胸膜活檢術(shù)簡(jiǎn)單版

1、胸水細(xì)胞學(xué)檢查,大約60%的惡性胸腔積液患者可以確診不同種類的惡性腫瘤、不同病理科水平，診斷率也不一樣腺癌：大約60%可以確診，如果胸水送檢2-3次進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，確診率可達(dá)到70%其他惡性腫瘤如鱗狀細(xì)胞癌、淋巴瘤、肉瘤等，通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查確診率僅10-30%,1,胸膜活檢的適應(yīng)證,原因不明的滲出性胸腔積液壁層胸膜局限性、實(shí)質(zhì)性腫塊原因不明的胸膜肥厚,2,胸膜活檢的禁忌證,胸膜腔消失病人不合作凝血功能障礙或有出血傾向者嚴(yán)重

2、肺功能不全，伴有肺大泡或全身情況極差者膿胸,3,胸膜活檢的方法,非引導(dǎo)閉式胸膜活檢術(shù)（盲檢）CT或者B超引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù)內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)電視輔助胸腔手術(shù)(Video assisted thoracic surgery，VATS)下胸膜活檢術(shù)外科開(kāi)胸胸膜活檢術(shù),4,閉式胸膜穿刺活檢技術(shù)操作方法,鈍頭胸膜活檢針（我院） 用Abrams針作胸膜活檢其它醫(yī)院用鈍頭鉤針作胸膜活檢 閉式合經(jīng)皮胸膜刷檢法在超聲或CT

3、引導(dǎo)下作胸膜活檢,5,我院使用的鈍頭胸膜活檢針,鈍頭鉤針,6,外套管,針芯,,我院使用的鈍頭胸膜活檢針,,7,8,閉式胸膜活檢病人術(shù)前的準(zhǔn)備,術(shù)前解釋血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、肝功能、腎功能、心電圖及肺功能測(cè)定等。最近的胸部正側(cè)位X片，必要時(shí)需有胸部斷層片或CT掃描片最好在胸腔穿刺抽液液體未完時(shí)進(jìn)行活檢體表定位：B超,9,病人反騎坐位術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，回抽出胸水送常規(guī)、生

4、化檢查先將針芯插入外套管，垂直皮面進(jìn)針，稍用力旋轉(zhuǎn)進(jìn)入皮膚落空感后拔除針芯并立即用左手的大拇指堵住套管針口，接連接管接注射器，抽出胸水提示活檢針已進(jìn)入胸膜腔,10,套管針進(jìn)入胸膜腔后，快速插入鈍頭鉤針，將鉤針的切割面貼緊胸壁向外拉出約1~2厘米，擺正套管針，拔出鉤針并用左手拇指堵住針口鉤出的胸膜組織留在鉤針的凹口內(nèi)，可用注射器針頭挑出,11,Abrams胸膜活檢針,Abrams胸膜活檢本針包括3個(gè)部件：具有鈍頭倒針凹口的外套管，

5、中空的內(nèi)切割套管實(shí)心的針芯內(nèi)切割套管,12,本針包括3個(gè)部件：一個(gè)具有鈍頭倒針凹口的外套管，一個(gè)為中空的內(nèi)切割套管，另一個(gè)為實(shí)心的針芯內(nèi)切割套管可以很緊密地插入外套管內(nèi)，且可通過(guò)旋鈕鎖住這二個(gè)部件。由于外套管頂端呈鈍頭，以及進(jìn)針時(shí)內(nèi)切割套管順時(shí)鐘轉(zhuǎn)向前堵塞外套管凹口使針呈密閉狀態(tài)，故不致?lián)p傷肺組織或肋間組織。,13,用一個(gè)很細(xì)的扁刀片在穿刺處開(kāi)個(gè)口將Abrams針外套管、內(nèi)切割套管及針芯依次套好，內(nèi)切割套管順時(shí)鐘轉(zhuǎn)動(dòng)呈關(guān)閉位置

6、將穿刺針插入胸膜腔后，拔去針芯，內(nèi)切割套管與注射器連接，將內(nèi)切割套管逆時(shí)針轉(zhuǎn)位，使外套管凹口打開(kāi)，可吸取胸腔積液進(jìn)行檢查接著內(nèi)切割套管順時(shí)鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)關(guān)閉外套管凹口，用30ml注射器更換已抽胸液的注射器,14,連接好注射器后，逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)動(dòng)內(nèi)切割套管，使外套管凹口打開(kāi)，并使倒針?lè)较蛳蛳禄蛳蛞粋?cè),在持續(xù)抽吸注射器保持負(fù)壓狀態(tài)下，緩和均勻地拉，直至倒針鉤住壁層胸膜順鐘向旋轉(zhuǎn)推入內(nèi)切割套管以切下鉤住的胸膜組織，最后一并拔出外套管和內(nèi)切割套管，即可

