胰島素和口服降糖藥

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,LOGO,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第三十章 胰島素和口服降血糖藥,糖尿病兩種類型：I型,即胰島素依賴型糖尿病(IDDM)，胰島素分泌絕對缺乏。II型，即非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)，胰島素相對缺乏與胰島素抵抗，NIDDM占95%以上。,1型糖尿病與2型糖尿病的特點比較,,胰島是分散在胰腺腺泡之間的細胞團。胰島細胞按其形態(tài)和染色特點主要可分為五種。其中最重要的有α和ß細胞

2、。α細胞占胰島細胞總數(shù)的25%，分泌胰高血糖素；ß細胞約占胰島細胞總數(shù)的60%，分泌胰島素。 胰島素是一種小分子量蛋白質(zhì)，由51個氨基酸殘基組成，人胰島素分子量為6000，有A、B兩個肽鏈。60年代中期，我國生物化學家成功地合成了有生命力的胰島素分子，在生物化學與內(nèi)分泌學史上作出了巨大貢獻。,胰島素,胰島素的發(fā)現(xiàn)1921年加拿大醫(yī)生Banting和生理學家Best在多倫多大學著名生理學教授J.J.R.Mcleod的實驗室里

3、從胰島中提取分離得到了胰島素，并確定它有抗糖尿病的作用。由于這個貢獻， Banting和J.J.R.Mcleod獲得了1923年諾貝爾醫(yī)學和生理學獎。胰島素的發(fā)現(xiàn)挽救了無數(shù)的糖尿病人的生命。也因此世界衛(wèi)生組織和國際糖尿病聯(lián)合會確定每年11月14日為“世界糖尿病日”，旨在紀念胰島素發(fā)明人Banting的生日。,糖代謝 促進糖的去路，減少糖的來源脂肪代謝 促進脂肪的合成，減少分解蛋白質(zhì)代謝 促進蛋白質(zhì)的合成，減少分解促進K+轉(zhuǎn)

4、運 促進K+進入細胞內(nèi)，增加細胞內(nèi)K+濃度。,胰島素的藥理作用,治療糖尿病 胰島素的替代療法是治療糖尿病的最合理措施。目前主要用于：I型糖尿病人；重度II型糖尿病人；輕、中度糖尿病人并發(fā)熱、感染、甲狀腺功能亢進、消耗性疾病，或者分娩、手術(shù)、創(chuàng)傷等情況時；發(fā)生酮癥酸中毒或高滲性糖尿病昏迷時。 糾正細胞內(nèi)缺鉀 與葡萄糖、氯化鉀組成極化液，可防治心肌梗死時的心律失常。,胰島素的臨床應用,胰島素受體具有酪氨酸激酶的活性，故稱為

5、酪氨酸激酶受體，這一類受體由三部分構(gòu)成，位于細胞外側(cè)與配體結(jié)合的部位，與之相連的是一段跨膜結(jié)構(gòu)，細胞內(nèi)側(cè)為酪氨酸激酶活性部位，含有可被磷酸化的酪氨酸殘基。當配體與受體結(jié)合后，受體構(gòu)象發(fā)生改變，酪氨酸殘基被磷酸化，激活酪氨酸激酶，誘發(fā)一系列細胞內(nèi)信息的傳遞，進而產(chǎn)生降血糖效應,胰島素的作用機制,血糖過低過敏反應胰島素抵抗脂肪萎縮,胰島素的不良反應,胰島素泵 胰島素泵是一種計算機控制的、可連續(xù)微量注射胰島素的蠕動泵，它可以模擬

6、人體胰島素生理分泌模式給病人補充胰島素，同時根據(jù)病人的血糖控制情況來調(diào)節(jié)胰島素的注入量，最大可能的減少血糖的波動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還可能使早期的并發(fā)癥得到緩解。胰島素泵體積小，使用時將導管針頭埋入腹部皮下，攜帶方便，不影響日常生活。大部分應用注射胰島素治療的病人都可以使用胰島素泵治療。,混合胰島素及人胰島素類似物 混合胰島素包括70-30混合人胰島素，由70%低精蛋白鋅人胰島素和30%可溶性人胰島素組成；50-50混合人胰島素，

7、由50%低精蛋白鋅人胰島素和50%可溶性人胰島素組成.一般于注射后0.5h后起作用，最佳作用時間2～12h，持續(xù)時間16～24h.每天早餐前30～60min皮下注射。,混合胰島素及人胰島素類似物,重組人胰島素類似物通過生物工程合成。目前應用于臨床的主要有兩類。一類是速效胰島素類似物，在模擬餐時胰島素分泌模式上獲得了重大進展。主要制劑有門冬胰島素、賴脯胰島素。另一類超長效胰島素類似物，與速效胰島素類似物聯(lián)合應用，能很好模擬正常人的生理

