老年患者合理用藥張畢奎

1、2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,1,藥物－－雙刃劍,藥物既有治療作用，也有不良反應(yīng)（ Adverse drug reaction，ADR ），甚至毒性。合理使用藥物以醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)指導(dǎo)用藥使藥物治療更加有效、安全和經(jīng)濟(jì)減少藥源性疾病發(fā)生,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,2,臨床合理用藥 －－醫(yī)生、藥師和患者的共同目標(biāo),醫(yī)生－－對(duì)疾病的正確診斷而合理選用藥物藥師－－以病人為中心的臨床藥學(xué)服

2、務(wù) （Pharmaceutical Care，PC）審核并調(diào)配處方、用藥咨詢、治療藥物監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)患者－－提高依從性,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,3,,,,醫(yī)師考慮l 病因l 發(fā)病機(jī)理l 臨床表現(xiàn)l 診斷與鑒別診斷l(xiāng) 治療l 預(yù)后l 預(yù)防,藥師考慮l 發(fā)病機(jī)理l 藥物選擇l 用藥劑量l 用藥方法l 聯(lián)合用藥與藥物相互作用l 治療藥物監(jiān)測(cè)

3、 不良反應(yīng)與防治,醫(yī)師和藥師在診療過程中的關(guān)注點(diǎn),2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,4,,,,l 正確的診斷； 醫(yī)師 掌握疾病的病理生理知識(shí)； 醫(yī)、藥 基本的藥理學(xué)知識(shí)和有關(guān)正常人的 藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)； 醫(yī)、藥 要將這些知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)床邊病人具 體用藥指導(dǎo)； 醫(yī)、藥

4、制定一個(gè)能繼續(xù)治療的方案，并闡 明方案的有效性及安全性。 醫(yī)、藥,,,,,,藥物治療必須具備的條件,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,5,合理用藥的關(guān)鍵,正確地診斷，正確選擇藥物－－正確的藥物、用法和用量了解患者的既往用藥史－－有無過敏史、遺傳因素等 結(jié)合患者狀況選用藥物－－機(jī)體狀態(tài)、年齡、性別、體重根據(jù)病變部位選用藥物－－合適的劑型、給藥途徑和給藥方法注意合并用藥時(shí)藥物間的相互作用

5、在安全有效的前提下，經(jīng)濟(jì)地使用藥物,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,6,影響藥物作用的因素,藥物本身的結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)藥物的劑型、給藥途徑、給藥劑量、給藥間隔、藥物相互作用機(jī)體因素：年齡、性別、種族、病生理狀態(tài),2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,7,特殊人群的合理用藥,肝腎功能不全的患者兒童老年人群妊娠婦女哺乳婦女運(yùn)動(dòng)員,,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,8,我國老齡人口所占總?cè)?/p>

6、口的比重,,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,9,老年人群和用藥,老年用藥的特點(diǎn)同時(shí)服用多種藥物，藥物相互作用多用藥依從性差不合理用藥的情況多對(duì)藥物作用敏感，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高,老年人群的特點(diǎn)生理功能逐漸衰退對(duì)藥物的吸收、生物轉(zhuǎn)化和排泄能力下降多種疾病的存在使病生理情況更加復(fù)雜，藥物的體內(nèi)過程也更復(fù)雜化,用藥的風(fēng)險(xiǎn)增加!!!,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,10,老年生理特點(diǎn)改變

7、 -- 導(dǎo)致藥物體內(nèi)過程發(fā)生變化,藥代動(dòng)力學(xué)(Pharmacokinetics)改變吸收（Absorption）分布（Distribution）代謝（Metabolism）排泄（Excretion）藥效學(xué)(Pharmacodynamics)改變,,ADME系統(tǒng),2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,11,老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),藥代動(dòng)力學(xué)過程吸收分布肝內(nèi)代謝腎清除,老年生理改變胃pH增高；小腸表

8、面積縮小全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加血清白蛋白減少α1-酸性糖蛋白增加 肝實(shí)質(zhì)組織減少；肝血流量減少腎血漿流量減少；腎小球?yàn)V過率減少,臨床意義對(duì)吸收有一定影響體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長與白蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加與α1-酸性糖蛋白結(jié)合的堿性藥游離部分減少首次通過肝代謝常減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率減低；個(gè)體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除藥物及其代謝物減