7、獲得活檢標(biāo)本胸壁上針孔應(yīng)立即加壓堵住片刻。,15,其它類型鈍頭鉤針,包括3個(gè)部分，即套管、中空的鈍頭鉤針及穿刺針。,16,在穿刺點(diǎn)皮膚作小切口將套管與穿刺針連在一起刺入胸膜腔撥出穿刺針，用拇指堵住套管的外口，接上50ml注射器抽出胸液后，迅速插入鈍頭鉤針，將套管退出至距壁層胸膜約0.5cm將鉤針轉(zhuǎn)向下方或一側(cè)，輕輕向外拉，遇阻力時(shí)即表示已鉤住壁層胸膜組織，保持均勻的外拉力，同時(shí)將套管向內(nèi)推入約1cm，使壁層胸膜切入在套管內(nèi)，最

8、后將套管和鈍頭鉤針一同拉出，即獲得活檢標(biāo)本。,17,活檢針應(yīng)首先在3點(diǎn)及9點(diǎn)作活檢，然后向下轉(zhuǎn)，避免肋間叢的部位，肋間叢主要在肋骨的下緣。至少需要4-6塊組織，即在9點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、11點(diǎn)、2點(diǎn)和8點(diǎn)鉤取組織送檢所有的活檢需要來(lái)自不同的部位。理想的活檢只來(lái)自一側(cè)胸膜腔,18,注 意 要 點(diǎn),第一次活檢通常提供了最好的樣本3點(diǎn)及9點(diǎn)最易獲得標(biāo)本組織學(xué)標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即置入福爾馬林中固定一塊置入無(wú)菌生理鹽水中作細(xì)菌和分支桿菌培養(yǎng)局部傷

9、口加壓用敷料覆蓋,19,術(shù)后立即拍片以了解有無(wú)氣胸。一個(gè)穿刺點(diǎn)至少要取4次活檢，最好為6次活檢的標(biāo)本要與胸水一樣送去作結(jié)核菌培養(yǎng)如果懷疑惡性間皮瘤，應(yīng)用墨水局部作記號(hào),20,,注 意 要 點(diǎn),陽(yáng) 性 率,在惡性腫瘤，Abrams活檢術(shù)的陽(yáng)性率不夠滿意僅僅比單獨(dú)細(xì)胞學(xué)病理的診斷惡性腫瘤陽(yáng)性率高7-27%,21,超聲或CT引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù),22,Image-guided pleural biopsy ?,背景開(kāi)胸或外科胸

10、腔鏡下胸膜活檢閉式胸膜活檢反復(fù)多次局部活檢引起局部 腫瘤種植超聲或CT引導(dǎo)下胸膜活檢 ? 總的診斷率70％～83％惡性間皮瘤敏感性83％，特異性100％,23,全麻,BLIND,超聲或CT介導(dǎo)的胸膜活檢能清晰地顯示胸膜病變部位超聲下可鑒別出在與胸壁鄰近區(qū)域有實(shí)性區(qū)域超聲比CT更容易獲得,更加靈活CT用于活檢定位更為精確,24,在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，來(lái)自牛津的50名連續(xù)

11、病人由有經(jīng)驗(yàn)的肺部放射科醫(yī)生用18G切割針（活檢TM，Radiplast Ab,瑞典）進(jìn)行CT引導(dǎo)的胸膜活檢術(shù)，對(duì)胸膜增厚處采用正切通道，不超過(guò)2個(gè)通道，87%的惡性胸腔積液被準(zhǔn)確診斷，而僅47%用Abrams’活檢針診斷。,25,對(duì)于惡性間皮瘤的診斷，CT引導(dǎo)的胸膜活檢比Abrams’針活檢的優(yōu)越性與上述相似，敏感性88%比55%，特異性100%。陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為94%（Abrams’ 活檢為72%），陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為100%，而且用這一技

