焦慮障礙的識(shí)別與治療——焦志安

1、,是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感到是乎將要發(fā)生某種不利情況而又難以對(duì)付的不愉快情緒生存焦慮 處境性焦慮 神經(jīng)癥性焦慮,焦 慮,疑病癥狀,軀體不適,強(qiáng)迫癥狀,睡眠障礙,情緒癥狀,腦功能失調(diào)癥狀,焦慮障礙,,,,,,,頭昏,自主神經(jīng)癥狀,易興奮,易疲勞,抑郁,恐懼,焦慮,強(qiáng)迫觀念,強(qiáng)迫意向,慢性疼痛,,,,

2、,,,,,,,,,強(qiáng)迫行為,易激惹,,焦慮障礙的主要表現(xiàn),焦慮障礙分類,不同國(guó)家人群焦慮障礙終身發(fā)病率,終身發(fā)病率(%),WHO International Consortium in Psychiatric Epidemiology. Bulletin of WHO 2000; 78: 413–26,綜合醫(yī)院焦慮問題非常突出,大多數(shù)心理障礙或精神疾病患者首先是在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就診，全世界的情況基本相似。抑郁癥在綜合醫(yī)院內(nèi)科門診

3、病人中的患病率為2.6%－29.5%（平均為10.4％）1。綜合醫(yī)院就診病人中最常見的精神科診斷為抑郁癥(12.8%)和廣泛性焦慮癥(10.8%) 2 。焦慮障礙存在于各科住院或非住院患者中，有15%-48%的病人病程遷延達(dá)10年以上，而各類焦慮障礙的誤診率可達(dá)50%以上3。,焦慮通常以軀體癥狀主訴為主,Bridge等調(diào)查顯示，84%的焦慮或抑郁病人是以軀體不適為主訴，只有17%的焦慮或抑郁病人是以心理癥狀為主訴。（500例綜合

4、醫(yī)院病人）Kroenke等人研究比較了1000例綜合醫(yī)院病人中軀體癥狀與心理障礙之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)焦慮障礙病人伴有9項(xiàng)以上軀體癥狀者為48%，伴6-8項(xiàng)者為30%，伴4-5項(xiàng)者為13%，伴2-3項(xiàng)者為7%，伴0-1項(xiàng)者僅為1%大多數(shù)焦慮障礙病人伴有明顯的軀體癥狀主訴。常見的表現(xiàn)為:失眠(35%)、胸痛(33%)、腹痛(31%)、(頭痛28%)和疲乏(26%),季建林.住院病人的焦慮障礙.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)雜志，1998；2：101-

5、103,焦慮障礙的共同臨床特點(diǎn),起病可與精神應(yīng)激或社會(huì)心理因素有關(guān)無任何可證實(shí)的器質(zhì)性基礎(chǔ)病人對(duì)自己的病有相當(dāng)?shù)淖灾Γ话憔鲃?dòng)求治患者病前多有一定的素質(zhì)與人格基礎(chǔ)無精神病性癥狀（幻覺 妄想 攻擊行為）一般社會(huì)適應(yīng)良好主要表現(xiàn)有廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作、恐怖、強(qiáng)迫、抑郁、疑病和神經(jīng)衰弱等癥狀。,驚恐障礙(驚恐發(fā)作),又稱急性焦慮發(fā)作，是一種常見的具有慢性病程傾向的焦慮障礙。 終生患病率為1.6－2.2％，第一

6、次發(fā)病在20 歲左右：驚恐障礙通常在青年期發(fā)病，病程可以持續(xù)多年并呈慢性病程，同時(shí)伴有睡眠紊亂主訴。 臨床研究發(fā)現(xiàn)平均發(fā)病年齡為20歲以后。女性較男性多2—3倍。,驚恐發(fā)作臨床表現(xiàn),基本特征是以無器質(zhì)性促發(fā)因素而突然發(fā)生的非周期性強(qiáng)烈恐懼或伴有數(shù)種軀體癥狀為特征的精神障礙。 驚恐發(fā)作時(shí)特征是患者有突然強(qiáng)烈的恐懼或垂死驚恐。這種迫近死亡之感是驚恐發(fā)作的常見特征性癥狀，同時(shí)還伴有其它癥狀，如頭暈、窒息、心悸、發(fā)

