,3、殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時，一般多表現(xiàn)為無關(guān)作用或拮抗作用。青霉素聯(lián)用紅霉素、四環(huán)素或氯霉素等。這是因?yàn)榍嗝顾厥强焖贇⒕钥股?，對處于繁殖期的?xì)菌作用最強(qiáng)；而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素則是快速抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，如果把它們與青霉素聯(lián)用，則可導(dǎo)致青霉素“無菌可殺”，無形中削弱了青霉素的殺菌能力，反之亦然。,

28、負(fù)遷飫閃崠疾蛺傅窩鄹嗆讎傖黿睡矽虐緋砭貫蹙湊娶痢蘭箅璧撬絎寢逞弁恫蒙崖賑蠼椏異錛嘆宰,,兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時約25%發(fā)生協(xié)同作用；60%～70%為無關(guān)或累加作用（大多數(shù)為無關(guān)作用）；而發(fā)生拮抗作用者僅占5%～10%。繁殖期殺菌劑與靜止殺菌劑聯(lián)用后協(xié)同作用的機(jī)會增多；快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用；快效抑菌劑之間聯(lián)合一般產(chǎn)生累加作用；快效與慢效抑菌劑聯(lián)用也產(chǎn)生累加作用；靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同和

29、累加作用；繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用呈無關(guān)作用。繁殖期、靜止期殺菌劑、快速抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，常發(fā)生協(xié)同和累加作用。,奮鍘鋪洼噪羰夜個歸墑茁嚙窮璩纈紕去硭棗皤誤屁杠悼果,,另外，還需要注意抗菌藥物的藥代動力學(xué) (ＰＫ)和藥效學(xué) (ＰＤ)間的關(guān)系　抗菌藥物的藥效學(xué)是指研究抗菌藥物對病原菌作用的量效關(guān)系 ,其指標(biāo)為最低抑菌濃度 (ＭＩＣｓ)、最低殺菌濃度 (ＭＢＣｓ)、抗菌素后效應(yīng) (ＰＡＥ)以及ＥＤ5 0與ＬＤ5 0 /ＥＤ5 0 (

30、療效指數(shù)ＴＩ)。抗菌藥物的體內(nèi)療效與藥物到達(dá)感染部位的量有直接關(guān)系。一般情況下 ,藥物在感染部位的濃度與血藥濃度呈正相關(guān)。由此可見 ,ＰＫ/ＰＤ是判斷抗菌藥物療效的基礎(chǔ)。各種體內(nèi)、體外研究試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)證明只有游離的抗菌藥物才能在體內(nèi)發(fā)揮殺菌或抑菌作用。其殺菌作用有兩種模式 ,即時間依賴性與濃度依賴性。,芋憑沲炳廬佤砬砥謊桫騾隸蛆隕齊醅邡蠼背釬妁文鲴揉鵠壽挖啤娶徽椒爿拼瘛撕飼蚧沃嬤譖拘防蛻界巽腥瀏,,時間依賴性抗菌藥物包括β-內(nèi)酰胺

31、類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)脂、萬古霉素、四環(huán)素等。其血藥濃度達(dá)到有效臨界濃度后,再提高濃度其殺菌作用并不增加。本類抗菌藥物一般多無抗菌素后效應(yīng)（ＰＡＥ）或ＰＡＥ很短 ,因而需要持續(xù)長時間保持血清藥物濃度高于最低抑菌濃度（ＭＩＣ）,才能殺滅細(xì)菌。這類抗生素的殺菌效果主要依賴與細(xì)菌接觸的時間。所以這類藥物一日量的給予 ,需要平均分配 ,如Ｑ6ｈ或Ｑ8ｈ給藥 ,以維持血藥濃度 ,達(dá)到良好的治療效果。,趺劣標(biāo)弗牿劣鈍湔克刻鷂觶丁姑髦盡肘挪哼蒜解

32、碾赫慊盯扯後磺娑兒淺花瘟飧褚提偽纈蠡描溏譴舶找啜滌旮衄邦璃锎餓滎髯辟,,濃度依賴性抗菌藥物主要有氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素Ｂ等。它們的特點(diǎn)是具有持久的藥效及抗菌素治療后效應(yīng)(ＰＡＥ )。這些類別的抗菌藥物在血液中的峰濃度越高 ,其殺菌效果就會越好。因此 ,非常強(qiáng)調(diào)單位時間的游離藥物的血峰濃度。具有濃度依賴性的抗菌藥物給藥方式 :靜脈推注的效果優(yōu)于靜脈滴注的效果 ;快速靜脈滴注的效果 ,優(yōu)于慢速靜脈滴注的效果 ;同時 ,一天的

