硝酸酯類藥物在ahf中的應用

1、2024/3/8,病例分享,冷建春 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科,2024/3/8,病 史,張某某，女，69歲。因“胸悶、呼吸困難、全身汗出5h”由120急診入院。發(fā)病后曾經(jīng)自行含服 “速效救心丸” 無明顯緩解，余未行任何治療。發(fā)病前1天下午，患者有長時間戶外活動史。,患者有高血壓病史3年，最高“160/100mmHg”左右，長期服用“拜心同”治療。有“2型糖尿病”史5年，長期使用“諾活靈R+諾活靈N”治療。,2

2、024/3/8,,查體： T 36.5℃,P120次/分,R 25次/分,BP165/90 mmHg。急性病容，呼吸急促，不能平臥。氣管居中， 雙肺呼吸音粗,雙肺中下份濕性羅音，心界叩診向左擴大，心率120次/分，心律齊，心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，腹部查體（-），雙下肢不腫。,2024/3/8,相關檢查,心電圖:竇性心動過速，ST-T缺血改變 急查生化：結果無明顯異常心肌損傷標記物:正常，NT-Pr

3、oBNP:4600血氣分析：PH7.35,PO262,PCO232(mmHg)血糖：17.9mmol/L胸片：肺淤血，左心室豐滿；肺紋理增粗。血常規(guī)：WBC13.1，N85.9%,2024/3/8,診斷思路,------2010心力衰竭治療指南,2024/3/8,入院診斷：,1.冠心病 急性左心衰竭2.高血壓病2級、極高危組3.2型糖尿病4.肺部感染,2024/3/8,AHF的治療流程,,------2010心力衰竭治

4、療指南,2024/3/8,治療和監(jiān)測方法,利尿、擴血管、強心、氧療；控制或消除心力衰竭的誘因，如感染等；持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測；注意水和電解質(zhì)的平衡；使用胰島素控制血糖，并做好相應監(jiān)測；根據(jù)藥物治療反應準備無創(chuàng)機械通氣。,2024/3/8,藥物治療：利尿劑,速尿：攀利尿劑，起效迅速，20mgIV推注意監(jiān)測：尿量、電解質(zhì),2024/3/8,藥物治療：血管擴張劑,血管擴張劑可不同程度擴張靜/動脈，減少回流血量，降低前負荷

5、，減輕肺淤血和肺毛細血管楔壓；同時可使外周循環(huán)開放，周圍血管阻力下降，降低后負荷；有利于心臟做功，改善血流動力學變化，緩解癥狀。此外，硝酸酯類還能增加冠脈的血流，有益于冠心病的治療。,2024/3/8,藥物治療：血管擴張劑,硝酸酯類藥，如：異舒吉（10mg/10ml）50mg iv 3-4mg/h泵入 ，持續(xù)24-48h。注意：調(diào)整速度，控制血壓在100-110/55-60mmHg之間。,2024/3/8,藥 物 治 療：強

6、心藥,洋地黃類多巴胺，多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)對壞死心肌無作用，僅增加正常心肌的收縮力，因而增加心肌收縮的不協(xié)調(diào)性，并增加心肌耗氧量。 Levosimenda（左西孟旦）,,2024/3/8,其它藥物,ACEI：根據(jù)病情加用，與利尿劑合用可增加療效，但應注意低血壓的發(fā)生，注意腎功能變化 β受體阻斷劑：降低心肌耗氧量，改善心肌重構,2024/3/8,治療效果,患者入院24小時后呼吸困難癥狀明顯緩解頭24小時尿

7、量約3500ml；心電監(jiān)護:HR90-95、BP140/75mmHg、SaO295%（氧濃度3L/min）；雙肺聽診濕羅音消失。復查心肌損傷標記物正常，電解質(zhì)正常，NT-ProBNP 1800,,2024/3/8,進一步治療,改用口服利尿劑（速尿20mg/日、螺內(nèi)酯20mg/日）加用依那普利10mg/日后根據(jù)心臟彩超檢查提示左室舒張功能下降，加用硝苯地平緩釋片10mg/bid24h后停用異舒吉進一步控制感染、血糖等誘因,2

8、024/3/8,討論：AHF血管擴張劑選擇,,2024/3/8,討論：AHF血管擴張劑選擇,靜脈硝酸酯類藥物可使松弛血管平滑肌，降低心臟前、后負荷，迅速降低肺楔嵌壓和左房壓，緩解肺水腫癥狀 劑量不同，產(chǎn)生的效應不同： 小劑量：擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量 中劑量：擴張傳輸動脈、冠狀動脈，緩解冠狀動脈痙攣， 增加血流量和側支循環(huán)

9、 大劑量：擴張阻力小動脈，降低血壓，減輕心臟后負荷,2024/3/8,討論：AHF血管擴張劑選擇,硝酸酯劑量個體變異很大，臨床應用應該以血壓下降為有效作用依據(jù)， -- 血壓正常者動脈收縮壓降低10mm Hg -- 高血壓患者動脈收縮壓降低30mm Hg -- 在靜脈滴注過程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓 ≤90 mmHg，應減慢滴注速度或暫停使用,2024/3/8,討論：不同血管擴張

10、劑的區(qū)別,硝普鈉 異舒吉 擴張靜脈+++ +++ 擴張動脈+++ +++ 冠脈供血可能導致竊血 增加 心梗 早期不利 有利,2024/3/8,治療體會,異舒吉是硝酸酯類藥物,作用于血管平滑肌，通過釋放ＮＯ，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加cGMP而使血管擴張。低劑量時擴張靜脈為主，降低前負荷；高劑量可擴張動脈，降低后負荷；還可擴張