9、少；有顯著的個(gè)體之間的差別,,,,,,,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,12,老化對(duì)肝內(nèi)藥物代謝的影響（1）,老化使代謝降低解熱鎮(zhèn)痛藥右丙氧酚（dextropropoxyphene）布洛芬哌替啶嗎啡萘普生中樞精神系統(tǒng)藥阿普唑侖氯氮卓地昔帕明（desipramine）地西泮（安定，diazepam）丙咪嗪,老化對(duì)代謝沒有影響撲熱息痛乙醇奧沙西泮（oxazepam）替馬西泮（t

10、emazepam）,,,,,,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,13,老化對(duì)肝內(nèi)藥物代謝的影響（2）,老化使代謝降低心血管藥氨氯地平（amlodipine）地爾硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛爾奎尼丁茶堿維拉帕米其它左旋多巴,老化對(duì)代謝沒有影響拉貝洛爾紅霉素五氟尿嘧啶異煙肼華法令,,,,,,,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,14,老年人經(jīng)腎排泄減少的藥物（1）,抗生

11、素 心血管病藥,丁胺卡那霉素（阿米卡星）慶大霉素鏈霉素妥布霉素卡托普利地高辛依那普利賴諾普利（lisinopril）N-乙酰普魯卡因酰胺喹那普利,,,,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,15,老年人經(jīng)腎排泄減少的藥物（2）,利尿劑其它,阿米洛利（amiloride）呋塞米氫氯噻嗪氨苯蝶啶金剛烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁鋰制劑,,,,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙

12、榮生,16,老年人藥效學(xué)特點(diǎn),老年人對(duì)對(duì)藥物的適應(yīng)力和耐受性降低老年人用藥個(gè)體差異較大老年人用藥不良反應(yīng)危險(xiǎn)性增加,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,17,老年人對(duì)藥物反應(yīng)性的變化,靶器官對(duì)藥物的敏感性增加，療效增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗凝藥、利尿劑和降壓藥靶器官對(duì)少數(shù)藥物的敏感性降低，療效降低如?-受體激動(dòng)劑與阻滯劑,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,18,老化對(duì)藥物效應(yīng)的影響（1）,,藥物地西泮

13、苯海拉明氟哌啶醇咪達(dá)唑侖（midazolam）替馬西泮（temazepam）三唑侖,作用急性鎮(zhèn)靜精神運(yùn)動(dòng)功能急性鎮(zhèn)靜腦電圖活性位置搖晃，精神運(yùn)動(dòng)作用，鎮(zhèn)靜精神運(yùn)動(dòng)活性,老化的影響 ↑ ←→ ↓ ↑ ↑ ↑,,,,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,19,,老化對(duì)藥物效應(yīng)的影響（2）,藥物腺苷地爾硫卓依那普利異丙腎上腺素苯腎上腺素哌唑嗪噻嗎洛爾

14、維拉帕米,作用小氣道和心率效應(yīng)急性抗高血壓作用急性抗高血壓作用變速作用急性血管收縮；急性抗高血壓作用變速作用變速作用急性抗高血壓作用,老化的影響 ←→ ↑ ↑ ↓ ←→ ↓ ←→ ↑,,,,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,20,,衰老對(duì)某些藥物藥動(dòng)學(xué)或藥效學(xué)的影響,藥物糖皮質(zhì)激素胰島素甲磺丁脲,與增齡有關(guān)的藥動(dòng)學(xué)

15、或藥效學(xué)改變靶器官敏感性↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性↑蛋白結(jié)合率↓，中樞神經(jīng)敏感性↑,對(duì)藥效（或不良反應(yīng)）的影響（↑）（↑）（↑）,處理原則減少劑量劑量個(gè)體化減少劑量,,,,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,21,老年人用藥不良反應(yīng)危險(xiǎn)性增加,藥物-疾病相互作用藥物-藥物相互作用(因多種病癥而使用多種藥物)腎臟和肝功能的變化疾病表現(xiàn)不典型，臨床評(píng)價(jià)不恰當(dāng)患者用藥的依從性差藥物不良反應(yīng)的既往史,2024/