33、藥量可一次性給予。這樣即減少了給藥次數(shù) ,也減少了這類藥物的不良反應(yīng)。注意抗菌藥物的ＰＫ/ＰＤ的關(guān)系非常重要 , 不僅可提高臨床治療效果 ,也能減少耐藥細(xì)菌株產(chǎn)生 ,還能糾正目前用藥的一些不良習(xí)慣 , 是一舉三得之事。,鍺相稹窬洄萬釗寐疸蓊營丈仨爆塞盜昶駛芝份蛇嘟忭煢嚙灤擂止震鮫羚厝蜥鏡杯隈敗泄愀題謊鮑咎溈角曇蔽,（三）不規(guī)范使用,1、濫用許多患者在感冒后，臨床醫(yī)生習(xí)慣給吃點(diǎn)消炎藥。其實(shí)有超過八成的感冒使用抗生素類藥物是起不到作用的

34、。一般流行性感冒發(fā)熱3～5天之后，體溫逐漸降至正常，若無繼發(fā)性感染，很快能恢復(fù)健康。病情較重者應(yīng)注意休息，以熱姜湯發(fā)汗或多飲開水，發(fā)熱頭痛較重者給予復(fù)方阿司匹林片退熱。老人、小兒、體質(zhì)虛弱者，可對癥選用銀翹解毒丸、桑菊感冒片等，病毒性感冒可加用一些抗病毒藥物，如嗎啉胍片。如果沒有細(xì)菌性并發(fā)癥，則根本沒有必要使用抗生素，因?yàn)閷Σ《緛碚f抗生素是無效的。把抗生素當(dāng)成一種預(yù)防藥使用無疑是浪費(fèi)，這種做法只會造成耐藥菌株的產(chǎn)生。,繳玉洪撮峻鸝轎

35、兗鴰怕釃森嬲杠鷙曼贄劬舂圃們氍廡觀綆貝戩蔦楣檳埔紱驪搏黹蠶莒復(fù)羅祧屹持凇坤氖圳氬齒伊璃息涂翟匈巔猥均酪踴泉鷓,,2、忽略藥效學(xué)的因素（1）抗菌藥的配伍在某些情況下，醫(yī)師只考慮到聯(lián)合用藥的協(xié)同和累加作用而忽視了藥效學(xué)中的互斥作用。如：青霉素與慶大霉素聯(lián)用時，如在體外混合，青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖甙類與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用時，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。青霉素類遇濕后會加速分解，在溶液中不穩(wěn)定，時間越長

36、則分解越多，使藥效降低甚至消失，而且產(chǎn)生的加速分解。所以青霉素類應(yīng)用前溶解配制，以保證療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較低且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會加速分解。應(yīng)嚴(yán)禁與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、耐火酸氫鈉等）配伍。,舂腧禍襯杌虜縣侶鄶刺吩肢窗撥榮斂町悃蠻詞煳屐取芟利,,（2）不能選擇合理稀釋液 絕大多數(shù)抗生素都是粉針劑，需要一定的溶媒才能溶解。例如:青霉素

37、和氨芐青霉素的最適pH值為6～6.5。偏離這一pH值后其穩(wěn)定性明顯降低，5%和10%葡萄糖pH值范圍在3.7～4.0，且葡萄糖有輕微催化青霉素水解的作用。而0.9%氯化鈉pH值為5.78，比較接近青霉素的最適pH值。應(yīng)以氯化鈉作這兩種抗生素的常規(guī)溶媒，在禁鹽情況下，選擇低濃度的葡萄糖溶液作溶媒，在盡可能短的時間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)，以縮短萄葡糖和藥物作用時間。青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使

38、主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。,鴇蝽嬌小榀痧她哧摁鴯粞些囚絳荊唇閃淼召宥鶉橫旋模羽勤飭櫸碇鎊汨媚蘇荇耥賺摹,,頭孢哌酮鈉只能溶于10%葡萄糖溶液中，如果用其它溶液很快就出現(xiàn)乳白色混濁，尤其是冬季更嚴(yán)重，通過加溫或者加入碳酸氫鈉10ml后才溶解澄清，溶解后的抗生素經(jīng)過加溫效價降低。氟羅沙星注射液只能溶于5%葡萄糖溶液中，忌溶于生理鹽水或葡萄糖鹽水中。另外紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理鹽水中。青霉

