copd的發(fā)病機(jī)制和定義

1、COPD的定義與發(fā)病機(jī)制,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 趙建平,COPD的規(guī)范化診斷和治療,COPD的定義,COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng),正常,COPD,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD的定義,? 最新的COPD定義強(qiáng)調(diào)CO

2、PD是可以預(yù)防和可以治療的COPD主要累及肺，也可以引起全身的不良效應(yīng),為戰(zhàn)勝COPD建立信心采取更積極的態(tài)度,COPD是個(gè)全身系統(tǒng)疾病,,COPD規(guī)范化診斷和治療,? 全身炎癥 全身氧化負(fù)荷異?！?循環(huán)血液中細(xì)胞因子↑ 炎癥細(xì)胞異?；罨? 骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐漸減輕? 呼吸衰竭? 肺源性心臟病,,,,Systemicin

3、flammation,,COPD規(guī)范化診斷和治療,氣流受限,? COPD的氣流受限呈不完全可逆性吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/ FVC < 70%肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義,COPD規(guī)范化診斷和治療,氣流受限,,注意? 診斷COPD的肺功能中所指的FEV1均為使用支氣管擴(kuò)張劑后的值? 用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1 / FVC 仍< 70%，該點(diǎn)表明即使經(jīng)過(guò)用藥治療后，肺功能仍無(wú)法恢復(fù)正常,COPD

4、規(guī)范化診斷和治療,COPD與慢支、肺氣腫,? 以前，很多COPD的定義總是強(qiáng)調(diào)“肺氣腫”和“慢性支氣管炎”肺氣腫，只是一個(gè)病理術(shù)語(yǔ)，但常在臨床中應(yīng)用是不正確的慢性支氣管炎，指每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者，是一個(gè)在臨床和流行病學(xué)仍在應(yīng)用的術(shù)語(yǔ)。但其并不能反映與COPD患者致殘率和病死率密切相關(guān)的氣流受限情況 慢性支氣管炎是COPD最常見(jiàn)的原因，但不是所有CB均一定發(fā)展為COPD。,COPD規(guī)范化診斷和治療,C

5、OPD與支氣管哮喘,? 支氣管哮喘（哮喘）不是COPD，雖然二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同? 哮喘的氣流受限多呈可逆性，是不同于COPD的關(guān)鍵特征,COPD規(guī)范化診斷和治療,,COPD與支氣管哮喘,? 部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床上與COPD很難鑒別? COPD和哮喘也可以發(fā)生于同一個(gè)患者；由于二者都是常見(jiàn)病、多發(fā)病，這種概率并不低,COPD規(guī)范化診斷和治療

6、,? 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，均不屬于COPD,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD的危險(xiǎn)因素,營(yíng)養(yǎng),COPD規(guī)范化診斷和治療,感染,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài),基 因,肺臟生長(zhǎng)與發(fā)育,病理,? 中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：?巨噬細(xì)胞、?CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：?杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生,? 外周氣道（內(nèi)徑CD 4+）

7、 ?纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周?chē)w維化、 氣道腔炎性滲出、氣道狹窄,COPD規(guī)范化診斷和治療,病理,? 肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡）炎癥細(xì)胞：?巨噬細(xì)胞、?CD8+T淋巴細(xì)胞。結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、 肺氣腫形成,? 肺血管炎癥細(xì)胞：?巨噬細(xì)胞、?T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌

8、增生,COPD規(guī)范化診斷和治療,發(fā)病機(jī)制,? 氣道炎癥? 氧化應(yīng)激? 蛋白酶/抗蛋白酶失衡,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD的發(fā)病機(jī)制,氣道炎癥,COPD中的炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞,參與COPD的炎癥介質(zhì)趨化因子：LTB4 吸引中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞IL-8 吸引中性粒細(xì)胞和單核

9、細(xì)胞致炎因子：TNF-?、IL-6 放大炎癥反應(yīng)生長(zhǎng)因子：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-? 誘導(dǎo)小氣道纖維化,COPD規(guī)范化診斷和治療,氧化應(yīng)激,? 香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物? COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過(guò)氧化氫和 8- isoprostane）增加 ? 氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響激活炎癥