16、3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,22,重要的藥物-疾病相互作用（1）,疾病或障礙心臟傳導(dǎo)障礙慢性阻塞性肺病慢性腎功能不全心力衰竭癡呆癥糖尿病青光眼,藥 物β-阻滯劑、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米、三環(huán)類抗抑郁藥β-阻滯劑、阿片類藥NSAIDs、放射造影劑、氨基糖苷類β-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米、雙異丙吡胺金剛烷胺、抗癲癇藥、左旋多巴、精神活性藥、抗膽堿能藥皮質(zhì)類固醇、利尿劑抗膽堿能藥,不良反應(yīng)心臟

17、阻滯支氣管收縮、呼吸抑制急性腎功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和譫妄加重高血糖青光眼發(fā)作,,,,,,,,,,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,23,重要的藥物-疾病相互作用（2）,疾病或障礙抑郁癥高血壓低鉀血癥體位性低血壓骨質(zhì)減少消化性潰瘍病周圍血管病前列腺病,藥 物酒精、苯二氮卓類、β-阻滯劑、作用于中樞的抗高血壓藥、皮質(zhì)類固醇NSAIDs地高辛抗高血壓藥、利尿劑、地西泮藥、三環(huán)類抗抑

18、郁藥、左旋多巴皮質(zhì)類固醇NSAIDs、抗凝劑β-阻滯劑抗膽堿能制劑、α-激動(dòng)劑,不良反應(yīng)誘發(fā)或加重抑郁癥血壓增高心臟中毒頭昏、跌倒、暈厥骨折上消化道出血間歇性跛行尿潴留,,,,,,,,,,,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,24,藥物-藥物相互作用(藥代動(dòng)力學(xué)相互作用),作用機(jī)理吸收減少胃排空速度改變血漿結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)移抑制藥物代謝誘導(dǎo)藥物代謝減少腎小管活性,藥物地高辛多數(shù)藥華法令

19、華法令茶堿華法令茶堿甲氨呤,互相作用藥物抗酸劑、考來烯、考來替泊甲氧氯普胺抗膽堿能制劑阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奧美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、紅霉素、環(huán)丙沙星、依諾沙星巴比妥鹽、利福平、卡馬西林苯妥英、利福平、卡馬西林、吸煙水楊酸鹽、青霉素、丙磺舒、其它有機(jī)酸,影響降低地高辛作用增加藥物吸收速度減低藥物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶堿中毒減少抗凝增加呼吸困難甲氨蝶呤中

20、毒,,,,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,25,藥物-藥物相互作用(藥效學(xué)的相互作用)特異性受體介導(dǎo),作用機(jī)理膽堿能受體相加作用β-受體的競(jìng)爭(zhēng)阻滯,藥物苯扎托品沙丁胺醇,互相作用的藥物其他抗膽堿能制劑（如三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥等）β-阻滯劑,影響神志模糊，尿潴留氣管擴(kuò)張效應(yīng)降低,,,,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,26,藥物-藥物相互作用舉例(藥效學(xué)的相互作用)非特異性,

21、作用機(jī)理作用在心臟傳導(dǎo)低鉀血癥體位性低血壓腎灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性,藥物β-阻滯劑地高辛利尿劑利尿劑阿斯匹林,互相作用藥物維拉帕米、地爾硫卓、地高辛利尿劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁癥藥、α-阻滯劑、吩噻嗪、血管擴(kuò)張劑、左旋多巴NSAIDs華法令,影響心動(dòng)過緩，心臟阻滯洋地黃中毒跌倒、軟弱、暈厥腎功能損害胃腸道出血,,,,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,27,

22、簡(jiǎn)化治療程序和方案有關(guān)用藥的目的與醫(yī)生有良好的聯(lián)系 藥物的日程表和備忘卡 藥物的薄膜包衣粒狀包裝 多室隔開的藥丸盒準(zhǔn)確而簡(jiǎn)短的依從性指導(dǎo),依從性,,,,,,,,,,,提高老年患者用藥依從性的途徑,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,28,老年人用藥的原則,用藥簡(jiǎn)單原則用藥個(gè)體化