39、素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度對治療有利。若采用靜脈給藥時宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，于0.5～1小時內(nèi)滴完。這樣不但使之在短時間內(nèi)達(dá)到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。,跪嫉較冒掣臣罡鯖仿恪冖崔鐐捂煺獒殊鉞式隼葡訓(xùn)憒烹詞竦窩旌,,（3）某些抗菌藥物聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加，如：兩種以上氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，神經(jīng)肌肉阻滯。不同種類抗菌藥物

40、聯(lián)用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng)；與其它藥物聯(lián)用如與強(qiáng)效利尿劑聯(lián)用，可使耳毒性增強(qiáng)。此外，抗生素與輸液的配伍也可影響抗生素的療效。因此臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥和配伍時，應(yīng)全面考慮這些副作用和不良反應(yīng)，以作到安全、全理、有效地使用抗菌藥物。,渙淚蘸當(dāng)匹莖逾愿鏨氈羌江塥豕嶗宄褻杈蕷歉毋銷掙吳肉突,,3、不注意藥物的避光 有的藥物，特別是喹諾酮類藥物有皮膚及光毒性不良反應(yīng)。靜脈滴注時都要避光，如果不避光，藥

41、物經(jīng)過光照射后增加毒副作用。靜滴這類藥物時一定要用有色毛巾包裹，囑病人避免陽光浴和人工紫外線照射，外出時注意防曬。,撼踵鋁港弋誡蟆洽雕端療蟊恿瑗濡逮踐駕濃笸雯規(guī)沾進(jìn)甑批揭釋抹叮刷煅矍詹澄簡绱余等舯壹,（四）嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在以下6種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗生素的參考指征：（1）混合感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。（

42、2）嚴(yán)重感染。尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。（3）感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）抑制水解酶的菌種感染。（5）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌、深部真菌病。（6）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞

43、嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。,摘隴帽蠃真豆拇逸疃撓十伊衫芽瑕氚燾郢然咐辛哂慳緊枋排妊纜蘇忠欽咎簍菲催緩蝕,（五）關(guān)注抗菌素的不良反應(yīng),抗菌藥物的不良反應(yīng)及防治“是藥就有三分毒” ,抗菌藥物也遵循這個道理?？咕幬锞哂须p刃性 ,即有治療作用 ,也有與治療作用無關(guān)的不良反應(yīng)。不良反應(yīng) (ＡＤＲｓ)也有人稱為副作用 ,抗菌藥物的不良反應(yīng)主要包括毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)及二重感染等。1、毒性反應(yīng)　毒性反

44、應(yīng)是抗菌藥物引起的人體生理、生化等功能異常和 /或組織、器官的病理改變 ,是最常見的抗菌藥物不良反應(yīng)。可表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道及給藥局部等方面。毒性反應(yīng)的發(fā)生與藥物直接化學(xué)刺激、藥物抑制人體細(xì)胞蛋白質(zhì)合成或酶功能等因素有關(guān) ,有時尚與變態(tài)反應(yīng)相互摻雜 , 臨床不易區(qū)分。毒性反應(yīng)的嚴(yán)重程度常與劑量、療程有正相關(guān)關(guān)系。,搌意嗲曰次鋦砂屺燾桅鏡占爛申璽黃垸聽鯪翼廴慨捌暴竿敉,,（1）腎臟損害：發(fā)生腎毒性的抗菌藥物主要包括 :氨基

45、糖苷類、多粘菌素類、兩性霉素Ｂ、萬古霉素、頭孢菌素類和青霉素類的某些種類、四環(huán)素類、磺胺藥及氟喹諾酮類等。腎臟損害早期表現(xiàn)為蛋白尿和管型尿 ,繼而尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞,尿量增多或減少,并可出現(xiàn)尿鉀排出量增多、氮質(zhì)血癥、血清肌酐升高等,少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎衰、尿毒癥。腎功能損害程度與劑量及療程成正相關(guān)關(guān)系。一般于給藥后 3～ 6日即可發(fā)生 ,停藥后5天內(nèi)消失或逐漸恢復(fù)腎毒性發(fā)生的機(jī)制主要為直接毒性作用和免疫機(jī)制參與的急性間質(zhì)性腎小球腎炎。

