經(jīng)胸體外電復律治療_第1頁
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文檔簡介

1、經(jīng)胸體外電復律治療,衛(wèi)生部北京醫(yī)院溫偉 2012.10.23,www.themegallery.com,www.themegallery.com,重 點,,www.themegallery.com,電轉(zhuǎn)復歷史,1774年:法國的一個偶然事件1899年:Prevost 和Battlli:高壓電流終止狗室顫-提出電除顫1933年:Hooker等首次用交流電對實驗犬成功

2、除顫1947年:Beck首次在病人體內(nèi)用交流電成功除顫1956年:Zoll首次在體外用交流電除顫成功1961年:Lown首次用直流電轉(zhuǎn)復室性心動過速成功1965年:增加了同步化裝置 1979年:發(fā)明自動體外除顫儀 (AED)1980年:埋藏式自動復律/除顫 (ICD)技術(shù)1996年:雙相脈沖電轉(zhuǎn)復,www.themegallery.com,電復律歷史,在中國, 1965年前主要局限地

3、在心臟外科手術(shù)時作交流電復律, 1965年后則普遍用直流電復律。 1975年在南京召開了座談會后,電復律治 療心律失常已在全國各地廣泛開展。公眾啟動除顫計劃(Pad計劃),www.themegallery.com,www.themegallery.com,www.themegallery.com,心室易損期,心室肌細胞在復極過程中 膜電位-20mV~-55mV間為絕對不應期,任何刺

4、激均不能引起細胞興奮; 膜電位-55mV~-60mV間為有效不應期; 膜電位-60mV~-80mV間為相對不應期,強刺激才能引起細胞興奮,在此期前有短暫的易惹期(易損期)。,www.themegallery.com,心室易損期,所謂“易損期”是指在心電周期中一個特定的時期,在此時期內(nèi)給予心室的刺激極易引起一連串的室性心動過速甚至室顫。這個時期在體表心電圖上大致在T波的升支到頂峰前30ms內(nèi)。在心室的復極過程中

5、,相鄰近的心肌組織存在著復極程序的差異。如果恰恰此時有一個刺激,則極易引起一系列的折返激動,發(fā)生室性心動過速或室顫。,www.themegallery.com,快速心律失常的發(fā)病機制,原因:缺血、炎癥或其它理化因素刺激引起 機理 起源異常自律性異常:竇房結(jié)控制性下降或異位節(jié)律點興奮性升高觸發(fā)活動 (后除極):藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、缺血損傷所致 傳導異常傳導障礙:激動折返:傳導通路單向傳導阻滯合適的時間窗,www

6、.themegallery.com,電復律原理,www.themegallery.com,電復律分類,交流電轉(zhuǎn)復: 1.交流電大小和方向隨時間作周期性變化,無需分正負極。 2.交流電放電時電流量大,放電時間長達 20ms不易避開心室易損期,易引起心肌損傷和嚴重心律失常。 3.尤其體內(nèi)交流電除顫直接導致心功能惡 化,且常會因觸電而傷亡。 4.目前已不采用。,www.themegalle

7、ry.com,電復律分類,直流電轉(zhuǎn)復: 1.直流電大小和方向不隨時間變化,正電荷經(jīng)電阻從高電勢處流向低電勢處。 2.先向除顫儀內(nèi)的高壓電容器充電,達到設置的勢能,然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放,使之復律。 3.由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi),故比較安全。,單相波與雙相波,單相波形由單極發(fā)出電流從一個電極單相流到另一個電極。單相波除顫儀主要有兩個缺點:①除顫需要的能量水平比較高,電流峰值比較大,對心肌

8、可能造成一定程度的損傷;②對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能,特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳。,www.themegallery.com,單相波與雙相波,雙相波電流在兩相流動,第一相是從一個電極流向另一個電極,然后再從另一個通路流回。雙相波除顫儀具有以下優(yōu)勢: ①隨經(jīng)胸阻抗而變化,首次電擊成功率較高 ②選擇的能量較小,電流峰值較低或相對“恒定”,對心肌的損傷輕微。由于具有上述優(yōu)勢,雙相波取代單相波是