23、原則依從性原則暫停用藥原則 注意飲食調(diào)節(jié)的原則,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,29,用藥簡(jiǎn)單原則,用藥盡量簡(jiǎn)單，應(yīng)用最少的藥物一般合用藥物控制在3～4種以內(nèi)。應(yīng)盡可能少地與作用類型相同相似的藥物合用。應(yīng)盡可能少地與副作用相似的藥物合用。凡是療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑服用的藥物都可考慮停止使用，以減少用藥數(shù)目。如果病情危重需要使用多種藥物時(shí)，在病情穩(wěn)定后應(yīng)減少藥物。盡量選擇一箭雙雕的藥物，比如應(yīng)用

24、β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑治療高血壓和心絞痛，使用α阻滯劑治療高血壓和前列腺增生，可以減少用藥數(shù)目。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,30,用藥個(gè)體化原則,明確是否需要用藥：根據(jù)用藥指征合理選擇藥物決定適當(dāng)?shù)挠昧浚簩ふ易罴呀o藥劑量老年患者的用藥劑量中國藥典規(guī)定為成人劑量的3/4；一般開始用成人1/4～1/3的劑量，然后由小逐漸加大至療效滿意而無ADR出現(xiàn)為止 。必要時(shí)對(duì)老年患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以合理的調(diào)整劑量。應(yīng)

25、選擇合適的劑型用藥時(shí)間的選擇合并用藥的問題考慮可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,31,注 意,即使處方開的正確而且合理，藥物的不良反應(yīng)仍然存在,當(dāng)癥狀不典型時(shí)應(yīng)想到這點(diǎn)。如發(fā)現(xiàn)嘔吐、喪失自主性、不舒適、跌倒或精神錯(cuò)亂，要首先查找近期的治療方案或有無自行用藥。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,32,依從性原則,能否按治療方案進(jìn)行用藥是決定治療成功與否的關(guān)鍵。老年人常常忘記服

26、藥或服錯(cuò)藥，特別是有癡呆癥狀、抑郁癥或獨(dú)居的患者。醫(yī)務(wù)人員要耐心地向老年患者交待，治療過程中還應(yīng)取得家屬、鄰居、親友的支持。長期用藥的老年患者應(yīng)定期檢查肝、腎功能，以避免不良反應(yīng)的發(fā)生。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,33,暫停用藥原則,在老年人用藥期間，應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)生任何新的癥狀，包括軀體、認(rèn)識(shí)和情感方面的癥狀，應(yīng)考慮ADR或病情進(jìn)展。這兩種情況的處理截然不同，前者停藥，后者加藥。應(yīng)針對(duì)患者所用藥物作

27、仔細(xì)的回顧與評(píng)價(jià)，檢查有無潛在的感染或代謝改變等。當(dāng)懷疑有ADR時(shí)，在監(jiān)護(hù)下停藥一段時(shí)間，稱暫停用藥。如減量或停藥后癥狀好轉(zhuǎn)或消失，表明是ADR。有時(shí)老年人因ADR住院，入院后只要停止原用藥物，病情就明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)于服藥的老年人出現(xiàn)新癥狀，停藥受益明顯多于加藥受益，所以暫停用藥是現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡(jiǎn)單、最有效的干預(yù)措施之一，值得高度重視。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,34,注意飲食調(diào)節(jié)的原則,老年人是負(fù)氮平衡代謝，加之疾

28、病，往往有消瘦、貧血、低蛋白血癥等，影響藥物的治療。為更好發(fā)揮藥物的療效，必需重視食物營養(yǎng)成份的選擇和搭配。如老年性糖尿病人控制食物以保證降血糖藥物的療效；控制飲酒以避免老年患者攝入B族維生素量減少。增加食物營養(yǎng)，增加老年患者對(duì)化療藥物的耐受力。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,35,重視非藥物療法,盡管新藥層出不窮，但非藥物治療仍然是許多老年病有效的基礎(chǔ)治療。早期糖尿病采用飲食療法，輕型高血壓通過限鈉、運(yùn)動(dòng)、減肥

