兒童常見意外傷害

1、外科簡介,神農(nóng)架林區(qū)第一人民醫(yī)院外科是集腦外科、泌尿外科、骨科、普外科為一體的綜合科室。現(xiàn)有病床35張，醫(yī)生7人，護(hù)士9人。其中高級1人、中級5人、初級10人。近年來在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)兄弟醫(yī)院的協(xié)助下，科室得到一定發(fā)展。除能完成一般常規(guī)手術(shù)外，新開展了：顱骨鉆孔引流術(shù)、高血壓腦出血血腫清除術(shù)、腦外傷開顱減壓+血腫清除術(shù)；疝無張力修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)、胃癌根治術(shù)、左右半結(jié)腸切除術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)

2、、肝破裂不規(guī)則切除及修補(bǔ)術(shù)、脾切除術(shù) ；經(jīng)恥骨上前列腺摘除術(shù)、隱睪下降術(shù)、腎切除術(shù)；四肢骨折切開內(nèi)固定術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、胸椎腰椎壓縮性骨折椎弓根內(nèi)固定術(shù)；腫瘤的化療等。,兒童常見意外傷害,神農(nóng)架林區(qū)第一人民醫(yī)院外科李繼軍,概述,意外傷害是指無意或無目的造成的損傷和死亡，包括交通事故、溺水、中毒、墜落、窒息、燒傷、燙傷、動物咬傷等。近年來，我國兒童意外傷害的發(fā)生率和死亡率呈上升趨勢，已成為0-14歲兒童死亡和致殘的主要原因。,燒（燙）

3、傷,燒（燙）傷是小兒經(jīng)常遇到的傷害，多發(fā)生于5歲以下的小兒，嬰幼兒約占半數(shù)以上。日常生活中以燙傷多見，火焰燒傷其次，少數(shù)為化學(xué)灼傷或電灼傷。燒燙傷多發(fā)生在裸露部位，如頭面部，四肢，臀部等。小兒皮膚薄而嫩，同等熱力在其身上造成的損傷比成人重。小兒身體小,受傷面積相對比成人大。嬰兒細(xì)胞外液量按體重比成人大1倍，因此嬰兒燒傷后易發(fā)生低血容量性休克和酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。嬰兒對感染的抵抗力低，創(chuàng)面容易被大小便污染，而發(fā)生敗血癥等合并癥。在燒

4、傷48小時(shí)后，創(chuàng)面滲出停止而開始回吸收，若輸液過多，易發(fā)生充血性心力衰竭，肺水腫而使病情惡化。,診斷,部位＋深度＋面積例如：頭面部淺Ⅱ°5%燒（燙）傷,組織的分層,表皮 ：生發(fā)層真皮 ：乳頭層 網(wǎng)狀層皮下組織筋膜肌肉骨骼,身體各部位體表面積所占比例的估算,身體部位 成人 小兒

5、 頭 頸 發(fā) 部 3 9+ (12-年齡） 面 部 3 9X1 (9%) 頸 部

6、 3 雙上肢 雙上臂 7 雙前臂 6 9X2 (18%) 9X2 雙 手 5

7、 軀 干 軀干前 13 軀干后 13 9X3 (27%) 9X3 會 陰 1 雙下肢 雙

8、臀 5 雙大腿 21 9X5 ＋1 (46%) 9X5 ＋1－ (12 －年齡) 雙小腿 13 雙 足

9、 7,燒傷深度的分度鑒別要點(diǎn),分度 深度 病理 臨床表現(xiàn) 愈合過程一度（紅斑） 達(dá)表皮角質(zhì)層、 局部血管充血、 輕度紅、腫、熱、痛、感覺過敏 2

10、~3天痊愈、無瘢痕 生發(fā)層建在 擴(kuò)張、滲出 表皮干燥、無水泡二度 淺二度 達(dá)真皮淺層、部分 血漿滲出、積于 劇痛、感覺過敏、有水泡、 約2周痊愈、不遺留瘢痕（水泡） 生發(fā)層建在

11、 表皮和真皮之間 泡皮剝脫后可見創(chuàng)面均勻 、 可有色素沉著 發(fā)紅、潮濕、水腫明顯 深二度 達(dá)真皮深層、有

12、 局部組織壞死、 感覺較遲鈍，可有或無水泡， 約3~4周愈合，有瘢痕 皮膚附件殘存 皮下層滲出明顯 基底蒼白、間有紅色斑點(diǎn)、創(chuàng)面