9、除顫儀與電除顫技術(shù)的發(fā)展趨勢。,www.themegallery.com,www.themegallery.com,電復律分類,www.themegallery.com,同步電復律定義,以患者自身的心電信號(R波)為觸發(fā)標志,在R波的下降支瞬間發(fā)放高能脈沖電流通過心臟,中斷心臟中的折返激動和抑制異位興奮灶,使異位快速心律失常轉(zhuǎn)復為竇性心律,www.themegallery.com,同步電復律,易損期在心電圖上表現(xiàn)為T波頂峰前30ms(約

10、T波升支后2/3),在這一點上誘發(fā)室顫所需電量最低。在心室缺血時,誘發(fā)室顫所需的刺激能量比正常心臟還要低的多。為防止誘發(fā)室顫,除顫儀要采取程序控制,避免電流釋放在心室易損期的可能性。所謂“同步”,是指電流的釋放正好與R波同步。,www.themegallery.com,同步電復律,利用特殊的電子裝置,自動檢索QRS波群,以R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放,使放電發(fā)生在R波的降支或R波開始后30ms以內(nèi),即心室絕對不應期中,以免刺激落入心室

11、易損期而引起室顫。按下除顫儀上的“同步/SYNC”按鈕,實際上是先啟動了除顫儀的自動搜索心電圖R波的程序。有監(jiān)護功能的除顫儀在每個主波(一般是R波)上面看到有一個小點。當按下“放電”按鈕后,除顫儀不會立即釋放電脈沖,而是與R波同步放電。因此,同步的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨出來。,www.themegallery.com,同步電復律適應癥,www.themegallery.com,同步電復律適應癥,,同步電復律的心律失常類型,

12、www.themegallery.com,心房顫動電復律,電復律成功率為65%~80%成功與否取決于病程長短心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)基礎心臟?。喊昴げ∽?、心肌梗死、心肌病其它誘因:甲亢、肺炎、肺栓塞復律后竇性心律的維持循證醫(yī)學證據(jù)控制心室率與控制節(jié)律二種方案效果一樣,房顫電復律的適應癥,www.themegallery.com,房顫電復律的適應癥,1)房顫時心室率快(超過120bpm)用洋地黃難以控制;2) 房顫反復誘發(fā)

13、心力衰竭或心絞痛藥物治療無效,預期轉(zhuǎn)復竇律后癥狀得以改善者。3)預激綜合征并發(fā)房顫者。4)慢性房顫病程在1年以內(nèi),左心房內(nèi)徑不大于45mm者。5)去除基本病因(甲狀腺功能亢進、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等)后房顫仍持續(xù)者。6)二尖瓣分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)4~6周后仍有房顫者。,www.themegallery.com,www.themegallery.com,心房撲動電復律,所需能量小,成功率高,幾乎達100%。但仍主張先用藥物,下

14、列情況考慮電復律治療1)持續(xù)性房撲藥物治療效果不佳者;2)房撲以1:1比例下傳,心室率加快,導致血流動力學迅速惡化者;,www.themegallery.com,房顫、房撲電復律禁忌證,洋地黃中毒所致伴房顫伴低鉀血癥伴有高度或三度房室傳導阻滯及原有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者慢性房顫病程超過5年,心室率不需藥物控制亦緩慢者有外周動脈栓塞史或懷疑心房內(nèi)有血栓者,可抗凝治療3周再電復律心胸比例大于55%,左心房內(nèi)徑大于50mm者電復律后

15、藥物難以維持竇律或不能耐受胺碘酮等抗心律失常藥物者風心病伴風濕活動、亞急性感染性心內(nèi)膜炎者、中毒性心肌炎急性期伴房顫者,www.themegallery.com,陣發(fā)性室上性心動過速電復律,發(fā)作持續(xù)時間長非電復律方法處理無效血流動力學受到影響預激綜合征伴發(fā)室上速藥物治療無效時電復律治療,成功率約90%,所需能量較?。?5~30J),www.themegallery.com,室上速電復律禁忌證,洋地黃中毒引起室上速發(fā)作頻繁,