29、等治療，老年人便秘多吃粗纖維食物和加強(qiáng)腹肌鍛煉等，病情可能得到控制而不需要藥物治療。即使中晚期患者也要在非藥物療法的基礎(chǔ)上，藥物才能發(fā)揮預(yù)期療效，否則單純的藥物治療效果不滿意。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,36,老年人用藥的人文關(guān)懷,應(yīng)注意老年人一些生理上的不便視力較差：避免處方用滴管計(jì)算用量的藥物；以大字注明藥物名稱、用法用量行動(dòng)協(xié)調(diào)障礙者可能打不開某些藥物的包裝吞咽不便而把不允許掰碎的藥片掰碎后服用（緩釋片

30、）應(yīng)注意按時(shí)按量，明確服藥后的注意事項(xiàng)，注意服藥后的反應(yīng)。最好有專人負(fù)責(zé)照顧老年人（特別是記憶力差或有老年癡呆綜合征）的醫(yī)療保健工作，以免發(fā)生服錯(cuò)藥、服錯(cuò)劑量、漏服、重復(fù)服用等問題。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,37,以下幾類藥物需特別注意,老年常用治療藥物的合理應(yīng)用,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,38,老年人在臨床治療中需特別注意的幾類常見藥物,抗菌藥物青霉素類頭孢菌素氨基糖苷

31、類抗生素喹諾酮類心血管系統(tǒng)藥物抗高血壓藥地高辛?-受體阻滯藥內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物激素制劑及其相關(guān)化合物磺脲類降糖藥,口服抗凝藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物鎮(zhèn)靜催眠藥抗精神病藥抗抑郁藥抗膽堿能藥物解熱鎮(zhèn)痛類藥物非甾體類抗炎藥嗎啡呼吸系統(tǒng)藥物氨茶堿利尿藥,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,39,老年患者抗菌藥物使用原則（一）,應(yīng)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》選擇用藥和用藥時(shí)機(jī)，同時(shí)應(yīng)特別注意老年患者的病生

32、理特點(diǎn)。老年患者，尤其是高齡患者腎功能呈生理性減退，由于藥物自腎排出減少，按一般常用量使用主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，將導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，使藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。因此接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的1/2 ～2/3 。青霉素類、頭孢菌素類和其他?內(nèi)酰胺類的大多數(shù)藥物屬此類情況。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,40,老年患者抗菌藥物使用原則（二）,老年患者宜選

33、用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物。常用藥物：青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類。避免使用：應(yīng)盡可能避免使用毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物。有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，合理調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,41,青霉素類抗生素 －－體內(nèi)消除減少,主要經(jīng)腎清除，老年人腎功能減退引起其消除半衰期延長，血藥濃度增高。易

34、出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如幻覺、抽搐、昏睡、知覺障礙等。全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。．?dāng)控制感染需較大劑量青霉素類時(shí)，必須考慮老年人腎功能狀況而減少劑量或延長給藥間隔時(shí)間。肌酐清除率可以作為其可靠的衡量指標(biāo)。老年人處理電解質(zhì)平衡的能力低，處方多劑量含鈉青霉素類藥物時(shí)要注意有無血鈉過高，而處方羧芐西林或替卡西林時(shí)應(yīng)注意有無血鉀過低。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生

35、,42,頭孢菌素類－－出血傾向,頭孢菌素抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，具有潛在的致出血作用。某些頭孢菌素（如頭孢哌酮）在體內(nèi)可干擾維生素K循環(huán)，阻礙凝血酶原的合成，擾亂凝血機(jī)制，而導(dǎo)致比較明顯的出血傾向。服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物的老年人在給予頭孢菌素類藥物時(shí)，尤其需密切監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間的變化，以免發(fā)生出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,43,氨基糖苷類－－耳、腎毒性,老年患者應(yīng)盡量避免使用該類藥物

36、。 該類藥物均有不可逆的耳蝸前庭毒性和不同程度的腎毒性，且老年人更易發(fā)生。已有耳蝸前庭損害和耳聾的老人禁用；注意避免與呋喃苯胺酸、利尿酸、順鉑等其它耳、腎毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)確需使用氨基糖苷類藥物的老年人應(yīng)考慮采用每日一次的給藥方案，以減小其耳腎毒性。當(dāng)治療時(shí)間超過一周時(shí)，需要根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,44,喹諾酮類－－中樞不良反應(yīng),該類藥物腦脊液中濃度較高，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制?-氨基丁酸與