10、基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降,COPD規(guī)范化診斷和治療,蛋白酶/抗蛋白酶失衡,? COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和 對(duì)抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡? 彈性蛋白是肺實(shí)質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白 酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的,COPD規(guī)范化診斷和治療,,,,蛋白酶,蛋白酶抑制劑,,？,CD8+淋巴細(xì)胞,吸煙 ? O2 / H2O2 / HO,,,,肺

11、泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子白介素 （IL-8） 介質(zhì)（LTB4）,嗜中性粒細(xì)胞,嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶,?-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS,肺泡壁破壞（肺氣腫）,粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）,,,發(fā)病機(jī)制,?,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD的病理生理,,氣流受限和氣體陷閉,氣體交換異常,粘液高分泌,肺動(dòng)脈高壓,COPD規(guī)范化診斷和治療,炎癥,氣流受限,,,,,病理生理,小氣道

12、疾病 氣道炎癥 氣道重建,肺實(shí)質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降,,,可逆因素?支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物?中央和外周氣道平滑肌的收縮?運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度,,COPD氣流受限不完全可逆的原因,,病理生理,,不可逆因素? 氣道纖維化狹窄? 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 ? 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉,COPD的診斷和臨床評(píng)估,,中國(guó)COPD聯(lián)盟,C

13、OPD 的漏診和誤診,Stang P et al. Chest 2000;117:354S,,,暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染,肺功能測(cè)定,,,è,癥狀咳嗽咳痰呼吸困難,1.　COPD 的診斷方法,2. COPD 的診斷,COPD診斷：根據(jù)臨床評(píng)估、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等，綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FE

14、Vl／FVC%＜70％可確定為不完全可逆性氣流受限。,病情分級(jí),COPD嚴(yán)重度分級(jí)是基于氣流受限的程度，目前分為4級(jí)(表)。氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度。FEVl下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EVl的變化是嚴(yán)重度分級(jí)的主要依據(jù)。結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度,COPD是一個(gè)漸進(jìn)性疾病，早期防范尤為重要。2001年GOLD的COPD嚴(yán)重程度分級(jí)：有危險(xiǎn)因素及慢性咳嗽、咳痰癥狀而肺功能尚屬正常者定為0級(jí)，

15、－高危患者。這是基于不少COPD患者在慢性咳嗽、咳痰癥狀數(shù)年后，方出現(xiàn)氣流受限的自然病程而設(shè)置的。對(duì)這部分患者應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)氣流受限。,I級(jí)：輕度COPD，特征為輕度氣流受限（FEV1/FVC<70% 但FEV1≥80% 預(yù)計(jì)值），通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時(shí)，患者本人未不認(rèn)識(shí)到自己的肺功能是異常的。II級(jí)：中度COPD，特征為氣流受限進(jìn)一步惡化（50% ≤FEV1<80% 預(yù)計(jì)值）并伴有癥狀的進(jìn)

16、展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常常會(huì)去醫(yī)院就診。,III 級(jí)：重度COPD，特征為氣流受限更進(jìn)一步惡化（30%≤FEV1<50% 預(yù)計(jì)值），氣短加劇，反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。IV 級(jí)：極重度COPD，特征為嚴(yán)重的氣流受限（FEV1<30% 預(yù)計(jì)值）或者合并有慢性呼吸衰竭?；颊叩纳钯|(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)。,FEV1 %分級(jí)的優(yōu)缺點(diǎn),COPD病程可分為

17、急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。 穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微 。,其他評(píng)估指標(biāo),* FEV1％預(yù)計(jì)值對(duì)反映COPD嚴(yán)重程度、健康狀況及病死率有用;* 但 FEV1并不能完全反映COPD復(fù)雜的嚴(yán)重情況;* 除 FEV1以外，已證明體重指數(shù)（BMI）和呼吸困難分級(jí)在預(yù)測(cè)COPD生存率等方面

18、有意義。,COPD穩(wěn)定期的治療,COPD規(guī)范化診斷和治療,中國(guó)COPD聯(lián)盟,教育藥物治療非藥物治療,主要內(nèi)容,支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素其它藥物,康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù),COPD規(guī)范化診斷和治療,教育,對(duì)于所有的慢性疾病來(lái)說(shuō)，教育都是基本的治療手段 通過(guò)教育可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、并獲得合理的治療方案,COPD規(guī)范化

