溴敵隆中毒詳解

1、病歷討論,朝陽(yáng)醫(yī)院急診科佟楠,,基本情況,患者：趙某性別：男性年齡：24歲籍貫：黑龍江省佳木斯市職業(yè)：公務(wù)員于2013年7月5日14:15就診于我院急診,,主訴,腹痛七天，伴雙側(cè)肢體皮膚瘀斑兩天,,現(xiàn)病史,患者7天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以中上腹痛為主，為陣發(fā)絞痛，間斷發(fā)作，向左腰部放散，伴有血尿，后出現(xiàn)發(fā)熱， Tmax38℃，急診就診，對(duì)癥治療后，癥狀略好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)雙側(cè)肢體瘀斑，門(mén)診就診考慮“凝血功能異?！鞭D(zhuǎn)急診進(jìn)一步就診治

2、療,,查體,查體：神清，BP 120/80mmHg，HR 80次/分雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心音可，律齊，未聞及雜音，腹軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛， 無(wú)腹肌緊張，腸鳴音4次/分，四肢活動(dòng)好，四肢散在瘀點(diǎn),,凝血四項(xiàng),,就診經(jīng)過(guò),6月29日：急診內(nèi)科6月30日：急診外科7月01日：消化門(mén)診7月02日：消化內(nèi)科7月03日：急診內(nèi)科 外科7月04日：泌尿科門(mén)診7月05日：消化內(nèi)科 急診,,,,6月29日,病史：7

3、天前（6.29）突發(fā)上腹痛，為陣發(fā)絞痛，向左腰背部放散，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)反酸燒心，無(wú)胸悶胸痛及大汗，于急診就診?；?yàn)檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，立腹,,6月29日化驗(yàn),血常規(guī)： WBC 12.5*109/L，NE% 59%，LY% 30.3%， HGB 174g/L，HCT 48.2% PLT 276*109/L尿常規(guī)：白細(xì)胞 25/ul 紅細(xì)胞 148

4、4.7/ul 尿蛋白 25mg/dl 胰蛋白酶II 陰性,,6-29立位腹平片,部分腸管積氣，余未見(jiàn)異常診斷考慮“胃腸炎”，予以 “頭孢地尼、整腸生、胃復(fù)安”口服治療，離院,,6月30日,病史：6天前（6.30）二次于急診就診，感左腰背部痛加重，伴尿中帶血。腹部超聲：雙腎輸尿管膀胱未見(jiàn)明顯異常診斷考慮“腎結(jié)石”，予以“可樂(lè)必妥、泮托拉唑”靜點(diǎn)，癥狀有所減輕，后

5、于外院行“碎石治療”，并繼續(xù)口服“頭孢地尼”抗感染，此后仍間斷發(fā)作上腹絞痛,,,7月1日,消化內(nèi)科門(mén)診就診血常規(guī)： WBC 13.6*109/L，NE% 71.2%，LY% 18.8%， HGB 171g/L，HCT 47.5% PLT 338*109/L,,,7月2日,消化內(nèi)科肝炎HIV+TP電子胃鏡氣滯胃痛顆?；菁覐?qiáng),,,7月3日,門(mén)診胃鏡檢查： 賁門(mén)炎 非萎縮性胃炎，幽門(mén)螺旋桿菌（-

6、）,,7月3日,病史：3天前（7.3）再次于急診就診，仍感上腹痛，伴腹脹納差，有排氣排便，伴發(fā)熱，Tmax38℃，無(wú)咳嗽咳痰及喘憋，無(wú)胸悶胸痛及心悸，無(wú)惡心嘔吐及腹瀉，尿色深，量如常。檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，腹部超聲, 立位腹平片，腹部CT,,7月3日,血常規(guī)： WBC 13.89*109/L，NE% 71%，LY% 19%， HGB 149g/L，HCT 40.3% PLT 316*109/L尿

7、常規(guī)：白細(xì)胞 0/ul 紅細(xì)胞 1926.4/ul 尿酮體 5mg/dl 胰蛋白酶II 陰性腹部超聲：左腎盂分離 左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張伴結(jié)石,,7月3日,腹腔腸道明顯積氣,,7月3日,腎輸尿管膀胱CT： 1、考慮前列腺囊腫 2、雙側(cè)輸尿管壁增厚

8、 3、食管下段壁增厚，惡性腫瘤可能大 4、雙側(cè)胸腔少量積液,,7月3日,急診予以腹部CT及胃鏡等檢查后診斷考慮“急性胃炎，泌尿系結(jié)石”，給予靜脈點(diǎn)滴“頭孢西丁、泮托拉唑”和口服“惠加強(qiáng)、氣滯胃痛”治療，同時(shí)分別給予肌注654-2、黃體酮、舒敏止痛及賴氨匹林退熱治療，癥狀有所緩解，返家繼續(xù)輸液,,,7月3日,發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肢體皮膚瘀斑，以雙下肢為著，伴上腹絞痛，無(wú)嘔血黑便，未治療,,,7月4日,泌尿科門(mén)診就診：