16、藥物預防發(fā)作效果不佳,導管射頻消融術(shù)可使其得到根治。,www.themegallery.com,室速電復律適應癥,室速電復律成功率達98%~100%適應證藥物不能很快中止室速或血流動力學受到嚴重影響時,采用同步電復律病情危急,如伴意識障礙、嚴重低血壓、急性肺水腫等,應首選電復律治療,不可因選用藥物處理而延誤搶救;室速頻率很快,QRS波寬大畸形,甚至T波與QRS波難以區(qū)分,可采用低能量(100J)非同步電除顫,www.themeg

17、allery.com,同步電復律操作規(guī)程,,,,,Step 1,Step 2,Step 3,,術(shù)后 處理,www.themegallery.com,同步電復律操作步驟(準備),向患者及其家屬解釋電復律的利弊及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并簽定知情同意書經(jīng)胸或經(jīng)食道心臟超聲,除外心臟血栓抗凝藥物的應用:房顫病程不清楚或超過48h者,復律前口服華法令3周,復律后繼續(xù)4周。復律前給一次靜脈肝素酌情使用抗心律失常藥物:胺碘酮、普羅帕酮、索他洛

18、爾等糾正電解質(zhì)及酸堿失衡,www.themegallery.com,同步電復律操作步驟(準備),術(shù)前禁食6-8小時患者應除去假牙;胸部多毛者應備皮患者去枕仰臥床上,常規(guī)測血壓,做心電圖。有條件行心電監(jiān)測選擇R波較高的導聯(lián)作為同步放電的觸發(fā)信號評估胸部皮膚完好無損,干燥吸氧5~15min。開通靜脈輸液通道。復蘇搶救設備處于備用狀態(tài)靜脈緩慢注射安定10~20mg,囑患者報數(shù)直至其睫毛反射消失,www.themegallery.

19、com,同步電復律操作步驟,打開除顫器開關(guān),將功能鈕調(diào)到除顫檔電極板均勻涂導電糊或墊4~6層濕鹽水紗布電極板位置:距離大于10cm心尖部:左乳頭左側(cè),中心在左腋中線---心底部:右鎖骨下緣與胸骨右緣2-3肋間交界處前后位:胸骨左緣第3~4肋間---左肩胛間區(qū)與脊柱左緣如有起搏器,除顫電極板應 至少距離其10cm,www.themegallery.com,同步電復律操作步驟,醫(yī)護人員及家屬離開病床,以免遭電擊按下同步按鈕選

20、擇電復律電量每只電極板施以12kg的壓力緊貼皮膚聽到報警聲,提示除顫儀已達到指令充電量,雙手同時按下除顫按鈕,www.themegallery.com,同步電復律電量選擇,單相(J)   雙相(J)房顫     100~200    50-100房撲     50~100    25-75室上速    50~100    25-75室速單型室速:   100       50-75多型室速:   200      

21、 100-150,www.themegallery.com,同步電復律后處理,立即聽診心臟并記錄心電圖,如未能轉(zhuǎn)復可適當調(diào)整電量后,再次進行電擊如果轉(zhuǎn)復為竇性心律,立即測血壓、聽心率、記錄心電圖與術(shù)前對照,觀察ST-T變化。連續(xù)監(jiān)護8h,觀察患者生命體征及心率、心律情況,直至病情穩(wěn)定檢查病人胸部有無灼傷,整理病人衣物置于舒適體位,www.themegallery.com,隕落的明星,www.themegallery.com,非同步電

