藥理學(xué)胰島素和口服抗糖尿病藥

1、,,糖尿病,慢性高血糖,胰島素分泌或作用的缺陷,代謝紊亂癥候群,三多一少,多尿、多飲、多食、體重減輕,并發(fā)癥,疥、癰感染動(dòng)脈硬化糖尿病腎病神經(jīng)病變,,,,,,,急性,慢性,酮癥酸中毒昏迷,非酮癥高滲性高血糖性昏迷,,,,,糖尿病的分類,I型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞被破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏， 又稱胰島素依賴型糖尿病,II型糖尿病：胰島素抵抗或胰島素分泌不足引起， 不需依賴胰島

2、素治療,其他類型 繼發(fā)性糖尿病、病因未明性糖尿病,糖尿病的治療,控制高血糖防治并發(fā)癥,飲食治療體育鍛煉藥物治療,,第一節(jié) 胰島素,胰島細(xì)胞：胰島腺泡之間的細(xì)胞，包括：,共同維持血糖水平,,,α細(xì)胞：分泌胰高血糖素,β細(xì)胞：分泌胰島素,δ細(xì)胞：分泌生長(zhǎng)抑素PP細(xì)胞：分泌胰多肽,胰臟：胰腺細(xì)胞和胰島細(xì)胞,胰腺細(xì)胞：分泌胰液，幫助消化,胰島素的結(jié)構(gòu),C肽,A鏈,B鏈,分子量為5808的酸性蛋白,胰島素原,C肽,胰島素,蛋

3、白水解酶,,,（1）、糖代謝,減少血糖的來(lái)源：抑制糖原分解和糖異生,血糖70－100mg/100ml,食物,氧化分解糖原合成轉(zhuǎn)變成為脂肪、氨基酸,,,1、代謝作用,降低血糖,增加去路：加速全身組織（腦除外）對(duì)葡萄糖的攝取和利用,,胰島素的作用,促進(jìn),抑制,肝糖原糖異生,,（2）、脂肪代謝 促進(jìn)合成，抑制分解， 減少游離脂肪酸和酮體的生成,（3）、蛋白質(zhì)代謝 促進(jìn)

4、蛋白合成，抑制蛋白分解,（4）、促進(jìn)K＋內(nèi)流,2、促生長(zhǎng)作用,和胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF）具有結(jié)構(gòu)的相似性，具有激活I(lǐng)GF-1受體的作用.,胰島素的作用機(jī)制,,,胰島素,胰島素受體,靶細(xì)胞（肝、肌肉、脂肪等）,α,β,,,,磷酸化,磷酸化,激活β亞基上的酪氨酸蛋白激酶,,,使其他活性蛋白磷酸化,生理效應(yīng),,,α,β,胰島素的劑型,天然胰島素的t1/2為9－10min，作用僅維持?jǐn)?shù)小時(shí)，臨床使用不方便，開發(fā)了中、長(zhǎng)效制劑,胰島素的臨

5、床應(yīng)用,1、治療糖尿病 適用于胰島素缺乏的各型糖尿病,,,用藥方案應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)每日尿糖總量或血糖超過(guò)正常的標(biāo)準(zhǔn)，逐步調(diào)整劑量，至餐前尿糖＋～±。,在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。,應(yīng)根據(jù)病情選擇胰島素的劑型,酮癥酸中毒、糖尿病昏迷、糖尿病伴嚴(yán)重感染或大手術(shù),短效胰島素,幼年糖尿病,先選短效制劑，確定適合劑量后，換成中效制劑,穩(wěn)定性糖尿病,先選短效制劑，確定適合劑量后，換成中效制劑,直接使用中、長(zhǎng)

6、效制劑,,,,,2、糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀,GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）制劑,促進(jìn)K＋內(nèi)流，提供能量，防治心肌梗死時(shí)的心律失常,胰島素的不良反應(yīng),1、低血糖,胰島素劑量過(guò)大或未及時(shí)進(jìn)食,低血糖,饑餓感、出汗、心跳加快、焦慮、震顫、低血糖性休克、死亡老年患者往往缺乏典型癥狀，迅速昏迷,使患者熟知相關(guān)癥狀，及時(shí)補(bǔ)充血糖（口服糖類食品），嚴(yán)重時(shí)靜脈注射葡萄糖,,,2、過(guò)敏反應(yīng),3、注射部位脂肪萎縮,多見(jiàn)于牛胰島素，由IgE介導(dǎo)，如蕁麻癥、神

