低血糖癥研究新進展

1、低血糖癥研究新進展,中南大學(xué)代謝內(nèi)分泌研究所中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院,AUGUST, 2009,廖 二 元,內(nèi)容提要,,,1. 考考自己2. 概念3. 診斷和鑒別診斷4. 重癥糖尿病低血糖治療,,,,,考考自己(1- 6),1. 低血糖癥的血糖診斷標準(mmol/L) A: 3.9; B:3.0; C:2.8; D: 2.52. 腦細胞占體內(nèi)葡萄糖消耗總量的

2、 A: 70%; B:60%; C:50%; D: 40%3. 正常人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮和神經(jīng)損害癥狀的血糖(mmol/L) A: 3.0/2.8; B: 3.0/2.5; C: 2.5/2.2; D: 都不是4. 導(dǎo)致人類永久性腦損傷的低血糖持續(xù)時間 A: 4h; B: 6h; C: 8h; D:都不是

3、5. 低血糖癥的診斷依據(jù)是Whipple三聯(lián)征,但要滿足 A: 3條中的全部; B: 3條中的2條; C:3條中的1條; D:都不是6. 非胰島B細胞腫瘤致低血糖的病因 A: IGF-1; B: IGF-2; C: IGF-1和big IGF-1; D: IGF-2和big IGF-2,,考考自己(7-12),,7. 鑒別內(nèi)源性和外源性高胰

4、島素血癥的最少指標 A. 血糖+真胰島素+C-肽+胰島素原; B: 血糖+真胰島素+C-肽; C: 血糖+真胰島素; D: 血糖+C-肽+胰島素原 8. 嚴重低血糖癥者, 靜注50%葡萄糖液60ml后可維持正常血糖多久? A: 2~3h; B: 3~4h;

5、 C: 4~5h; D: 5~6h9. 病人已確診為內(nèi)源性高胰島素血癥性低血糖癥, 但所有的腫瘤定位檢查都告失敗,術(shù)中B超亦陰 性, 有何可能? A: PHHI; B: NIPHS ; C: 異位胰島素瘤; D:都可能 10. 有關(guān)無知覺低血糖癥 A: 可見于反復(fù)低血糖

6、發(fā)作的DM、老年人或慢性空腹低血糖者; B: 只見于DM伴低血糖相關(guān)性自主神經(jīng)功能衰竭者; C: 主要見于DM伴低血糖相關(guān)性自主神經(jīng)功能衰竭者; 11. 除癥狀外, 糖尿病低血糖癥診斷的血糖(mmol/L) A: 3.9; B: 3.0; C: 2.8(); D:2.512. 糖尿病低血糖癥診斷血糖值確定的理由

7、 A: 因正常為4~6mmol/L; B: 因從無 癥狀發(fā)生; C: 因在此值以上從不發(fā)生腦損害; D: 因為有循證研究,內(nèi)容提要,,,1. 考考自己2. 概念3. 診斷和鑒別診斷4. 重癥糖尿病低血糖治療,,,,,2.1 概念,正?？崭轨o脈血漿葡萄糖4~6mmol/L(72~108mg/dl)平

8、均5.0mmol/L(90mg/dl)血糖降低并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及體征,,低血糖癥,血糖降低伴明顯腦功能紊亂 不需要發(fā)生昏迷,低血糖昏迷,2.2 糖尿病低血糖癥的分類(ADA),嚴重低血糖癥 發(fā)生低血糖癥后，病人不能自救，需要他人協(xié)助才能恢復(fù)神智癥狀性低血糖癥 低血糖癥狀典型而明顯，血糖≤3.9mmol/L無癥狀性低血糖癥 無典型低血糖癥狀，

9、但血糖≤3.9mmol/L可疑癥狀性低血糖癥 有低血糖癥狀，但未檢測血糖相對性低血糖癥 有低血糖癥狀，但血糖≥3.9mmol/L,,2.3 空腹(吸收后)低血糖癥病因,,藥物 胰島素、磺脲類、飲酒 含促分泌劑藥物 (假偉哥) 重癥疾病 肝腎衰竭 膿毒血癥 嚴重營養(yǎng)不良癥 升血糖激素缺乏或不足