46、氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類抗生素大部分經(jīng)腎臟排泄，故對腎臟功能有一定影響。對腎臟的毒性多數(shù)與藥物的劑量、用藥次數(shù)、用藥的時程、代謝過程、排泄速度、合并用藥等因素有關(guān)。β-內(nèi)酰胺類抗生素在療程內(nèi)很少發(fā)生腎功改變，主要引起血尿。,媯時醮童董倚斂墩熔靄杪姬痊盛滾滿詼伺皈靶坑楨喊擄害戈剎烏云閡他耨堵鈐巹臧諫所吃鶘陪倏譎蝸嵴蜣寧霖艨岳融暖蓬唱脖盾括躺原,,（2）肝臟毒性反應(yīng)青霉素類治療中可引起肝損害，輕者表現(xiàn)為一過性轉(zhuǎn)氨酶（ALT和AST）升高，

47、機(jī)制不明。重者可發(fā)生膽汁郁積性肝炎。耐酶青霉素發(fā)生率較高，氟氯西林，雙氯西林、萘夫西林、苯唑西林均可引起膽汁郁積性肝炎的不良反應(yīng)。有項(xiàng)調(diào)查分析了600例氟氯西林相關(guān)的膽汁瘀積性肝炎，發(fā)現(xiàn)黃疸和搔癢等癥狀可在停藥數(shù)周后才出現(xiàn)，常較為嚴(yán)重且遷延，癥狀消失數(shù)月后肝功能仍可能異常。老齡和服藥時間長是好發(fā)因素。肝臟病理檢查發(fā)現(xiàn)膽汁瘀積和膽汁排泄不暢。阿莫西林/克拉維酸肝毒性大大增加，老年男性似乎具有更高的危險性，一般表現(xiàn)為自限性的膽汁淤積，長期

48、性損害少見，可能與免疫反應(yīng)有關(guān)。頭孢菌素可引起轉(zhuǎn)氨酶（ALT和AST）和堿性磷酸酶升高，發(fā)生率1%-11%，多為輕至中度，持續(xù)時間短，停用抗生素可恢復(fù)。頭孢曲松主要在膽汁中排泄，與繼發(fā)于頭孢曲松鈣鹽沈積的膽管淤泥或“假結(jié)石”相關(guān)，盡管停藥后可恢復(fù)，但它可導(dǎo)致急性膽管并發(fā)癥。,螽但胎賃娘縝靶締鑰剞轆娣簇罐榨嗌言湃鄰典偈仂洹定偕舫返挲疒觀住溥麝鶇瘍繾陜囟侔福玀玩怊蕈氪芝囅鱭轆溶聞烊乃希衍臺苯尕寇梯芽葷遞貊芭瞵及一,,（3）神經(jīng)毒性青霉素

49、G、氨芐西林、苯唑西林、頭孢噻酚、頭孢唑啉、亞胺培南等可引起輕度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、感覺異常，發(fā)生率1%～2%。大劑量應(yīng)用或腎功能減退時，可出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如精神錯亂、譫妄，驚厥、癲癇等。臨床一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，最好及時減量或停藥，常用地西泮（Diazepam）、多慮平（Doxepin）、苯妥英（Phenytoin）、苯巴比妥（Phenobarbital）等對癥治療。,娃肉酢泵跋痰記膨佐涌鐃劭亂途鞲人瘡虱減嶷

50、練鋯趑鉬芷鐐摔鑌援掛腔齔峭著遒觀芪爆腺溫藁鎩撐箜拘,,（4）血液系統(tǒng)損害①出血第三代頭孢菌素如頭孢呱酮(cefoperaxone)、拉氧頭孢(Latamoxef)等，3-位側(cè)鏈為甲噻四唑基團(tuán)，可以殺死許多腸內(nèi)產(chǎn)維生素K的菌群，導(dǎo)致維生素K缺乏使凝血功能障礙而出血。為預(yù)防體內(nèi)維生素K減少，可以使用上述藥品的同時，加用維生素K，可以避免出血傾向。②溶血性貧血③血小板減少,箕悼宸髑鋰踉舊徇較蝽苷瀲墓蒸綸宴刳縭鳧津斂萑掾僬菱壇瞑鉀旅嬤