37、突觸后受體的結(jié)合，從而增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。老年人存在不同程度的腦萎縮或腦動(dòng)脈硬化，腎清除藥物的能力降低，使用喹諾酮類藥物引起精神紊亂或中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮等不良反應(yīng)的發(fā)生率較年輕人高。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,45,抗高血壓藥,該類藥用于老年人主要會(huì)產(chǎn)生體位性低血壓甚至?xí)炟实奈ｋU(xiǎn)，因此應(yīng)該慎用。特別是同時(shí)服用可能引起體位性低血壓的其他藥物，如左旋多巴、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥、吩噻嗪類、硝酸酯類血管擴(kuò)張藥以

38、及其他抗高血壓藥?？蓸范捌溲苌锿蝗煌Ｋ幙赡芤鸾桓猩窠?jīng)反跳現(xiàn)象，不應(yīng)用于難以進(jìn)行觀察的老年患者。在開始長期治療前應(yīng)測(cè)量臥位和立位血壓，并有規(guī)律地復(fù)查。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,46,老年人使用降壓藥物,老年人降壓首選?-受體阻滯劑及鈣拮抗劑。阿替洛爾和拉貝洛爾降壓效果好，鈣拮抗劑硝苯地平降壓作用較理想且較安全。擴(kuò)張血管及利尿藥吲達(dá)帕胺，無明顯的體位性低血壓作用與中樞抑制作用。,2024/3/8,北京大

39、學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,47,老年人使用降壓藥的主要副作用,體位性低血壓老年人周圍靜脈張力低，對(duì)壓力感受器不敏感，已發(fā)生體位性低血壓中樞神經(jīng)抑制利血平能加重老年人的抑郁癥狀，甚至產(chǎn)生自殺意念其他腎功能不良時(shí)，ACEI可能引起腎衰或血鉀過高,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,48,地 高 辛,是治療充血性心力衰竭的常用藥物，其療效確切，使用方便，但治療窗窄，中毒反應(yīng)嚴(yán)重。地高辛中毒與病人年齡強(qiáng)烈相關(guān)，地高辛中毒的

40、發(fā)生率隨年齡增加而增高。老年人使用地高辛?xí)r，需監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，為降低地高辛中毒之風(fēng)險(xiǎn)，老年人的地高辛血藥濃度的治療范圍可適當(dāng)降低（?2.0ng/ml）。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,49,?-受體阻滯劑,老年人使用此類藥主要出現(xiàn)心臟抑制以及支氣管哮喘、慢性阻塞性支氣管炎的加重。宜選用沒有內(nèi)在交感活性和膜穩(wěn)定作用的選擇性?1-受體阻滯劑，如美托洛爾，哮喘患者亦可用。對(duì)?-受體無選擇性作用的普萘洛爾，哮喘和阻塞性

41、肺疾患者禁用。?-受體阻滯劑滴眼液常用于眼內(nèi)壓長期慢性升高的老年患者，亦應(yīng)注意。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,50,激素及其相關(guān)化合物,替代療法雌激素治療婦女更年期綜合征、骨質(zhì)疏松等，但對(duì)于雌激素性高血壓、進(jìn)展性乳腺纖維瘤及有乳腺癌病史的患者禁用。甲狀腺素使心肌耗氧量增加而引起心絞痛的發(fā)作，故老年人不宜以甲狀腺素作長療程的替代治療發(fā)揮激素的生理或藥理作用糖皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重感染，因老年人糖皮質(zhì)激素受體減少及合

42、并用藥影響其清除而可能增加不良反應(yīng)。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,51,磺脲類降糖藥(一),治療糖尿病對(duì)老年人與年青人的指標(biāo)不同，無明顯癥狀的2克/升的空腹高血糖對(duì)老年人而言是可以允許的。嚴(yán)格調(diào)整血糖的治療可能會(huì)使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重醫(yī)源性低血糖的危險(xiǎn)。若服用該類藥后，近期出現(xiàn)神經(jīng)或精神方面的癥狀，應(yīng)考慮是是否低血糖。產(chǎn)生低血糖的主要因素是進(jìn)食減少、腎功能不全、藥物相互作用、錯(cuò)誤處方等?？僧a(chǎn)生相互作用的最常見的藥有