22、轉(zhuǎn)復定義,采用隨機非同步高能脈沖放電方式,使所有心肌纖維同時除極,期待著竇房結(jié)搶先奪獲心臟節(jié)律控制權(quán),從而恢復正常的竇性節(jié)律,www.themegallery.com,非同步電轉(zhuǎn)復,室顫(室撲或無脈性室速)時,已經(jīng)沒有心動周期,整個心肌已無時相上的區(qū)別,也沒有QRS波,無須避開心室易損期,在任何時相均能通以高能電脈沖,無須用R波來啟動。室顫時應即刻放電,爭分奪秒為搶救贏得時間。除顫儀在“同步”工作方式下就無法識別QRS波,不會放電

23、(室顫+同步=不放電)。在室顫(室撲或無脈室速)時的電復律稱電除顫,而對其它快速心律失常的電復律一般稱為直流同步電復律。,www.themegallery.com,室顫或室撲發(fā)生機理,心肌缺血、炎癥或其它理化因素的刺激心室內(nèi)產(chǎn)生多個游走與碰撞的電激動小波小波無序的迅速傳播,并不斷循環(huán),www.themegallery.com,非同步電復律適應癥,,非同步電復律適應癥,www.themegallery.com,非同步電復律操作步

24、驟,除不用選擇同步按鍵外,其余各步驟與同步電復律相同。要爭分奪秒,盡快完成。,非同步電復律,室顫發(fā)生至第1次電擊時間直接影響除顫成功率及患者存活率。室顫的早期(1min內(nèi))粗顫,除顫成功率高;若超過2min,由粗顫轉(zhuǎn)為細顫,成功率僅為1/3,此時應在心肺復蘇的同時注射腎上腺素后重復電擊除顫;一旦循環(huán)停頓超過4min,電除顫的成功率極低,www.themegallery.com,非同步電復律,為了不延誤搶救時機,目前主張心臟驟停時,

25、即使無法確認是否系室顫所致,均應迅速"盲目除顫"。因為,心臟驟停不外乎室顫、心搏停止、心肌無效電活動3種類型,其中室顫占80%以上。即使心臟驟停由后二者引起,電除顫也未發(fā)現(xiàn)給機體造成顯著危害,若為了確認心臟驟停系何者所為而延誤除顫時機,將致不可逆的嚴重后果。,www.themegallery.com,www.themegallery.com,非同步電復律電量選擇,單相(J)  雙相(J)室顫      360

26、     200室撲      360     200無脈性室速  200     100-150,www.themegallery.com,非同步電復律后處理,立即進行2分鐘心肺復蘇術(shù)觀察心電變化,記錄生命體征檢查病人胸部有無灼傷,整理病人衣物置于舒適體位,電復律并發(fā)癥,期前收縮室速或室顫緩慢型心律失常栓塞低血壓急性肺水腫心肌損傷皮膚灼傷,www.themegallery.com,www.th

27、emegallery.com,電復律并發(fā)癥,期前收縮:一般觀察,無需特殊處理,必要時可給予利多卡因每分鐘1~4mg的速度靜脈點滴或口服抗心律失常藥物維持室速或室顫:原因:同步裝置不良、放電量不足、心肌本身病變、洋地黃過量、低鉀、酸中毒等處理胸外按壓再行電復律靜脈注射胺碘酮、利多卡因或心律平、5%碳酸氫鈉,www.themegallery.com,電復律并發(fā)癥,緩慢型心律失常:原因:竇緩、竇停和房室傳導阻滯,這與直流電刺激迷

28、走神經(jīng),復律前應用抗心律失常藥物,本身已存在的潛在竇房結(jié)功能不良,房室阻滯等有關(guān)處理:觀察持續(xù)時間長或癥狀嚴重者可靜脈注射多巴胺5mg或靜脈滴注異丙基腎上腺素,每分鐘1~2μg必要時行臨時心臟起搏,www.themegallery.com,電復律并發(fā)癥,栓塞原因:復律后心房有節(jié)律的收縮可使心房內(nèi)的附壁血栓脫落表現(xiàn):腦栓塞、腸系膜動脈等,發(fā)生率約1%~5%處理:應積極采取抗凝或溶栓治療和對癥處理,www.themegalle