8、性胰島素分泌，使糖尿病患者的血糖水平在24h內(nèi)得到理想控制。,混合胰島素及人胰島素類似物,李某，女性，58歲，患糖尿病10余年，長期用胰島素治療。某清晨突感心悸、出冷汗、震顫，繼而出現(xiàn)昏迷，入院后查血糖為3.2mmol/L。課堂討論：1.患者為何出現(xiàn)該反應？2.應采取什么治療措施？,課堂活動,參考答案：1.該現(xiàn)象為使用胰島素治療時引起的低血糖反應。2.立即給予靜脈注射50%葡萄糖治療。,口服降血糖藥,磺酰脲類雙胍類α-葡

9、萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑等,【藥理作用】降血糖 可降低正常人及胰島功能尚存的糖尿病患者的血糖，對1型糖尿病患者及切除胰腺者則無作用，對嚴重糖尿病患者療效差。格列齊特能減弱血小板的黏附力，對防治糖尿病患者微血管并發(fā)癥有一定作用。抗利尿 格列本脲、氯磺丙脲能夠促進抗利尿激素的分泌并增強其作用，從而減少水的排泄，可用于尿崩癥。,磺酰脲類,【作用機制】 刺激胰島B細胞釋放胰島素降低胰島素代謝增加周圍組織對胰島素的敏感性增

10、加胰島素與其受體的結(jié)合抑制胰高血糖素的分泌。,磺酰脲類,【臨床用途】糖尿病 用于單用飲食治療不能控制的胰島功能尚存的2型糖尿病患者。對胰島素已產(chǎn)生耐受的患者用后可刺激內(nèi)源性胰島素的分泌，因而與胰島素合用時可減少胰島素的用量。尿崩癥 格列本脲、氯磺丙脲可使患者尿量明顯減少，與噻嗪類合用可提高療效?！静涣挤磻?消化道反應　常見有食欲下降、口苦、金屬味、惡心、嘔吐、腹瀉等。粒細胞減少、血小板減少肝損害低血糖癥,磺酰脲類

11、,【藥理作用】 降血糖　對正常人血糖無影響，可明顯降低糖尿病患者血糖，對胰島功能完全喪失的糖尿病人仍有降血糖作【作用機制】 促進周圍脂肪組織對葡萄糖的攝取和利用促進肌肉組織內(nèi)糖的無氧酵解抑制葡萄糖在腸道的吸收及糖原異生抑制胰高血糖素釋放。,雙胍類,【臨床用途】 主要用于2型糖尿病患者，尤其是肥胖、超重及單用飲食控制無效者。【不良反應】 胃腸反應　表現(xiàn)為食欲不振、腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉等。乳酸性酸血癥或酮尿

12、　尤以苯乙雙胍的發(fā)生率高，二甲雙胍一般不引起乳酸血癥，應用較廣。,雙胍類,阿卡波糖為α-葡萄糖苷酶抑制劑。特點是：對餐后高血糖降低作用最明顯，長期服用也可降低空腹血糖。臨床上用于治療2型糖尿病，尤其適用空腹血糖正常，而餐后血糖明顯增高的糖尿病患者。,α-葡萄糖苷酶抑制劑,主要不良反應為胃腸道反應，可出現(xiàn)腸脹氣、腹痛、腹瀉等癥狀，個別患者亦可出現(xiàn)低血糖反應。,格列奈類為一種新型促胰島素分泌的藥物，主要是通過促進胰島素分泌而起作用。優(yōu)點是

13、可模仿胰島素的生理性分泌?，F(xiàn)用于臨床的有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。每餐前服用。臨床用于2型糖尿病患者，尤適合餐后高血糖，并能預防糖尿病的心血管并發(fā)癥。,餐時血糖調(diào)節(jié)劑,屬噻唑烷二酮類化合物（TDs），能增強靶組織對胰島素的敏感性而改善胰島素抵抗，具有降低血糖，改善脂質(zhì)代謝紊亂等作用。臨床主要用于治療其他降糖藥療效不佳的2型糖尿病，尤其是有胰島素抵抗的糖尿病患者。主要有嗜睡、體重增加、水腫、肌肉和骨骼痛、頭痛、消化道癥狀等不良反

14、應。,胰島素增敏劑,各類口服降糖藥的作用部位,王某，男性，68歲，2型糖尿病患者，因感冒而頭痛、體溫38.5℃，所開處方如下，分析是否合理？為什么？Rp：甲磺丁脲片    0.5g×100 Sig.   1g/次， t.i.d.阿司匹林片    0.3g×10Sig. 0.3g/次，t,I,d. 餐后服分析：該處方不合理。

15、因阿司匹林與血漿蛋白結(jié)合率高，可從血漿蛋白結(jié)合部位置換出甲磺丁脲，使其游離型藥物濃度增高，降糖作用增強，易致低血糖反應。,處方分析,患者病情及用藥簡介： 一位65歲輕度穩(wěn)定型糖尿病男性患者，伴有風濕性關(guān)節(jié)炎。口服甲磺丁脲、保泰松和維生素C進行治療。用藥期間，患者經(jīng)常發(fā)生饑餓感、出汗、心悸、焦慮、震顫等低血糖癥狀。用藥分析與指導：（1）保泰松能明顯抑制甲磺丁脲的降解代謝；（2）保泰松與血漿蛋白具有高度結(jié)合力，能置換與血漿蛋白結(jié)