19、診斷和治療,教育的內(nèi)容,① 督促戒煙② 使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知 識(shí)③ 掌握一般和某些特殊的治療方法④ 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮 唇呼吸鍛煉等⑤ 了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)⑥ 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理,COPD規(guī)范化診斷和治療,藥 物 治 療,,COPD規(guī)范化診斷和治療,如何看待藥物治療在COPD治療中的作用,,,,藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量,然而，目前還

20、沒(méi)有藥物能夠改變肺功能進(jìn)行性下降這一趨勢(shì)（A類(lèi)證據(jù)）,è,COPD規(guī)范化診斷和治療,,不能否定藥物在COPD治療中的積極作用,關(guān)于藥物治療的總體觀點(diǎn),在COPD的治療中應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療如果沒(méi)有出現(xiàn)明顯的副作用或病情的惡化，應(yīng)該在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療用藥應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案,COPD規(guī)范化診斷和治療,支氣管舒張劑,支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少

21、肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類(lèi)證據(jù)）但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會(huì)改變疾病的預(yù)后（B類(lèi)證據(jù)）短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量,COPD規(guī)范化診斷和治療,,COPD: 從氣體陷閉到生活質(zhì)量,呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量減退、生活質(zhì)量下降,正常人的肺泡排空,在COPD中，氣流受限是由于肺泡壁失去彈性，從而支撐結(jié)構(gòu)喪失，氣道變得狹窄,CO

22、PD患者的肺泡排空,,氣體陷閉(Air Trapping),發(fā)生于各個(gè)程度的COPD患者導(dǎo)致呼吸功增加，呼吸肌疲勞加重呼吸困難的感覺(jué),正常,肺過(guò)度充氣,Images courtesy of Denis O’Donnell, Queen’s University, Kingston, Canada,氣體陷閉與肺部過(guò)度充氣,COPD患者的氣流受限源于氣道阻塞以及小氣道受壓關(guān)閉肺泡彈性回縮力減退導(dǎo)致靜息時(shí)肺過(guò)度充氣；而呼氣時(shí)小氣道提前閉

23、合則引起動(dòng)態(tài)肺部過(guò)度充氣肺部過(guò)度充氣由氣體陷閉所致，氣體陷閉發(fā)生于氣道阻塞患者靜態(tài)和動(dòng)態(tài)呼吸頻率加快時(shí)無(wú)法將吸入的氣體量盡可能呼出無(wú)論病情輕重，氣體陷閉累及所有COPD患者,肺容量參數(shù),,COPD,TLC,,IC,,Volume,正常人,RV,,IC,TLC,,FRC/EELV,ERV,VT,,IRV,,FRC/EELV,,*FRC=TGV,運(yùn)動(dòng)時(shí)肺容量的分配,Adapted from O’Donnell et al. Am J R

24、espir Crit Care Med (2001),通氣 (升/分),0,20,40,60,80,100,120,肺總量 (% 預(yù)計(jì)值,,,,,,EELV,,IRV,VT,,健康人,,,,,,,,IC,,,,,,COPD患者,IC,通氣 (升/分),靜態(tài)和動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣,IC比FEV1 更能反映患者的主觀癥狀,深吸氣量IC是平靜呼氣基線水平時(shí)能吸入的最大容量，與氣體陷閉程度的關(guān)系更密切靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的IC可以預(yù)測(cè)用力呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐

25、量,支氣管舒張劑,β2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類(lèi),,療效好，副作用少,吸入口服,與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療,如何選擇？,or,COPD規(guī)范化診斷和治療,,支氣管舒張劑,短效長(zhǎng)效,吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高（A類(lèi)證據(jù)）,單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥,與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用,如何選擇？,COPD規(guī)范化診斷和治療,,,β2受體激動(dòng)劑,藥理作用機(jī)制

26、 通過(guò)激動(dòng)氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌,COPD規(guī)范化診斷和治療,短效?2受體激動(dòng)劑,名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型,,,沙丁胺醇、特布他林,常作為“救急”藥物，按需使用,數(shù)分鐘，15~30min達(dá)高峰,4~6小時(shí),1~2噴(100μg/噴),不超過(guò)8~12