43、：咪康唑、ACEI、氯貝特、長效磺胺類、?-受體阻滯藥、非甾體類抗炎藥、水楊酸類和喹諾酮類等。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,52,磺脲類降糖藥(二),避免老年患者的醫(yī)源性低血糖，應(yīng)注意：禁食時(shí)，即使是幾個(gè)小時(shí)也要告知病人停止服藥，漏服藥也不要補(bǔ)服。有嚴(yán)重腎功能衰竭者應(yīng)注意脫水致藥物蓄積。 不使用長效性藥物，特別是氯磺丙脲和胺磺丁脲。 開始治療時(shí)的藥量應(yīng)只相當(dāng)于成年人劑量的一半，晚上服藥易引起夜間低血糖。,20

44、24/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,53,口服抗凝藥,多種治療方法的使用和各藥物間的相互作用使老年人出血的危險(xiǎn)性增大。使用廣譜抗生素常引起治療失調(diào)。對(duì)常摔跤或難以進(jìn)行觀察的老年患者（尤其是記憶障礙或神經(jīng)錯(cuò)亂者)，不應(yīng)使用口服抗凝藥。建議只對(duì)受過教育和易于進(jìn)行臨床和生化觀察的患者使用該藥。禁自行服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥和巴比妥類藥。開始使用抗凝藥時(shí)劑量要小，對(duì)老年患者應(yīng)進(jìn)行多次的化驗(yàn)監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄結(jié)果，并寫明治療適應(yīng)證、

45、凝固性降低期望值、聯(lián)合用藥情況和主治醫(yī)生的通訊地址。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,54,鎮(zhèn)靜催眠藥,老年人感覺較為遲鈍，反應(yīng)降低，應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥會(huì)比年輕人更易發(fā)生不良反應(yīng)。老年人使用巴比妥類藥物可延長其中樞抑制作用或發(fā)生興奮激動(dòng)，故不宜常規(guī)應(yīng)用。老年人比年輕人對(duì)地西泮的中樞抑制作用更敏感，應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎。其在老年人體內(nèi)的半衰期為年輕人的4倍，因此老年人給藥的間隔要加長。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮

46、生,55,抗精神病藥(一),老年人服用抗精神病藥后經(jīng)常出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)限制使用適應(yīng)證（主要是急性精神病和慢性妄想癥）。對(duì)于帶有危險(xiǎn)性地行為錯(cuò)亂、被迫害妄想癥或幻覺的癡呆病人使用抗精神病藥是完全正確的。有三類抗精神病藥可用于老年人：吩噻嗪類、丁酰苯類和苯酰胺類。吩噻嗪類的不良反應(yīng)主要是體位性低血壓、精神錯(cuò)亂綜合征和抗膽堿能作用；丁酰苯類尤其是氟哌啶醇較易導(dǎo)致帕金森綜合征；苯酰胺類很少引起錐體外系反應(yīng)，但多出現(xiàn)乳溢。,2024/3/8,北

47、京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,56,抗精神病藥(二),體位性低血壓和由此引起的暈厥。精神錯(cuò)亂綜合征。過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的進(jìn)食和飲水減少，并有可能很快出現(xiàn)嚴(yán)重脫水的高滲性休克。,帕金森綜合征?？鼓憠A能作用。遲發(fā)性口面肌隨意運(yùn)動(dòng)障礙。 抗精神病藥的惡性綜合征。,老年患者使用抗精神病藥應(yīng)注意有關(guān)不良反應(yīng)即使是很小劑量的,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,57,抗抑郁藥(一),抑郁癥在老年人中常見（約7％～11％）且較為嚴(yán)重，

48、但診斷往往很困難，它的形成可以沒有明顯的憂愁，并被許多主訴如頭痛、腰痛、便秘、腹痛等所掩蓋。抑郁癥也可表現(xiàn)為智能減退或妄想癥，如果診斷結(jié)果不是嚴(yán)重的身體疾病或急癥時(shí)，可適當(dāng)進(jìn)行抗抑郁癥的嘗試性治療。沒有專治老年抑郁癥的特殊立即見效的藥物，在四周之前不能作出治療無效的結(jié)論。目前傾向于將治療抑郁癥的療程提高到六個(gè)月以上，即便是首次發(fā)生抑郁癥。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,58,抗抑郁藥(二),三環(huán)類抗抑郁藥常見，老年人