29、ry.com,電復律并發(fā)癥,低血壓:發(fā)生率約1%~3%,尤其多見于高能量電擊后大部分持續(xù)短暫,如果持續(xù)降低,嚴重影響重要臟器血流灌注時,可靜脈滴注升壓藥物,www.themegallery.com,電復律并發(fā)癥,急性肺水腫常在電擊后1~3h內(nèi)發(fā)生,發(fā)生率為0.3%~3%原因:左房、左室功能未能及時恢復適應增加的回心血量;立即按心衰予以相應處理,www.themegallery.com,電復律并發(fā)癥,心肌損傷原因:多因電擊能

30、量過大或反復電擊,發(fā)生率約為3%表現(xiàn):為心電圖ST-T改變;肌鈣蛋白及血清酶(CK-MB、LDH等)輕度升高,歷時數(shù)小時或數(shù)天處理:輕者密切觀察,嚴重者予以相應處理鈣離子拮抗劑、心肌能量劑等,www.themegallery.com,電復律并發(fā)癥,皮膚灼傷原因:皮膚灼傷系電極板按壓不緊或?qū)щ姾康锰倩虿痪鶆?;多次重復高能量電擊有關(guān)表現(xiàn):為局部紅班或輕度腫脹處理:保持干燥、清潔,預防感染,www.themegallery.c

31、om,自動體外除顫器automatic external defibrillator(AED),基本工作原理:自動識別心律、自動充放電使用2個一次性除顫電極墊,使用雙相波電流(120J-200J),除顫成功率(98%)。美國已有47個州通過立法在>2500人公眾場所應用及其配套訓練,www.themegallery.com,及早除顫的必要性,自1960年開展心肺復蘇(CPR)技術(shù)以來,治療心室顫動(VF)是提高急救存活率最重

32、大的進步之一,及時電除顫又是救治心臟驟停最重要的決定性因素。據(jù)報道,實施公眾除顫計劃后,患者的存活率可達到49%,這是以往最有效急救醫(yī)療服務系統(tǒng)救治存活率的2倍。,www.themegallery.com,為什么要及時除顫,成功除顫的時機非常短暫每延遲除顫時間1分鐘,復蘇的成功率將下降7~10%心臟驟停后1分鐘內(nèi)電除顫,患者存活率可達90%超過12分鐘除顫存活率只有2~5% 心臟驟停時最常見是由心室顫動引起胸外按壓可以暫時

33、維持腦和心臟循環(huán)功能,但不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律國際指南中,專家建議在大部分醫(yī)院應實現(xiàn)在心臟驟停后3±1分鐘內(nèi)完成除顫的目標,www.themegallery.com,公眾普及電除顫,在指定地點安裝自動除顫儀(AED),由受過訓練的非專業(yè)人員使用AED只搜尋室顫/無脈性室速,并在數(shù)秒內(nèi)提供挽救生命的治療AED對非室顫/非無脈性室速是無價值的操作AED的人還必須學會病情評估和CPR,www.themegallery.com

34、,AED缺點,只有當患者處于靜止狀態(tài)下,AED才能工作喘息樣呼吸,儀器可能無法完成心律分析 受無線電接收器或發(fā)射器影響(2米內(nèi))有時未能識別室顫或室速不正確的電擊或電擊失敗AED無法進行同步電轉(zhuǎn)復,www.themegallery.com,AED適應證,,心室顫動/心室撲動:成功率97%,AED目前僅適用于大于8歲的兒童(體重>25公斤),室性心動過速:成功率100%,,,www.themegallery.com,自

35、動除顫儀(AED),www.themegallery.com,AED操作,打開電源,按聲音和屏幕文字提示操作聯(lián)接電極片:按圖示分別將電極片貼于患者右鎖骨下及心尖處或左前胸及左肩胛區(qū)。另一端與AED插口相接AED自動分析,確認為惡性室性心律失常后,提示除顫。即可按下電擊(shock)鍵此后系統(tǒng)立即進入節(jié)律再分析階段,以決定是否再次除顫,心電節(jié)律將被自動記錄以供參閱,www.themegallery.com,特殊情況下的電復律,洋地黃