10、 皮質(zhì)醇缺乏 GH缺乏 胰高糖素缺乏 腎上腺素缺乏 非胰島B細胞腫瘤 內(nèi)源性不適當(dāng)高胰島素血癥,2.4 內(nèi)源性不適當(dāng)高胰島素血癥病因,胰島B細胞疾病 腫瘤（胰島素瘤、胰島素細胞癌） 胰島B細胞增生 PHHI ( 嬰兒持續(xù)性高胰島素血癥性低血糖癥) NIPHS( 腸促胰素GLP-1致胰源性非胰島素瘤低血糖綜合征)

11、 其他疾病自身免疫性低血糖癥 胰島素抗體 胰島素受體抗 體B細胞抗體(?) 異位胰島素分泌(?)嬰兒和兒童低血糖癥兒童酮癥性低血糖癥,,PHHI: persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy, 嬰兒持續(xù)性高胰島素血癥性低血糖癥NIPHS: noninsulinoma pancreatogenous hypo

12、glycemia syndrome, 腸促胰素GLP-1所致胰源性非胰島素瘤低血糖綜合征,2.5 餐后(反應(yīng)性)低血糖癥病因,先天性糖代謝酶缺陷癥 遺傳性果糖不耐受 半乳糖血癥特發(fā)性餐后低血糖癥早期T2DM滋養(yǎng)性低血糖癥(包括傾倒綜合征)腸外營養(yǎng)支持,,2.6 影響癥狀發(fā)作的因素,正常血糖對抗調(diào)節(jié) 胰島素分泌減少或完全停止 升血糖激素的分泌增加低血糖反應(yīng)糖閾值

13、 正常3.0mmol/L 出現(xiàn)交感興奮癥狀 2.5mmol/L出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀 個體差異大，同一個體不同時期是變化的癥狀嚴重程度 血糖: 越低癥狀越明顯 血糖降低速度：血糖下降快，癥狀重；2h由20→6.7出現(xiàn)癥狀 年齡：年齡越大，反應(yīng)性越差，癥狀越不明顯。 既往發(fā)作經(jīng)歷：反復(fù)發(fā)作→交感興奮消失→神經(jīng)精神癥狀消失無知覺低血糖癥

14、　 反復(fù)低血糖發(fā)作的糖尿病患者　 老年人　 慢性空腹低血糖病人,,2.7 非典型臨床表現(xiàn),癥狀無特異性，隨病情發(fā)展而變化 不同病人或同一病人各次發(fā)作的表現(xiàn)不盡相同 血糖下降緩慢，沒有交感興奮癥群 兒童、老年人、 系統(tǒng)疾病、長期發(fā)作者 嬰兒: 多睡、多汗，急性呼吸衰竭； 老年人 性格變態(tài)、失眠 多夢、噩夢 心動過緩

15、 癲癇樣發(fā)作,,內(nèi)容提要,,,1. 考考自己2. 概念3. 診斷和鑒別診斷4. 重癥糖尿病低血糖治療,,,,,3.1 診斷程序,,,,Whipple三聯(lián)征,糖尿病史、降糖藥物史,無糖尿病史,停用藥物、調(diào)整治療方案后不再發(fā)作,糖尿病伴低血糖癥,空腹胰島素、血糖、C肽測定,,,,,,,,,,胰島素和C肽升高,,胰島素升高，C肽降低,胰島素和C肽降低,,,內(nèi)源性高胰島素血癥性低血糖癥,,外源性高胰島素血癥性低血糖癥,非胰島B細胞

16、腫瘤肝腎衰竭致低血糖癥垂體功能減退/腎上腺皮質(zhì)功能減退,,72h禁食試驗,,追蹤功能性低血糖癥,,胰島素瘤、PHHI/NIPHS,,無低血糖發(fā)作,,重現(xiàn)Whipple三聯(lián)征,,,,,3.2 高胰島素血癥性低血糖癥的鑒別,,注：※游離C-肽和游離胰島素原降低；§胰島素抗體陰性而胰島素受體抗體陽性。,3.3 胰島素瘤診斷九步曲,第1步 Whipple三聯(lián)征 第2步

