糖尿病性低血糖癥詳解

1、糖尿病性低血糖癥,目錄,,目錄,,概述,是一種由某些病理性、生理性或醫(yī)源性因素，致血漿葡萄糖濃度低于3.0mmol/L (54mg/dl)而引起的以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)、精神異常為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。,低血糖癥(hypoglycemia),1、 《內(nèi)科學(xué)》第六版2、王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》.北京大學(xué)出版社.P1107,低血糖癥的分類,按病因器質(zhì)性：胰島素/胰島素樣物質(zhì)過多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰島素自身免疫性低血

2、糖、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足功能性：多為進(jìn)食后胰島素分泌過多所致外源性：由于攝入某些藥物或營養(yǎng)物質(zhì)所致,王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》.北京大學(xué)出版社.P1107,重度低血糖癥發(fā)生率,18.7,61.2,2.3,0.5,1、The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Hypoglycemia in the Diabetes Control and Comp

3、lications Trial. Diabetes. 1997 Feb;46(2):271-862、NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12)

4、: 2948-61,%/患者/年,多數(shù)T2DM患者血糖控制不如T1DM患者嚴(yán)格T2DM患者B細(xì)胞殘存有一定功能T2DM患者多有胰島素抵抗引發(fā)T2DM患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的血糖閾值較T1DM患者高,2型糖尿病的低血糖癥為什么不如1型糖尿病常見?,NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency

5、, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61,目錄,,病因,胰島素治療后口服降糖藥其他藥物治療后進(jìn)食減少或吸收不良運動過度,飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖合并其他疾病或狀況,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P251-252,引起低血糖癥的藥物,Jo

6、slin糖尿病學(xué)，P1195,大型回顧性研究中的嚴(yán)重低血糖癥,研究項目 磺脲類品種 嚴(yán)重低血糖發(fā)生率,Tennessee Medicaid 所有磺脲類 1.23 格列本脲

7、 1.66 格列吡嗪 0.88 甲苯磺丁脲 0.35VAMP研究數(shù)據(jù)庫

8、 所有磺脲類 1.77,（每100人年）,,,,Joslin,糖尿病學(xué)，P717,目錄,,正常的血糖調(diào)節(jié),,,,,,,腦組織（非胰島素依賴性葡萄糖利用）,激素反應(yīng) 胰島素 胰升糖素、腎上腺素、 皮質(zhì)醇、生長激素,肌肉或脂肪（胰島素依賴性葡萄糖利用）,血糖,丙氨酸、丙酮酸鹽、乳酸,蛋白質(zhì)分解脂肪分解,,,胰腺,α細(xì)胞,β

9、細(xì)胞,肝,,,,,,,,,,,胰升糖素 胰島素,,,,,(＋),(－),,,,,王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》.北京大學(xué)出版社.P1108,急性低血糖癥時的生理反應(yīng)——反向調(diào)節(jié),增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用， 升高血糖使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在 體內(nèi)各組織間的運轉(zhuǎn)產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀，以迅速糾正低血糖,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P252-253,抑制內(nèi)源性胰島素分泌,,

10、4.6mmol/L,,反饋調(diào)節(jié)性激素釋放高血糖素腎上腺素,3.8mmol/L,出現(xiàn)低血糖癥狀,3.2-2.8mmol/L,神經(jīng)生理功能障礙,3.0-2.4mmol/L,認(rèn)知功能障礙,2.8mmol/L,嚴(yán)重的神經(jīng)缺糖癥狀,<1.5mmol/L,健康人對低血糖反應(yīng)的保護(hù)性反饋調(diào)節(jié)閾值,,,,,,,,,3.0mmol/L,廣泛腦電圖改變,,,,,,,NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypogl

11、ycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61,急性低血糖癥的正常階梯反應(yīng),,,,,,,,,,,,,,,,,,腎上腺素增加交感系統(tǒng)激活,癥狀,認(rèn)知損害,腦電圖改變,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,Jo

12、slin,糖尿病學(xué)，P697,糖尿病對重度低血糖癥的防御機(jī)制受損,糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰島素或促泌劑）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同時也喪失了低血糖時胰腺α細(xì)胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情進(jìn)展過程中發(fā)生腎上腺和自主神經(jīng)系統(tǒng)的低血糖反應(yīng)缺陷生長激素和可的松的缺失也與低血糖癥發(fā)生相關(guān),Joslin,糖尿病學(xué)，P695,糖尿病患者對低血糖的感知缺陷,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,認(rèn)知損害,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,腎上腺素,Joslin,糖尿病學(xué)，P698,目錄,,診斷,出現(xiàn)與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或）體征確切的低血漿葡萄糖濃度血漿葡萄糖濃度恢復(fù)后癥狀、體征迅速緩解,,,,用于診斷治療中糖尿病患者的低血糖癥Wipple三聯(lián)征,ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care,