36、中毒所致心律失常常見:室早二聯(lián)律或三聯(lián)律,交界性心動過速,不同程度的傳導阻滯。此時心肌興奮性增高,對電擊的敏感性增加,電擊可引起惡性心律失常。原則上洋地黃中毒時禁忌電復律/除顫治療若快速心律失常伴嚴重血流動力學障礙需緊急電復律/除顫時,應從低電能(5J)開始,無效時逐漸加大電能必要時可于復律前靜脈注射利多卡因或苯妥英鈉,www.themegallery.com,特殊情況下的電復律,有心臟起搏器患者電極板距離心臟起搏器過近,則

37、有可能導致起搏器的閾值升高,急性或慢性感知障礙,起搏器頻率奔放,可逆或不可逆的微處理器程序改變等盡可能用最低有效電能量電極板放置位置應距離起搏器不少于10cm盡量用前后位放置電極板電擊后立即測試起搏器功能,重新程控起搏器,www.themegallery.com,特殊情況下的電復律,懷孕期間的電復律/除顫電復律/除顫時,到達胎兒心臟的電能很小,引起胎兒室顫的機率很低實施電復律時仍應監(jiān)測胎兒心電圖盡量選擇低有效電能量,www

38、.themegallery.com,胸前叩擊,可使室速轉(zhuǎn)為竇性心律,有效性11%~25% 方法:手握拳,用小魚際肌部位,與胸骨平行,快速,有力捶擊胸骨下段1/3處2-3次(與胸外按壓部位相同)室顫病例中進行胸前捶擊并不能恢復自主循環(huán),且有引起與胸前捶擊有關(guān)并發(fā)癥的風險,2010年指南建議:胸前捶擊不應該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫儀不是立即可用,則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型室性心動過速(包括無脈性室性心動過速)患

39、者進行胸前捶擊,但不應因此延誤給予心肺復蘇和電擊。,問題1,“心室易損期”是指在心電周期中一個特定的時期,這個時期在體表心電圖上大致在 A:R波的升支到頂峰前30ms內(nèi) B:T波的升支到頂峰前30ms內(nèi) C:R波的頂峰后到降支最初30ms內(nèi) D:T波的頂峰后到降支最初30ms內(nèi),www.themegallery.com,問題2,下邊哪一項是雙相波除顫的特點 A:電流大小和方向隨時間作周

40、期性變化,無需分正負極 B: 除顫需要的能量水平比較高,電流峰值比較大 C: 對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能,特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳。 D:選擇的能量較小,電流峰值較低或相對“恒定”,對心肌的損傷輕微。,www.themegallery.com,問題3,同步電復律是以體表心電圖哪種心電信號作為觸發(fā)標志: A: P波 B: T波 C: Q波 D: R波,www.t

41、hemegallery.com,問題4,下列選項哪個不是房顫電復律適應癥: A)房顫時心室率快(超過120bpm)用洋地黃難以控制; B) 房顫反復誘發(fā)心力衰竭或心絞痛藥物治療無效,預期轉(zhuǎn)復竇律后癥狀得以改善者。 C)房顫前有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者 D)慢性房顫病程在1年以內(nèi),左心房內(nèi)徑不大于45mm者。,www.themegallery.com,問題5,患者:男性,82歲,因“心悸、胸悶3小時伴頭暈、乏力”

42、來診。既往:冠心病,高血壓,(平素血壓控制在130-150/80-90mmhg),起搏器植入術(shù)2年,陣發(fā)性房顫。查體:神志清楚,BP:75/50mmhg,雙肺(-),心律不齊,HR:165bpm,腹部(-)。ECG:房顫。,www.themegallery.com,問題5,同步電復律,雙相波70焦耳,左前后位。轉(zhuǎn)為竇性心律,BP:115/70mmhg,www.themegallery.com,www.themegallery.c

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