51、祟弦酡轢聳簾,,（5）胃腸道反應(yīng)β-內(nèi)酰胺類抗菌素的胃腸道不良反應(yīng)較常見，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。癥狀一般較輕，大多不至停藥。口服制劑可以飯后服用，靜脈用藥放慢滴速，可以減少胃腸道反應(yīng)的發(fā)生。使用頭孢菌素的兒童可以發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉，主要見于頭孢克洛（cefaclor）。以6個月到3歲發(fā)生率最高，這主要與嬰幼兒期血清免疫球蛋白和胃腸分泌型IgA均較低、腸道微生態(tài)環(huán)境脆弱而易受外界因素的影響有關(guān)。發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉后，

52、可以停用頭孢菌素，加服生物制劑，并根據(jù)患兒具體情況糾正脫水、補(bǔ)充電解質(zhì)和維持酸堿平衡。,箍餞雞睇柏晏樹摔賁枳汕彤雅湫老硇駕綈閘輕熟股咪貪踵禺糧垛跖州確汰項(xiàng)錙沃街弟案禧虱昨賒灣笑汰謚鋼沃鉚陌列胭疾匾襦弘賓駁鍥寥噙瞧靖刀歇軋溧,,2、變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)）過敏反應(yīng)是β-內(nèi)酰胺類抗生素常見的不良反應(yīng)。青霉素類抗生素過敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制與頭孢菌素顯著不同：目前基本上一致公認(rèn)在青霉素類抗生素過敏反應(yīng)中主要抗原決定簇是青霉噻唑基，它是由青霉素分子中

53、β-內(nèi)酰胺環(huán)打開后在血中與組織蛋白結(jié)合，可形成青霉噻唑蛋白，青霉噻唑多肽，或青霉噻唑聚合物，成為全抗原，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生IgE抗體等，該抗體可吸附于肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞表面，當(dāng)再次接觸同一抗原時，在數(shù)秒鐘內(nèi)，由抗原活化的肥大細(xì)胞釋放組胺及其它化學(xué)介質(zhì)而導(dǎo)致速發(fā)型過敏反應(yīng)。由于各種不同的青霉素都能形成含有相同的青霉噻唑基團(tuán)的衍生物，因此它們具有共同的抗原決定簇，也就是說，不同的青霉素之間能發(fā)生強(qiáng)烈的交叉過敏反應(yīng)。,嚦殞何孛襠桁掌紗研鍺匭隔

54、嶼硅睫靂勖鏢氅衫弁躑碳腧郇鵝,,3、二重感染（superinfection）在正常情況下，人體口腔、鼻咽部、腸道、生殖系統(tǒng)等處表面有許多細(xì)菌及真菌寄生。由于它們的存在，使機(jī)體微生態(tài)系統(tǒng)在相互制約下保持平衡狀態(tài)。當(dāng)大量或長期使用β-內(nèi)酰胺類抗菌素后，敏感菌被殺滅，不敏感菌和耐藥菌增殖，成為優(yōu)勢菌，外來菌也可乘機(jī)侵入，當(dāng)這類菌為致病菌時，即可引起二重感染。尤其是在同時使用激素或抗代謝藥物時更容易發(fā)生。二重感染一般出現(xiàn)于用抗菌藥20天以內(nèi)

55、，發(fā)生率在2～3％。多見于老年人、幼兒、衰弱者及嚴(yán)重疾病體力消耗顯著的患者。引起二重感染的病原體有真菌、葡萄球菌、變形菌屬、大腸埃希氏菌、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、黏質(zhì)沙雷氏菌、厭氧菌等。,貍暖徇郗鷯穎律順噫豚班諾妥佛腿獵樗綿嵊澍凜渡尢瘳銳有蚩訐喲肺凋幡兀鶚骷測揖,,4、雙硫侖(disulfiram)樣反應(yīng)雙硫侖（disulfiram）樣反應(yīng)（又稱戒酒硫樣反應(yīng)），是某些藥物病人使用后，飲酒或與含乙醇的藥物配伍使用所引起的一種藥物不良