7、經(jīng)血管性水腫等,可用H1受體阻斷藥或糖皮質(zhì)激素治療,更換高純度胰島素或人胰島素,4、胰島素抵抗,急性耐受 與應(yīng)激反應(yīng)和糖皮質(zhì)激素有關(guān),慢性耐受,體內(nèi)產(chǎn)生抗胰島素抗體或靶細(xì)胞膜上的受體數(shù)目減少,應(yīng)激反應(yīng),糖皮質(zhì)激素↑,促進(jìn)糖異生、抑制外周組織攝取利用葡萄糖,血糖↑,,,,第二節(jié) 口服降血糖藥,胰島素增敏藥 磺酰脲類 雙胍類 其他,一、胰島素增敏藥,噻唑烷二酮的衍生物，如羅格列酮,藥理作用,1、降血糖,增加肌肉、脂肪等組織

8、對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗,2、調(diào)血脂 降低胰島素抵抗患者TG/FFA，升高HDL,臨床應(yīng)用,用于其他藥物療效不佳的II型，特別是有胰島素抵抗的患者。可單用，也可和磺酰脲類或胰島素合用。,二、磺酰脲類,第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲,第二代：格列苯脲、格列吡嗪、格列奇特、格列波脲 、格列喹酮、格列美脲等,第二代藥物的降血糖作用高于第一代數(shù)十至上百倍,藥理作用,1、降血糖,與胰島β細(xì)胞上的磺酰脲受體

9、結(jié)合，刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素,（1）、促進(jìn)胰島素釋放,（2）、增強(qiáng)胰島素的作用,抑制胰島素代謝增強(qiáng)靶細(xì)胞上胰島素受體的數(shù)目和敏感性,（3）、抑制胰高血糖素的分泌,2、抗利尿作用 氯磺丙脲、格列苯脲,促進(jìn)抗利尿激素分泌,增強(qiáng)抗利尿激素的作用,抗利尿,3、影響凝血功能 格列奇特、格列波脲,抗凝血,抑制血小板粘附刺激纖溶酶原合成恢復(fù)纖溶酶活性,降低微血管對(duì)血管活性胺類的敏感性,,預(yù)防和減輕糖尿病微血管并發(fā)癥,,,

10、,臨床應(yīng)用,1、糖尿病,胰島功能尚未喪失，經(jīng)飲食控制無(wú)效的患者,對(duì)胰島素產(chǎn)生耐受性的患者，可刺激胰島素分泌，增強(qiáng)胰島素的作用,2、尿崩癥,氯磺丙脲、格列苯脲,磺酰脲類藥物的不良反應(yīng),1、胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐、胃痛、腹瀉等。偶見(jiàn)肝功能損害,2、低血糖 少見(jiàn)。氯磺丙脲、格列苯脲可引起持久低血糖， 老年患者和腎功能不全患者更易發(fā)生。,3、其他 皮疹、紅斑、血小板減少等,三、

11、雙胍類口服降血糖藥,二甲雙胍、苯乙雙胍,藥理作用,1、抗高血糖,對(duì)正常人的血糖沒(méi)有影響,對(duì)糖尿病人，不論有無(wú)胰島功能，均有降血糖作用,促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取,減少葡萄糖經(jīng)腸道吸收,減少來(lái)源,增加肌肉組織對(duì)葡萄糖的無(wú)氧酵解,雙胍類藥物降血糖機(jī)制,減少肝內(nèi)糖異生,抑制胰高血糖素的釋放,機(jī)體乳酸增多，引起乳酸性酸中毒,,增加去路,2、降低血清脂質(zhì),降低高血脂病人的低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白、膽固醇、三酰甘油,延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)

12、生,,雙胍類藥物的臨床應(yīng)用,輕、中度肥胖或超重的II型糖尿病患者,單用雙胍類或磺酰脲類藥物有一定療效，但未達(dá)良好控制者，可以合用這兩類藥,I 型糖尿病人在用胰島素過(guò)程中，如血糖波動(dòng)較大，加雙胍類有利于穩(wěn)定病情,糖尿病,易升高乳酸作用明顯，少數(shù)病人出現(xiàn)酮尿或乳酸血癥，死亡率較高,二甲雙胍 常用,苯乙雙胍 少用,升高乳酸作用較弱，較安全,,,不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng),抑制VB12吸收，巨幼紅細(xì)胞貧血,乳酸酸中毒,肝、腎功能不良，慢性

13、心功能不全、尿酮體陽(yáng)性者禁用。,四、其他藥物,1、葡萄糖苷酶抑制藥：阿卡波糖,藥理作用,抑制小腸中的各種α葡萄糖苷酶阻止1，4－糖苷鍵水解,減慢食物中淀粉、蔗糖分解轉(zhuǎn)化為葡萄糖,降低餐后血糖,降血糖,,,臨床應(yīng)用,用于輕、中度的II 型糖尿病,由于降血糖作用較弱，適用于老年患者,應(yīng)用磺酰脲類或胰島素療效不佳者，合用本類藥可明顯降低餐后血糖，減少血糖波動(dòng)，降低藥物用量,2、瑞格列奈,特點(diǎn)作用,通過(guò)刺激胰島分泌胰島素，降血糖 具有葡萄