7、抖、胸痛或不適、出汗等。,廣泛性焦慮障礙,廣泛性焦慮障礙（GAD）是一種常見的焦慮障礙,其癥狀包括精神性焦慮和軀體性焦慮兩部分。 臨床形式:沒有明確的客體和具體內(nèi)容出現(xiàn)提心吊膽和恐懼不安；(浮游性焦慮）伴顯著的植物神經(jīng)癥狀；發(fā)抖、肌肉緊張、不安、易于疲乏、呼吸短促、心悸、震顫、出汗、口干、頭暈、極度緊張、易驚和思維難以集中。,社交焦慮,害怕在處于眾目睽睽的場(chǎng)合，大家注視自己；或害怕當(dāng)中出丑，使自己處于難堪和窘迫的地步，因而

8、害怕當(dāng)眾說話和表演，因而說話面紅耳赤，結(jié)結(jié)巴巴，害怕與人目光對(duì)視，其中，尤以害羞臉紅為突出表現(xiàn)，伴發(fā)明顯的植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,強(qiáng)迫癥,強(qiáng)迫癥是一種慢性焦慮障礙,普通人群的終生患病率為2.5%。 其主要表現(xiàn)有以下癥狀: 1、強(qiáng)迫思維 2、強(qiáng)迫動(dòng)作,強(qiáng)迫癥描述,1. 以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相；2. 有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，病人體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)源于自我，又違反自己意愿，極力抵抗但無法控制；

9、3. 病人十分焦慮和痛苦4. 意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫；5. 病程遷延者可以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕；6. 社會(huì)功能嚴(yán)重受損,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 （PTSD）,是一種焦慮和慢性高度醒覺狀態(tài)綜合癥,這種綜合癥常表現(xiàn)為回憶由嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷或危及生命的事件的體驗(yàn),不斷重復(fù)這些體驗(yàn),并有嚴(yán)重的惡夢(mèng)和或夜驚。,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙主要臨床表現(xiàn),遭受強(qiáng)烈的創(chuàng)傷性事件或處境反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)（病理性重現(xiàn)）持續(xù)性警覺性增高對(duì)與刺激

10、相關(guān)或有關(guān)的情景的回避,軀體形式障礙描述,1. 以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀為優(yōu)勢(shì) 觀念的神經(jīng)癥；2. 各種醫(yī)學(xué)檢査陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮；3. 反復(fù)就醫(yī)；4. 伴焦慮感和抑郁情緒；5. 常否認(rèn)心理因素的存在拒絕探討心理病因的可能；6. 常有一定程度尋求注意(表演性)的行為；7. 慢性波動(dòng)性病程,焦慮障礙的治療,治療原則：1.對(duì)焦慮癥病人進(jìn)行全面評(píng)估2.特別注意醫(yī)患關(guān)系：耐心與溝通3.軀體形式

11、障礙的治療原則：藥物治療與心理治理并舉,精神分析治療,人的生物本能（力比多l(xiāng)ibido)是心理活動(dòng)的動(dòng)力。人格結(jié)構(gòu)/整合意識(shí)的劃分防御機(jī)制,系統(tǒng)脫敏療法,嬰孩+白老鼠+噪音→恐懼的情感反應(yīng)害怕看到白老鼠害怕白兔子害怕白棉花害怕一切有毛的東西 -- 瓦特孫（J.B.Waton)實(shí)驗(yàn),操作性條件反射,反應(yīng)－強(qiáng)化 是行為的后果而不是行為前的刺激導(dǎo)致決定了行為的保持或消退。,認(rèn)知心理學(xué),,,認(rèn)知

12、評(píng)估,5、森田療法,神經(jīng)質(zhì)癥的形成機(jī)理：　疑病素質(zhì)　偶然事件的誘因　精神交互作用根本原因：想以主觀愿望控制客觀事實(shí)而引起的精神拮抗作用的加強(qiáng)順其自然，為所當(dāng)為,人本主義,人本主義認(rèn)為,每個(gè)人與生俱來地自我實(shí)現(xiàn)和自我完善的潛能.心理異常不過是自我完善潛力遭到壓抑,發(fā)生扭曲的外在表現(xiàn).,藥物治療,抗抑郁藥安定類藥物丁螺環(huán)酮,——選擇安全，高效，副作用少的藥物，避免藥物的相互左右,舍曲林治療焦慮障礙具有優(yōu)勢(shì),FDA批準(zhǔn)舍曲林廣