13、 潮濕；拔毛時(shí)痛、毛根有正常解 剖結(jié)構(gòu)。數(shù)天后若無感染，可出

14、 現(xiàn)網(wǎng)狀栓塞血管三度（焦痂） 達(dá)皮膚全層、有時(shí) 皮膚壞死、蛋白 皮膚感覺消失，無彈性、無水泡， 經(jīng)2~4周后焦痂脫落，形成 可深達(dá)皮下組織、 凝固、形成焦痂 如皮革狀、蠟白、焦

15、黃或碳化； 肉芽創(chuàng)面，小面積創(chuàng)面可由 肌肉和骨骼 拔毛不痛。數(shù)天后若無感染，可出 周圍上皮匍行而愈合，遺

16、 現(xiàn)樹枝樣栓塞血管 留瘢痕；稍大面積者，需要

17、 植皮方能愈合,治療,原則：把好三關(guān)一、創(chuàng)面關(guān)二、休克關(guān)三、感染關(guān),.一、創(chuàng)面關(guān),1、清創(chuàng)盡快爭取在嚴(yán)密消毒下進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。方法是：頭、面、會陰部燒傷，先剃除毛發(fā)，用生理鹽水沖洗，去除脫落的表皮，用碘伏消毒創(chuàng)面。小的水泡讓其自行吸收，水泡完整而較大者用無菌注射器在低位抽吸。水泡已破但清潔，泡皮未移位者，不必移除，原位覆蓋。水泡已破且有明顯污染或泡皮已剝脫者，則予剪除。早期創(chuàng)面可以用碘伏或1%的磺胺嘧啶

18、銀覆蓋。,,2、創(chuàng)面處理（1）包扎療法四肢和軀干的燒傷可采用此療法。主要目的是使創(chuàng)面得到充分引流，隔絕外源病原菌并保護(hù)創(chuàng)面。一般用碘伏紗布或者外涂濕潤燒傷膏，外加棉墊與繃帶環(huán)形包扎。1~2天打開更換一次，若有感染跡象，則應(yīng)打開，根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)處理。（2）暴露療法頭、面部燒傷可采用此療法。主要外用藥物有：碘伏、濕潤燒傷膏、 1%的磺胺嘧啶銀。,二、休克關(guān),1、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜2、補(bǔ)液：每1%面積每千克體重需膠體溶液1ml，電解質(zhì)

19、溶液1ml（即生理鹽水與0.167mol/L乳酸鈉的2：1溶液），膠體溶液以血漿、低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉為主。如果較廣較深的燒傷輸入全血是必須的，全血與血漿的比例按1：2計(jì)算。例如：某患兒2歲，體重12Kg,胸背部、腹部淺Ⅱ°-深Ⅱ°燒傷面積20%，補(bǔ)液計(jì)算方法：20×12=240ml，總液體量即240ml膠體+240ml晶體+基礎(chǔ)需要量（60-200）×12ml。其中基礎(chǔ)需要量宜用1/5張

20、液體（即5%葡萄糖4份和生理鹽水1份）。第1個24小時(shí)的總量的一半應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)輸入（840ml)，第2個24小時(shí)的繼續(xù)損失量應(yīng)為第1天的半量，其代謝過程日需要量仍與第1天差不多。輸液過程中嚴(yán)密觀察心率、呼吸、血壓和尿量，若患兒顏色恢復(fù)正常，心跳有力，血壓升到90/60mmHg，尿量增多為休克恢復(fù)的標(biāo)志。,三、感染關(guān),燒傷感染的危害性燒傷感染——最常見的并發(fā)癥，死亡病例的70%與燒傷感染有關(guān)預(yù)防感染——救治的主攻目標(biāo),一、防治感染