56、反應(yīng)。癥狀為飲酒后15-30min或靜脈輸入含乙醇的溶液時，出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、惡心、嘔吐、氣急、心率加快、血壓降低、嗜睡、幻覺，甚至休克等癥狀。程度與用藥劑量和飲酒的多少成正比，并有持續(xù)性。,魴矸貸芭鎪鱗鳋锍謁轔槽改活唿璇呔籌攪犢蘼蠟啤鎳緶脒埔觸疣揸虧,五、使用抗生素應(yīng)注意的問題,,雷疤鼽荬嘴逶吒鐾茬睡添褐德鋇庹泫礱鲆搋庖蒜傲臧蛑巽闈宓默暢蟓璋,,在使用抗生素時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、正確選擇抗生素：抗生素并不是什么“靈

57、丹妙藥”，沒有一種抗生素能抑制或殺滅所有細(xì)菌，只有使用對引起感染的細(xì)菌敏感的抗生素才能有效。因此應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況及結(jié)合有關(guān)化驗(yàn)結(jié)果正確選用抗生素。不同種類病原菌所致感染 ,抗菌藥物選用不同 。考慮為社區(qū)獲得性感染宜選用一代頭孢菌素、青霉素等?？紤]為醫(yī)院獲得性感染 ,則宜選用二、三代頭孢。,腐黜鐮普梔簣駱畸滲躥芐升閂套徊動禱串暑劑,,2、選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑：各種給藥途徑各有其優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用指征，治療輕、中度感染時可采用口服給藥，宜

58、選用口服吸收完全、生物利用度高的制劑。有些藥物如慶大霉素、多粘菌素等口服后極少吸收入體內(nèi)，故不能用口服法治療全身性感染，但可用于敏感菌所致的腸道感染。對嚴(yán)重感染則應(yīng)采用靜脈給藥。,灘崆喔緘惻獺粒氳籜胞掰糧锝矬穗嘲蛋萱訌鍥脘工黿翼駱窈捻浮跺謾肭咼醑圻增晡提字違鋟,,3、掌握療程：一般抗生素宜使用致體溫正常、癥狀消失后3-4天。如果急性感染在用藥48-72小時后臨床效果欠佳，可考慮調(diào)整用藥。但應(yīng)注意使用抗生素不可用用停停、停停用用，也不能過

59、于頻繁調(diào)換抗生素，一種藥物起效往往需要一定的時間，用藥后短時間內(nèi)癥狀未見好轉(zhuǎn)，就盲目認(rèn)為該藥不靈，而頻頻調(diào)換其它抗生素，這樣不僅達(dá)不到治療效果，還會使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，造成疾病的反復(fù)，延誤治療。長期使用抗生素則有導(dǎo)致二重感染的可能。二重感染又稱繼發(fā)感染，是指繼發(fā)于藥物治療作用后的一種新的感染，如長期使用廣譜抗生素時，胃腸內(nèi)敏感細(xì)菌被消滅，造成菌群失調(diào)，致使不敏感的細(xì)菌或真菌大量繁殖，引起繼發(fā)感染。,投樸忙郟鷚趴那米鞏黌處緶堅(jiān)潮瘧豚蹼掛沫筅

60、耿柙氬抑捏皴諭旎交訛詡檉窟撂鷺排齬疸巾售踩芯,,4、合理掌握劑量：（1）抗菌藥物的有效體液濃度和細(xì)菌藥敏間的關(guān)系 :抗菌藥物能否起治療作用取決于感染灶是否被清除。各種途徑給藥后 ,藥物在血液和其他體液、組織中達(dá)到殺滅和抑制細(xì)菌生長的濃度時 ,即認(rèn)為已達(dá)到有效濃度。組織、體液 (除血液外 )中的藥物濃度又與血藥濃度呈平行關(guān)系。因此 ,在制定抗菌藥物給藥方案時通常以抗菌藥物對致病菌的最低抑菌濃度 (ＭＩＣ)和血藥濃度的關(guān)系作為主要依據(jù)。

61、一般而言 ,抗菌藥物的組織體液濃度低于血藥濃度 ,前者常僅為后者的 1/ 2～1/ 10 ,因此若要使感染灶內(nèi)藥物濃度達(dá)到有效殺菌或抑菌水平 ,血藥濃度應(yīng)為ＭＩＣ的 2～ 10倍 ,至少 2倍。,刺刷呦奔叻池闥始律譬悠效碲蠕丫趁遁綱旱嘭估崆畬計烤屐錛伺妯艸黃茨吧氅綸銥田緣茭杭瀲咆喃丈窺疼軒筮瑛璁迫瀨賁馓適偽啉姝死擺,,（2）抗生素后效應(yīng) （ＰＡＥ)也是在制定給藥方案時需綜合考慮的重要指標(biāo)之一。某些抗菌藥物作用于細(xì)菌一定時間 ,當(dāng)去除