12、術(shù)通常只需用一次活檢通道，或最多兩次活檢通道。甚至當(dāng)CT下胸膜厚度很薄，（少于5mm），這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于惡性腫瘤的預(yù)測(cè)率也可達(dá)到約75%，超過(guò)5mm可以達(dá)到100%，在良性疾病，CT引導(dǎo)的活檢診斷的準(zhǔn)確率稍高一點(diǎn)。,26,CT引導(dǎo)的活檢可避免至少一次Abrams活檢，在大約40%的病人，1：2.5個(gè)CT下引導(dǎo)活檢，然而該研究樣本量少，間皮瘤比例較小，意味著需要更大試驗(yàn) CT引導(dǎo)下胸膜活檢是個(gè)較好的診斷工具，對(duì)惡性腫瘤的診斷成功率達(dá)87%

13、 ，結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)，結(jié)核等非惡性疾病的診斷率亦增高,27,CT引導(dǎo)下胸膜活檢的診斷優(yōu)勢(shì)，主要在于熟練胸膜分布特點(diǎn)、快速，多層CT掃描對(duì)于定位特異的胸膜增厚很容易，胸膜惡性腫瘤是成斑片樣分布，用Abrams’閉式活檢技術(shù)很難檢測(cè)到。CT引導(dǎo)的胸膜活檢由一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的肺部放射科醫(yī)師操作，診斷更有效,28,CT引導(dǎo)下胸膜活檢,懷疑是惡性腫瘤的病人虛弱的病人當(dāng)?shù)匦厍荤R技術(shù)服務(wù)有困難CT引導(dǎo)的活檢比Abrams活檢安全,29,結(jié)核性胸膜

14、炎,常規(guī)方法：胸水找抗酸桿菌：10,000/mL，低于10％胸水抗酸桿菌培養(yǎng):12%~70%,大多數(shù)低于30％內(nèi)科胸腔鏡有利于進(jìn)一步確診和處理局部粘連。,CHEST 2007,結(jié)核性胸膜炎,壁層胸膜活檢術(shù)：始于1955年，最敏感的診斷方法病理表現(xiàn)：肉芽腫樣炎癥（50％～97％），干酪樣壞死，抗酸染色陽(yáng)性組織培養(yǎng)30％～80％兩種方法診斷率60％～90％胸腔鏡：黃白結(jié)節(jié)，充血，大量粘連帶，組織學(xué)陽(yáng)性率可達(dá)100％，培養(yǎng)76％

15、,CHEST 2007，Eur Respir J 2003,惡性胸膜間皮瘤,閉式胸膜活檢術(shù)：如果超聲引導(dǎo)陽(yáng)性率50％細(xì)針吸引（FNA）敏感性4%~69%Open pleural biopsy:簡(jiǎn)單、易耐受、全麻下胸腔鏡下操作、直視下多點(diǎn)取材、術(shù)中冰凍組織病檢,惡性胸膜間皮瘤,背景：上皮型的胸膜間皮瘤經(jīng)過(guò)全肺切除術(shù)加化放療的生存期與混合型或者肉瘤型相比已經(jīng)明顯延長(zhǎng)但是MPM的亞型鑒別較困難，胸膜活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，需要免疫組織化學(xué)檢查入

16、選病例：胸膜外肺切除術(shù)的患者，比較術(shù)前胸膜活檢診斷和術(shù)后診斷的一致性,Ann Thorac Surg 2004,Whether image-guide or thoracoscopic biopsy?,缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作比較，二者敏感性均較高87％VS>90％二者適應(yīng)癥不同，應(yīng)被視為診斷路徑中的不同部分。麻醉、臟層胸膜與壁層胸膜分離、治療價(jià)值,胸膜活檢術(shù)的并發(fā)癥,35,氣胸 氣胸發(fā)生率為2%-10%，彌漫性病變則達(dá)30%-

17、40%。 合并氣胸一般可自行愈合，僅1%需作胸腔閉式引流出血 多因在12點(diǎn)針?lè)较蚧顧z而損傷肋間動(dòng)靜脈?？杉纯淘谛乇谏闲纬裳[，一般無(wú)需特殊處理。 當(dāng)損傷肺血管時(shí)可造成血胸，按常規(guī)處理,36,內(nèi)臟損傷 穿速位置過(guò)低可造成穿刺針誤刺肝、脾、腎等器官 建議在X線透視或超聲定位下穿刺，可避免發(fā)生事故針孔腫瘤細(xì)胞種植 為一遠(yuǎn)期并發(fā)癥 局部單純放射治療可抑制腫瘤結(jié)節(jié)生長(zhǎng) 40%的胸膜間皮瘤會(huì)在活檢通道內(nèi)種植