21、的總體方略,（一）抓好三重點(diǎn)休克期復(fù)蘇——良好開端早期創(chuàng)面處理——奠定治療基礎(chǔ)營養(yǎng)支持——扶植內(nèi)功抗力,（二）控制燒傷感染源頭,燒傷感染五途徑創(chuàng)面胃腸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)靜脈泌尿系統(tǒng),1、燒傷創(chuàng)面處理——燒傷治療永恒的話題,創(chuàng)面一日不除病人一日不寧治療一日不?！獎?chuàng)面切痂“早”字當(dāng)先,何時(shí)為早？,傳統(tǒng)觀念：傷后4-5天現(xiàn)在觀念：傷后48小時(shí),剝痂與溶痂相結(jié)合,剝痂創(chuàng)面植皮易成活成熟一塊封閉一塊肉芽水腫——植皮

22、 ——高滲鹽水無效，傷安素好 ——括除肉芽，深達(dá)纖維板層 浮動邊緣刮除，植皮擴(kuò)大 原則：莫讓供皮區(qū)閑置,合理使用抗生素,抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的。燒傷病人的抗感染策略——“預(yù)防為主，防治結(jié)合”綜合治療體系。不用抗生素——不可思議過分強(qiáng)調(diào)抗生素的作用——不足取抗生素不能“藥到菌除”強(qiáng)調(diào)綜合防治，合理使用,抗生素的應(yīng)用原則,掌握細(xì)菌生態(tài)學(xué)變化有針對性——了解抗菌譜，敏感實(shí)驗(yàn)

23、敢上敢?！菘似凇中g(shù)期全身應(yīng)用者——不外用殘余創(chuàng)面、單純體溫、白細(xì)胞略增高，毋需應(yīng)用抗生素抗生素輪回使用，耐藥性可能逆轉(zhuǎn),分離率最高的前三位細(xì)菌,綠銅假單細(xì)胞金黃色葡萄球菌不動桿菌其中革蘭陽性菌30.8%，革蘭陰性菌69.2%,如何合理使用抗生素,基本原則：1、參考細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素2、清除感染病灶+敏感抗生素=合理有效3、預(yù)防用藥對象：特大面積入院、污染重、延遲復(fù)蘇用藥選擇：近期流行的G-桿菌和G+球

24、菌各一種抗生素G-桿菌：頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶G+球菌：頭孢硫脒4、入院后監(jiān)測創(chuàng)面、痂下細(xì)菌、痰、血液、靜脈導(dǎo)管培養(yǎng),,5、選擇抗生素優(yōu)選單一品種多種細(xì)菌感染用廣譜抗生素起用長期停用的抗生素-“奇兵”作用6、應(yīng)用時(shí)機(jī)首次應(yīng)用5-7天切痂前30分鐘，4h追加1次術(shù)后2天可停藥再次切痂用3天并發(fā)感染時(shí)根據(jù)培養(yǎng)再應(yīng)用7、伴有膿毒癥時(shí)處理感染源——換藥、浸浴創(chuàng)面需“搶切”選最強(qiáng)有力的抗生素,溺水,一旦上岸應(yīng)

25、立即進(jìn)行呼吸，循環(huán)狀態(tài)評估。有心跳無呼吸者，立即清除氣道的泥沙污物，進(jìn)行口對口或口對鼻人工呼吸。若呼吸心跳均已停止，應(yīng)在進(jìn)行口對口人工呼吸的同時(shí)做胸外心臟按壓。在整個搶救過程中應(yīng)注意保護(hù)頸部，可采用下頜前推法開放氣道。不提倡首先傾水，因可能增加頸椎損害及反流，誤吸的機(jī)會，延遲心肺復(fù)蘇開始的時(shí)間，邊搶救邊轉(zhuǎn)送附近醫(yī)院。如在現(xiàn)場有急救人員，在進(jìn)行氣管插管后轉(zhuǎn)送醫(yī)院更好。,動物咬傷,動物咬傷主要是犬，貓等動物的咬，抓傷。局部用雙氧水或20%的

26、肥皂水清洗后，碘酒，酒精消毒或者用碘伏消毒。一般需要注射破傷風(fēng)類血清或注射TAT。疑有狂犬病感染者應(yīng)進(jìn)行抗狂犬病預(yù)防注射。傷口局部應(yīng)開放。,外傷,一：皮膚裂傷 、（手） 、斷指的處理二：骨折 三：頭皮血腫四：異物 X線顯影 （1）金屬異物：鐵釘、縫衣針和注射器針頭、子彈、小刀等。 （2） 石英異物：玻璃，砂石等。 X線不