13、泛用于焦慮障礙,百優(yōu)解 (氟西汀)喜普妙 (西酞普蘭)左洛復(fù)® (舍曲林)賽樂特 (帕羅西汀)Serzone (奈法唑酮)瑞美隆 (米氮平)怡諾思 (文拉法辛XR)Edronax (Reboxetine)Lexapro/Cipralex(Escitalopram),,上市時(shí)間,,,,,,,198619891991199119941994199419972007,,,,抑

14、郁癥,驚恐障礙,PTSD,強(qiáng)迫癥,社交焦慮障礙 (SAD),廣泛性焦慮,經(jīng)前焦慮障礙,,美國(guó)FDA已批準(zhǔn)的適應(yīng)癥,產(chǎn)品,截止到 2004,,已經(jīng)有研究顯示左洛復(fù)對(duì)廣泛性焦慮（GAD）有顯著療效，但由于專利保護(hù)將過，不準(zhǔn)備進(jìn)行該適應(yīng)癥的注冊(cè),舍曲林有效治療廣泛性焦慮（GAD)，4周起效,***,*,***,***,***,（周）,?HAM-A = 漢密爾頓焦慮評(píng)分 基線漢密爾頓總體評(píng)分: 舍曲林= 24.6; 安慰劑 = 25

15、.0 舍曲林劑量: 50-150 mg/天Allgulander et al. Am J Psychiatry, 2004,* P<0.01; *** P<0.0001,治療GAD對(duì)照試驗(yàn)(ITT) HAM-A?總分變化,舍曲林 vs.帕羅西汀治療GAD的8周前瞻性RCT比較,56%,57%,舍曲林,帕羅西汀,p=NS（無顯著差異）,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,在有效率和臨床治愈率

16、上，兩者沒有差別,HAM-A的減少百分比％,注：GAD，廣泛性焦慮,J Clin Psychiatry. 2005 Jan;66(1):94-9.,,有關(guān)焦慮性抑郁的首次 直接“頭對(duì)頭”對(duì)照 (Head to Head) 研究,左洛復(fù)：抗焦慮與帕羅西汀相似，在改善軀體化癥狀上起效更快,平均分,（周）,HAM-D17 總分,0,,*,焦慮／軀體化癥狀評(píng)分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5,10,15,20,25,% 患

17、者,舍曲林,,,帕羅西汀,p<0.05,,基線,1,終點(diǎn),2,4,?治療反應(yīng)：治療終點(diǎn)HAM-D17 評(píng)分減少?50%; 緩解：治療終點(diǎn)HAM-D17評(píng)分 ?7 焦慮性抑郁：HAM-D 所有評(píng)價(jià)項(xiàng)目中的10-13,15,and17項(xiàng)評(píng)分 ≥7; 平均服藥量： 舍曲林104mg/天, 帕羅西汀36mg/天Fava et al. J Affect Disord. 2000:59:119-26.,,,,P=NS,驚恐障礙,研

18、究時(shí)間（周）,*,?,*,?,?,?,?,?,?,Source: Rapaport, 1998,*p<0.001?p=0.004,強(qiáng)迫癥（OCD）,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD),30,70,50,60,40,80,,2,4,6,8,10,終點(diǎn),,,,,,,,,,12,*,*,?,?,?,?,*p<0.05?p<0.01,(N=191),(N=194),Source: Brady, 1999,Source: Greis

19、t, 1995,,,安慰劑,,舍曲林,-6,,,-4,-2,0,,,,Y-BOCS 評(píng)分 相對(duì)于基線改變值的平均數(shù),*p<0.01?p=0.046,?,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,安慰劑對(duì)照研究顯示舍曲林治療焦慮障礙2周起效,,,CAPS-2 總體敏感度平均評(píng)分,驚恐發(fā)作減少次數(shù),研究時(shí)間（周）,研究時(shí)間（周）,PTSD的治療: 五羥色胺再攝取抑制劑 (

20、SSRIs),University of California San Francisco and San Francisco Veterans Affairs Medical Center,已經(jīng)發(fā)表了舍曲林、氟西汀 、 帕羅西汀和氟伏沙明的開放性試驗(yàn)結(jié)果大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)闖入性回憶、回避、和過度警覺減輕第6周時(shí)出現(xiàn)癥狀減輕可能必須治療12周才能獲得效果舍曲林(左洛復(fù))是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)治療PTSD的藥物.是目前可供檢索有關(guān)PTS