27、噴/24h,肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速,氣霧劑、片劑,,,,,,,COPD規(guī)范化診斷和治療,長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑,名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 現(xiàn)有的劑型,,,福莫特羅,規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類(lèi)證據(jù)）,3~5分鐘,12小時(shí)以上,4.5~9μg,每日2次,干粉劑,,,,,,COPD規(guī)范化診斷和治療,,作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力， 使氣道輕微收縮 在COPD，氣道狹

28、窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過(guò)阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng),抗膽堿能藥物,COPD規(guī)范化診斷和治療,短效抗膽堿藥,名 稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型,,,異丙托溴銨,治療基礎(chǔ)用藥,十余分鐘，慢于β2激動(dòng)劑30～90分鐘達(dá)高峰,6～8小時(shí)，長(zhǎng)于β2激動(dòng)劑,2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次,

29、口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見(jiàn)）,氣霧劑,,,,,,,非選擇性M-R拮抗劑,COPD規(guī)范化診斷和治療,長(zhǎng)效抗膽堿藥,名 稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用,,,噻托溴銨,治療基礎(chǔ)用藥,24小時(shí)以上,18μg，每天1次,,,,規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):20

30、9-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17.,M3-R、M1-R拮抗劑,,COPD規(guī)范化診斷和治療,思力華®COPD穩(wěn)定期維持治療的一線用藥,顯著改善氣體陷閉，保持氣道24小時(shí)開(kāi)放顯著改善輕、中、重度COPD患者肺功能顯著緩解呼吸困難顯著提高運(yùn)動(dòng)耐量顯著減少急性加重以及因急性加重引起的住院顯著改善生活質(zhì)量耐受性良好,茶堿類(lèi)藥物,藥理作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷

31、酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管,COPD規(guī)范化診斷和治療,茶堿類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用,口服：氨茶堿 茶堿緩釋片每日不超過(guò)1.0g,200～600mg/d,,6～10mg/kg/d,COPD規(guī)范化診斷和治療,支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單

32、用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動(dòng)劑和抗膽堿藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善 ( A類(lèi)證據(jù)）,COPD規(guī)范化診斷和治療,糖皮質(zhì)激素,氣道炎癥,COPD,哮喘,糖皮質(zhì)激素,一線用藥療效肯定,療效不甚理想,,,,,,抗炎藥物,,COPD規(guī)范化診斷和治療,糖皮質(zhì)激素,總體評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者,COPD規(guī)范化診斷和治療,口服糖皮質(zhì)激素,對(duì)于穩(wěn)

33、定期COPD患者，各指南均不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療( A類(lèi)證據(jù)）療效尚無(wú)定論副作用多（尤其是激素性肌病 ）對(duì)于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來(lái)判斷患者對(duì)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的效果,COPD規(guī)范化診斷和治療,吸入糖皮質(zhì)激素,穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證僅適合于FEV1<50%預(yù)計(jì)值（III級(jí)和IV級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類(lèi)證據(jù)）,COPD規(guī)范化診斷和治療,吸

34、入糖皮質(zhì)激素,評(píng)價(jià),,對(duì)有適應(yīng)證的患者，長(zhǎng)期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量（A類(lèi)證據(jù)） ，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會(huì)導(dǎo)致急性加重,長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進(jìn)行性下降,COPD規(guī)范化診斷和治療,吸入糖皮質(zhì)激素,有關(guān)吸入激素的劑量-反應(yīng)關(guān)系以及長(zhǎng)期使用的安全性問(wèn)題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中-大劑量吸入激素,常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算,COPD規(guī)范化診

35、斷和治療,聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋ β2激動(dòng)劑,聯(lián)合吸入激素和β2激動(dòng)劑比各自單用效果更好 （A類(lèi)證據(jù)）目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型,COPD規(guī)范化診斷和治療,根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇治療方案,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD處理： I 級(jí):輕度,特征推薦的治療,FEV1/FVC<70%,FEV1 > 80%預(yù)計(jì)值,積極控制危險(xiǎn)因素,流感疫苗,按需使用短效支氣管 擴(kuò)張劑,,GO