14、2005,28(5):1245-1249,低血糖癥狀,腎上腺素能性 神經(jīng)低血糖性 其他震顫 頭昏眼花 饑餓流汗 意識模糊 虛弱焦慮 疲倦 視物模糊 惡心 語言困難 —暖和

15、 注意力不集中 —心悸 困倦 —顫抖 — —,神經(jīng)低血糖癥狀性和自主性 行為性虛弱 頭痛戰(zhàn)栗

16、 好爭辯頭昏眼花 攻擊性注意力差 易激惹饑餓 淘氣流汗 惡心意識模糊 夢魘

17、視物模糊/復(fù)視 —說話含糊不清 —,成人急性低血糖癥狀分類 兒童急性低血糖癥狀分類,,,,,,,Joslin,糖尿病學(xué)，P695-696,低血糖癥狀,發(fā)抖 心慌 乏力想睡 焦慮不安

18、 饑餓,,冷汗 視物不清 四肢無力 頭疼 情緒不穩(wěn),低血糖的血糖界線,空腹有正常反應(yīng)時的血糖水平：禁食過夜的空腹PG＜60mg/dl(3.3mmol/L)臨床出現(xiàn)神經(jīng)低糖癥狀時的血糖水平：PG＜54mg/dl(3.0mmol/L )啟動生理性拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)的血糖水平： PG在76~72mg/dl(4.2~4.0mmol/L)時胰島素分泌受抑制

19、， PG在76~65mg/dl(3.9~3.6mmol/L)時葡萄糖拮抗激素分泌,對定義低血糖的血糖界線值存在爭議，對低血糖的界定有以下幾種方法：,臨床上當(dāng)PG在45~60mg/dl(2.5~3.3mmol/L)時強烈提示低血糖,Joslin,糖尿病學(xué)，P1192；1193,低血糖癥 – ADA 定義,重度低血糖：需要他人救助，發(fā)生時可能缺失PG的測定，但神經(jīng)癥狀的恢復(fù)有賴于血糖水平的糾正有癥狀的低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤

20、3.9mmol/L 無癥狀低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L 可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖相對低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L,ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,急性低血糖癥的臨床分級,輕度 有癥狀，可

21、自行處理，不影響生活中度 有癥狀，可自行處理，明顯影響生活重度 經(jīng)常（并非總是）無癥狀，但病人由于認(rèn)知受損不能自行處理（通常省去對生活影響的評估，只剩下輕度和重度）1、需要他人幫助，但不需要腸外治療2、需要腸外治療（肌注胰高血糖素或靜脈注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐,Joslin,糖尿病學(xué)，P694,對早期低血糖警告癥狀的感覺-或反應(yīng)受損無感知性低血糖使重度低血糖的危險增加了約十倍1DCCT實驗中，有36

22、%的重度低血糖發(fā)生前無任何預(yù)警癥狀2病程超過15年的患者中25%對低血糖的感知喪失1,無感知性低血糖癥,1、Joslin, 糖尿病學(xué)，P697-6982、 Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. The DCCT Research Group. Am J Med. 1991 Apr;90(4):450-

23、9,,,,可察覺受損無察覺,(Pedersen-Bjergaard et al, Diab Metab Res Rev 2004;20:479-486)P484,%患者,糖尿病病程(年),糖尿病病程與低血糖的感知水平,發(fā)生未察覺低血糖的機(jī)制,初始低血糖癥發(fā)作時，葡萄糖轉(zhuǎn)運體上調(diào)1低血糖相關(guān)的葡萄糖感應(yīng)細(xì)胞凋亡2低血糖時糖皮質(zhì)激素分泌增加可能是引起相關(guān)對抗低血糖反應(yīng)功能失常的主要機(jī)制3,1、Joslin, 糖尿病學(xué)，P699

24、2。Nancy C. Tkacs, et al. Presumed Apoptosis and Reduced Arcuate Nucleus Neuropeptide Y and Pro-Opiomelanocortin mRNA in Non-Coma Hypoglycemia. Diabetes. 2000, 49 :820-8263、S.N. Davis, et al. Prevention of an Increa

25、se in Plasma Cortisol during Hypoglycemia Preserves Subsequent Counterregulatory Responses. J. Clin. Invest. 1997,100(2): 429-438,發(fā)生未察覺低血糖的機(jī)制,胰島素治療嚴(yán)格控制病情強化治療,未察覺低血糖出現(xiàn),低血糖癥狀逐步喪失,低血糖反復(fù)發(fā)生,高級自主神經(jīng)中樞功能低下,胰升糖素反應(yīng)減弱,反調(diào)節(jié)反應(yīng)受損,腎上腺