17、 連續(xù)測定5天空腹血糖 第3步 胰島素釋放指數(shù) (胰島素/血糖) 正常＜0.3，胰島素瘤病人＞0.4 血糖正常時，比值升高無意義 第4步 胰島素釋放修正指數(shù)

18、 血漿胰島素×100 / (血糖－30) (μU/ml/mg) 正常＜50 胰島素瘤＞85第5步 禁食和運動試驗直至發(fā)作 第6步

19、 術(shù)前腫瘤定位 第7步 術(shù)中超聲顯像定位第8步 分段切除查血糖，切除85%胰腺無血糖上升時停止手術(shù)第9步 病理、分子內(nèi)分泌學(xué) SUR1/Kir6.2突變 (PHHI)

20、 B細胞增生肥大 (NIPHS ),,PHHI: persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy, 嬰兒持續(xù)性高胰島素血癥性低血糖癥NIPHS: noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome, 腸促胰素GLP-1所致胰源性非胰島素瘤低血糖綜合征,內(nèi)容提要,,,1. 考考自己2. 概

21、念3. 診斷和鑒別診斷4. 重癥糖尿病低血糖治療,,,,,4.1 重癥糖尿病低血糖治療,靜脈推注50%GS/h × 3~4次5%～10%GS靜滴 × 3~4天肌注胰高糖素10mg/12h T2DM效果差(刺激胰島素分泌)精氨酸(刺激胰高糖素分泌)β2-腎上腺素能激動劑特布他林(擬腎上腺素作用),,4.2 胰高糖素的臨床應(yīng)用,只作為輔助治療 必須靜脈推注50%GS40~60ml/2h

22、 × 3~4次 必須用 5%～10%GS靜滴 3~4天肌注胰高糖素(10mg/12h) T2DM效果差(刺激胰島素分泌) 肝源性低血糖癥無效 酒精性低血糖癥無效,,考考自己(1- 6),1. 低血糖癥的血糖診斷標準(mmol/L) A: 3.9; B:3.0; C:2.8; D: 2.52. 腦細胞占體內(nèi)葡萄糖消耗總

23、量的 A: 70%; B:60%; C:50%; D: 40%3. 正常人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮和神經(jīng)損害癥狀的血糖(mmol/L) A: 3.0/2.8; B: 3.0/2.5; C: 2.5/2.2; D: 都不是4. 導(dǎo)致人類永久性腦損傷的低血糖持續(xù)時間 A: 4h; B: 6h; C: 8h;

24、D:都不是5. 低血糖癥的診斷依據(jù)是Whipple三聯(lián)征,但要滿足 A: 3條中的全部; B: 3條中的2條; C:3條中的1條; D:都不是6. 非胰島B細胞腫瘤致低血糖的病因 A: IGF-1; B: IGF-2; C: IGF-1和big IGF-1; D: IGF-2和big IGF-2,,考考自己(7-12),,7. 鑒別內(nèi)源性和

25、外源性高胰島素血癥的最少指標 A. 血糖+真胰島素+C-肽+胰島素原; B: 血糖+真胰島素+C-肽; C: 血糖+真胰島素; D: 血糖+C-肽+胰島素原 8. 嚴重低血糖癥者, 靜注50%葡萄糖液60ml后可維持正常血糖多久? A: 2~3h; B:

26、3~4h; C: 4~5h; D: 5~6h9. 病人已確診為內(nèi)源性高胰島素血癥性低血糖癥, 但所有的腫瘤定位檢查都告失敗,術(shù)中B超亦陰 性, 有何可能? A: PHHI; B: NIPHS ; C: 異位胰島素瘤; D:都可能 10. 有關(guān)無知覺低血糖癥 A: 可見于

27、反復(fù)低血糖發(fā)作的DM、老年人或慢性空腹低血糖者; B: 只見于DM伴低血糖相關(guān)性自主神經(jīng)功能衰竭者; C: 主要見于DM伴低血糖相關(guān)性自主神經(jīng)功能衰竭者; 11. 除癥狀外, 糖尿病低血糖癥診斷的血糖(mmol/L) A: 3.9; B: 3.0; C: 2.8(); D:2.512. 糖尿病低血糖癥診斷血糖值