36、LD 2006,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD處理：II級(jí):中度,特征推薦的治療,FEV1/FVC<70%,50%< FEV1 < 80%預(yù)計(jì)值,控制危險(xiǎn)因素、流感疫苗 按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑,康復(fù)治療,規(guī)律使用一種或多種 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑,,GOLD 2006,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD處理：III級(jí):重度,特征推薦的治療,FEV1/FVC<70%,30%< FEV1 &l

37、t; 50%預(yù)計(jì)值,控制危險(xiǎn)因素、流感疫苗 按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑,規(guī)律使用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑,康復(fù)治療,反復(fù)急性發(fā)作，可吸入糖皮質(zhì)激素,,GOLD 2006,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD處理 IV級(jí):極重度,特征推薦的治療,FEV1/FVC<70%,FEV1<30%預(yù)計(jì)值或出現(xiàn)慢性呼吸衰竭,控制危險(xiǎn)因素、流感疫苗 按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑,康復(fù)治療,規(guī)律使用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑,吸入糖皮

38、質(zhì)激素,如有呼吸衰竭，可長(zhǎng)期氧療考慮手術(shù)治療,,GOLD 2006,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD不同階段的治療方案,COPD規(guī)范化診斷和治療,其它藥物治療,疫苗 祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素中藥,COPD規(guī)范化診斷和治療,祛痰藥（粘液溶解劑）,常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來(lái)說(shuō)效果并非十分確切在目前研究基礎(chǔ)上，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者，不

39、推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類(lèi)證據(jù)）,誤區(qū)：長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎？,COPD規(guī)范化診斷和治療,抗氧化劑,COPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPD的病理生理變化研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類(lèi)證據(jù)）,COPD規(guī)范化診斷和治療,免疫調(diào)節(jié)劑,免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)降低COPD急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用但其長(zhǎng)期效果尚

40、未得到證實(shí)，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用,COPD規(guī)范化診斷和治療,抗生素,研究證實(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防COPD的急性加重沒(méi)有效果基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療（A類(lèi)證據(jù)）,誤區(qū)：COPD患者長(zhǎng)期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？,COPD規(guī)范化診斷和治療,非藥物治療,康復(fù)治療 氧療通氣支持 外科治療,COPD規(guī)范化診斷和治療,康復(fù)治療的內(nèi)容,呼

41、吸生理治療,營(yíng)養(yǎng)支持,教 育,幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施,體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立 的危險(xiǎn)因素少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多 CO2,,,肌肉訓(xùn)練,全身性運(yùn)動(dòng)：步行、趴樓、踏車(chē)呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等,精神治療,COPD規(guī)范化診斷和治療,,,氧療,COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期氧療可以改善生存率。并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)

42、、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d,長(zhǎng)期氧療主要適用于IV級(jí)COPD患者，具體適應(yīng)征為：PaO255%）,COPD規(guī)范化診斷和治療,通氣支持,目前無(wú)創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用還存在爭(zhēng)議，缺乏足夠的證據(jù)對(duì)COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無(wú)創(chuàng)通氣具有較好的效果,COPD規(guī)范化診斷和治療,通氣支持,對(duì)于明顯CO2潴留（PaCO2 ≥52m

43、mHg）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無(wú)創(chuàng)通氣中獲益最大而對(duì)于CO2 潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很?chē)?yán)重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機(jī)率少，并且這類(lèi)患者呼吸肌疲勞問(wèn)題不突出，因而無(wú)創(chuàng)通氣的效果并不明顯,COPD規(guī)范化診斷和治療,總 結(jié),COPD穩(wěn)定期的整體治療原則應(yīng)該是以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目的的個(gè)體化的治療。支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施（A類(lèi)證據(jù)）。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防

44、和減輕癥狀和急性發(fā)作。,COPD規(guī)范化診斷和治療,總 結(jié),規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管舒張劑比短效支氣管舒張劑， 不僅更方便，而且效果更好（A類(lèi)證據(jù)）長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素治療適用于FEV1<50%預(yù)計(jì)值并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類(lèi)證據(jù)）由于諸多副作用，應(yīng)該避免長(zhǎng)期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（A類(lèi)證據(jù)） COPD 患者使用流感疫苗可降低嚴(yán)重事件的發(fā)生 （A類(lèi)證據(jù)）,COPD規(guī)范化診斷和治療,總 結(jié),所有的COPD患者均可以從肺