49、中的不良反應(yīng)比青年人更常見。不良反應(yīng)主要是抗膽堿能作用、體位性低血壓和心臟毒性作用甚至精神錯(cuò)亂綜合征。四環(huán)類抗抑郁藥常用的是馬普替林，且具有對(duì)失眠和焦慮的治療作用，雖不良反應(yīng)與三環(huán)類相似但較輕，故為老年人抗抑郁癥的首選藥物。單胺氧化酶抑制劑因易引起體位性低血壓和肝臟毒性，不適用于老年抑郁癥的治療。除了用藥，主治醫(yī)生應(yīng)定期與患者談話，從心理上同情關(guān)心患者。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,59,抗膽堿能藥物,抗膽堿能

50、類藥的不良反應(yīng)：如排尿不暢、眼壓增高、調(diào)節(jié)麻痹、幻覺、便秘等，對(duì)老年人應(yīng)強(qiáng)調(diào)有出現(xiàn)神志障礙的危險(xiǎn)。同時(shí)使用兩種以上抗膽堿能藥物可能會(huì)增加不良反應(yīng)。許多藥物具有抗膽堿能作用，如奧昔布寧、地西泮類藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗帕金森癥藥、抗組胺藥、解痙藥、抗心律失常藥丙吡胺、東莨菪堿等。使用地西泮藥的同時(shí)不宜使用抗帕金森癥藥。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,60,非甾體類抗炎藥,對(duì)于老年患者更易引起胃腸道和腎臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)。血

51、容量減少的患者（如脫水、服用利尿藥、限鹽飲食和心衰者)可出現(xiàn)腎功能衰竭。與利尿藥或抗高血壓藥同用時(shí)可減弱療效，與ACEI合用時(shí)要提防高血鉀的出現(xiàn)。與血漿蛋白結(jié)合緊密，可影響某些藥物與血漿蛋白的結(jié)合，特別是磺脲類降糖藥和口服抗凝藥。它與抗凝藥聯(lián)合使用很危險(xiǎn)，極易引起出血。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,61,嗎 啡,老年人易產(chǎn)生嗎啡蓄積作用，因此使用時(shí)劑量要比年青人小很多。開始時(shí)首次劑量要小，可使用口服速釋嗎啡，以后

52、逐漸增加；治療癌癥轉(zhuǎn)移患者疼痛可以加大劑量，并輔以其他的鎮(zhèn)痛藥。當(dāng)達(dá)到最佳劑量時(shí)可以改用緩釋劑型。使用中出現(xiàn)便秘者應(yīng)適當(dāng)服用瀉藥。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,62,氨 茶 堿,氨茶堿主要在肝臟代謝，老年人由于肝藥酶活性下降使半衰期延長，服用后易出現(xiàn)中毒反應(yīng)，且比中青年更敏感、更易發(fā)生。主要通過肝藥酶CYP1A2代謝，當(dāng)與CYP1A2酶抑制劑（如喹諾酮類）聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)減少給藥劑量或調(diào)整給藥間隔，并監(jiān)測(cè)血藥濃度

53、。對(duì)于急性心肌梗死、低血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的病人禁用。老年人應(yīng)用時(shí)，應(yīng)從小劑量試用，并仔細(xì)詢問氨茶堿的用藥史。發(fā)現(xiàn)有胃部不適或興奮失眠時(shí)，可用胃舒平、地西泮等藥物來對(duì)抗或停藥。,2024/3/8,北京大學(xué)第三醫(yī)院 趙榮生,63,利 尿 藥,老年人使用利尿藥可能產(chǎn)生水鈉代謝紊亂、鉀離子失調(diào)和急性腎功能不全等不良反應(yīng)。老年人長期使用利尿藥易出現(xiàn)低血鉀反應(yīng)，一般使用保鉀利尿藥，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶；或與鉀制劑同時(shí)使用。當(dāng)老年患者有行