26、素反應(yīng)降低,早期,晚期,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,許曼音主編，糖尿病學(xué)，上海科學(xué)技術(shù)出版社.P421,夜間低血糖通常無癥狀，可維持?jǐn)?shù)小時而不驚醒患者，可以嚴(yán)重到引起驚厥和抽搐發(fā)作，甚至導(dǎo)致猝死DCCT研究中有55%的重度低血糖發(fā)生在夜間1夜間低血糖發(fā)生的機(jī)制可能是睡眠狀態(tài)下低血糖引起的拮抗激素反應(yīng)沒有清醒狀態(tài)下強2,夜間低血糖,1、Epidemiology of severe hypoglycemia in the

27、 diabetes control and complications trial. The DCCT Research Group. Am J Med. 1991 Apr;90(4):450-92、Jones TW, et al. Decreased epinephrine responses to hypoglycemia during sleep. N Engl J Med. 1998;338:1657-1662,低血糖癥并發(fā)癥

28、,腦部并發(fā)癥 腦部血流改變，腦組織水腫——不留永久性損害 灰質(zhì)部分細(xì)胞變性和點狀壞死 大片腦組織壞死軟化——腦萎縮和癡呆，去皮質(zhì)狀態(tài)，甚至死亡（多為蓄意或惡意給與過量降糖藥） 心臟并發(fā)癥 心律加快或竇性心動過速，伴冠心病者可誘發(fā)心梗其他并發(fā)癥 Somogyi現(xiàn)象,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P256,黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象,胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空腹高血糖,胰島素劑

29、量過大導(dǎo)致夜間低血糖，并造成早晨反應(yīng)性高血糖,10pm12am2am4am6am8am,,,,正常血糖水平,血糖水平,黎明現(xiàn)象,蘇木杰現(xiàn)象,目錄,,自救立即進(jìn)食含20-30g糖類食物,急性低血糖癥的治療,胡紹文主編，實用糖尿病學(xué)（第二版），人民軍醫(yī)出版社.P257,院內(nèi)搶救 肌注胰高血糖素1mg（兒童15μg/kg），約10分鐘起效。 50%葡萄糖40ml靜注, 為防止低血糖再發(fā)，需繼續(xù)靜滴10%葡萄糖液維持。（氯

30、磺苯脲或格列苯脲所導(dǎo)致的低血糖，補糖至少持續(xù)2-3天）,急性低血糖癥的治療,,胡紹文主編，實用糖尿病學(xué)（第二版），人民軍醫(yī)出版社.P257,,急性低血糖癥的治療,劉新民主編，《實用內(nèi)分泌學(xué)》，人民軍醫(yī)出版社.P1528-29,急性低血糖癥治療的注意事項,最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料，最好不用巧克力胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反復(fù)短期應(yīng)用可能會失效；磺脲類藥物引起的低血糖不宜用；對空腹過久或酒精導(dǎo)致的低血糖可能無效

31、磺脲類藥物引起的低血糖癥應(yīng)該觀察較長的時間血糖糾正后神志仍未恢復(fù)者，可能有腦水腫或腦血管病變，以及乙醇中毒,許曼音主編，糖尿病學(xué)，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.P421Joslin,糖尿病學(xué)，P703,低血糖癥的預(yù)防,重點在于普及糖尿病教育戒煙戒酒，保持每日基本的攝食量和活動量外出時要隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便自救胰島素、口服降糖藥應(yīng)從小劑量開始對老年人應(yīng)放松血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)檢測肝腎功能必要時監(jiān)測夜間血糖,,胡紹文主編，實用糖

32、尿病學(xué)（第二版），人民軍醫(yī)出版社.P257,低血糖癥的預(yù)防,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,是否存在胰島素治療所致的問題性低血糖且無合并癥,檢查生活日程安排，鼓勵家庭血糖檢測，以確定低血糖的次數(shù)和程度,夜間發(fā)生低血糖嗎？,,推遲給與晚上的中效胰島素將每日2次中效胰島素分為基礎(chǔ)胰島素加餐前常規(guī)胰島素或速效胰島素考慮長效胰島素類似物,,回顧一天的進(jìn)餐和加餐計劃，調(diào)整胰島素方案考慮分次給與基礎(chǔ)胰島素及餐時胰島素調(diào)整治療避免血糖

33、＜4mmol/L,減少運動前的餐前胰島素運動的當(dāng)天減少白天的基礎(chǔ)胰島素考慮每餐給與速效胰島素,減少運動前的餐前胰島素應(yīng)用傳統(tǒng)的常規(guī)胰島素,否,否,否,否,是,是,是,是,是,否,發(fā)作前一天運動過多,,減少運動當(dāng)晚睡前胰島素劑量,減少晚餐胰島素或增加飯量和（或）睡前加餐考慮晚餐前換用速效胰島素類似物,睡前血糖＜4mmol/L,進(jìn)餐2h內(nèi)運動過嗎？,發(fā)作與運動相關(guān)嗎？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Joslin, 糖尿病