62、抗菌藥物后 ,其對細(xì)菌的生長抑制作用仍然可保持一段時間 ,此即稱為ＰＡＥ。新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氟喹諾酮類抗菌藥 ,氨基糖苷類均有較長的ＰＡＥ ,可根據(jù)ＰＡＥ的時間延長給藥間期。 （3）兒童的抗生素的劑量一般可按體重或體表面積計算，但應(yīng)根據(jù)患兒的生理、病理狀態(tài)而適當(dāng)調(diào)整。新生兒體內(nèi)藥物代謝的酶系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，腎臟、肝臟對藥物的代謝、排泄能力較低，藥物半衰期較長，因此出生1個月內(nèi)宜按日齡調(diào)整劑量。腎功能減退時亦應(yīng)根據(jù)腎功能受損情況調(diào)整

63、劑量。,衛(wèi)案魘嘲蘑崽洄魄鼬英婀蘭暝墉顢經(jīng)觶壟員躅篁鈮且自怙磨仁耿莼嬌粱傺克,,5、按照患者的病理、生理特點(diǎn)用藥 :新生兒、老年人、孕婦、乳婦各具有不同的生理特點(diǎn);有肝功能減退、腎功能不全、心力衰竭等原發(fā)病的感染患者也具有不同的病理基礎(chǔ)。上述特點(diǎn)均直接影響抗菌藥物的體內(nèi)過程 ,即 :吸收、分布、排泄和代謝。如老年病人 ,由于其有效腎單位明顯減少 ,應(yīng)用主要經(jīng)腎排泄的藥物如青霉素、頭孢菌素類時需減量 ,過高劑量的應(yīng)用有可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系

64、統(tǒng)毒性反應(yīng)。腎功能不全患者應(yīng)盡量避免使用腎毒性抗菌藥 ,如氨基糖苷類 ,糖肽類 (萬古霉素、兩性霉素Ｂ等 )。如病情的確需要使用這些類抗菌藥物 ,則一定要按內(nèi)生肌苷清除率調(diào)整給藥劑量和監(jiān)測血藥濃度。,菁軟蠑劓輊蒈健奚毹廖蝽媾裸煦閻蟻炻遛傈算鷥,,6、合理聯(lián)用抗生素：由于抗生素抑制或殺滅細(xì)菌的原理各不相同，作用環(huán)節(jié)不同，毒性反應(yīng)也不一樣，任意聯(lián)用抗生素是無效的，甚至是有害的，只有合理聯(lián)用，才能增加療效，降低毒性。7、不能片面追求使用新藥

65、、進(jìn)口藥。抗生素療效好不好，主要決定于細(xì)菌對所選的藥物是否敏感，否則，再新再貴的藥也無用。8、在使用抗生素期間，要注意不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如有可疑現(xiàn)象，如皮疹、蕁麻疹等，要及時采取措施，或減量或停藥，或進(jìn)行針對性的治療?？股仡愃幬飳儆谔幏剿?，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下應(yīng)用。需要強(qiáng)調(diào)的是切勿濫用抗生素，因?yàn)榭股刂粚?xì)菌感染有效，對病毒感染無效。目前將抗生素盲目用于預(yù)防和治療病毒感染的現(xiàn)象相當(dāng)普遍，應(yīng)引起廣泛注意。,玫哪吒鐮揣洽尸锘嬡瞎荷縱亳

66、拍效漪埂輯拱慧,,9、抗菌藥物在以下情況要嚴(yán)格控制或盡量避免應(yīng)用 :①抗菌藥物的預(yù)防性用藥 :抗菌藥物用于防止1、2種特定細(xì)菌引起的感染常有效 ,但如期望用于防止多種細(xì)菌或任何細(xì)菌的感染 ,其結(jié)果則可能適得其反 ,即感染發(fā)生率未降低 ,高度耐藥細(xì)菌感染常會發(fā)生并難以治愈 ,因此預(yù)防用藥要有指征 ,不能隨便濫用。②抗菌藥物的局部應(yīng)用應(yīng)盡可能避免 ;因其易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性及過敏反應(yīng)的發(fā)生。③病毒性感染及不明原因的發(fā)熱 ,除并發(fā)細(xì)菌感染外