9、 凝血四項(xiàng)， 腎輸尿管膀胱CT： 1、食道下段管壁增厚， 2、雙側(cè)輸尿管壁增厚 3、前列腺低密度灶，考慮囊腫 4、腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié) 輸液治療（頭孢西丁+泮托拉唑）,,,7月5日,消化門(mén)診就診 白細(xì)胞+手工分類(lèi)，ESR轉(zhuǎn)急診搶救室繼續(xù)治療,,診斷,診斷？進(jìn)一步檢查？血常規(guī)生化全項(xiàng)凝血四項(xiàng)胸片腹CT,,化驗(yàn),血常規(guī)：

10、 WBC 11.08*109/L，NE% 71.4%，LY% 17.6%， HGB 96g/L，HCT 26.7% PLT 270*109/L 凝血：PT >100s INR >10 APTT 149 s FBG 429 mg/dl TT 17.4 s,,7月5日,血生化： ALB 32.2 g/L，TG 1.49mmol

11、/L， CK 84U/L，LDH 153U/L， HBDH 136 U/L，AST 28U/L， ALT 25 U/L，K 3.9mmol/L GLU 6.00mmol/L CTNI 0.00ng/ml AMY 30U/L,,胸片,雙肺紋理粗,,腹部CT,,腹部增強(qiáng)CT,腹部增強(qiáng)CT： 1、食道下段管壁增厚，均勻強(qiáng)化 2、雙側(cè)輸尿管壁略增厚 3

12、、前列腺囊腫 4、腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié) 5、雙側(cè)少量胸腔積液,,治療,考慮存在消化道出血可能予以洛賽克，酚磺乙胺輸液予以輸血治療予以口服凝血酶凍干粉,,,,溴敵隆毒檢回報(bào) 濃度 450ng/ml轉(zhuǎn)職業(yè)科治療,,,7月6日,血常規(guī)： WBC 8.88*109/L，NE% 81.9%，LY% 12.5%， HGB 73g/L，HCT 20.6% PLT 221*109

13、/L 凝血：PT 49.9s INR 4.92 APTT 84.5 s FBG 399.7 mg/dl TT 15.3 s,,7月6日,血常規(guī)： WBC 10.09*109/L，NE% 67.2%，LY% 23.2%， HGB 76g/L，HCT 21.3% PLT 231*109/L 凝血：PT 14.5s

14、INR 1.4 APTT 32.6 s FBG 399.7 mg/dl TT 16.3 s,,治療,0.9%NS 250ml ivgttVit K1 100mg ivgtt0.9%NS 250ml ivgttVit K1 80mg ivgtt,后續(xù)治療及檢查,Vit K1 輸液治療血常規(guī)（7-8）：

15、 WBC 10.98*109/L，NE% 63.6%，LY% 23.2%， HGB 94g/L，HCT 26.7% PLT 387*109/L 凝血：PT 11.4s INR 1.0 APTT 26.4 s FBG 390 mg/dl TT 17.1 s,,,診斷,溴敵隆中毒,滅 鼠 藥 中 毒,,,,目前我國(guó)批準(zhǔn)登記殺鼠劑的生產(chǎn)企業(yè)有35個(gè)，生產(chǎn)

16、殺鼠劑達(dá)81個(gè)產(chǎn)品.境外7個(gè)國(guó)家及地區(qū)的企業(yè)在我國(guó)登記9個(gè)產(chǎn)品，隸屬9個(gè)品種。 1．生物殺鼠劑2種： （1）C型毒梭菌素（博式靈）；（2）腸炎沙門(mén)氏菌陰性賴氨酸丹氏變體6a 噬菌體餌劑（依薩琴柯）。 2．化學(xué)殺鼠劑7種： （1）磷化鋅（耗鼠凈）；（2）氟鼠靈（殺它仗）；（3）殺鼠靈（滅鼠靈、華法靈）；（4）殺鼠醚（立克命、鼠毒死、殺鼠萘）；（5）敵鼠鈉鹽（野鼠凈）；（6）溴敵隆（樂(lè)萬(wàn)通）；（7）溴鼠靈（溴鼠

17、隆、殺鼠隆、溴聯(lián)苯、大隆）。,,滅鼠藥的分類(lèi)與毒性,慢性滅鼠藥控制使用滅鼠藥禁止使用滅鼠藥,,慢性滅鼠藥,此類(lèi)滅鼠藥對(duì)人畜毒性低,作用慢。其中最主要的是抗凝血類(lèi)滅鼠劑, 從化 學(xué)結(jié)構(gòu)上分為得香豆素和茚滿二酮兩類(lèi), 前者如殺鼠靈、殺鼠迷、大隆、溴敵隆; 后者如敵鼠、敵鼠鈉等。,,控制使用的滅鼠劑,這一類(lèi)對(duì)人畜毒性較大,作用較快,對(duì)靶標(biāo)動(dòng)物選擇性差。主要包括:磷化鋅、毒鼠磷、溴代毒鼠磷。在化學(xué)組成上多為含磷化合物。,

18、,禁止使用的滅鼠劑,在我國(guó),明文規(guī)定的禁用滅鼠劑有：氟乙酰胺、氟乙酸鈉、毒鼠強(qiáng)、毒鼠硅及甘氟 在現(xiàn)階段,我國(guó)化學(xué)品管理尚不規(guī)范,一些廠家、商家為謀取經(jīng)濟(jì)利益仍在非法生產(chǎn)。另一方面,大眾滅鼠心切,安全使用化學(xué)品知識(shí)尚未普及,使得禁用滅鼠劑屢禁不止。據(jù)中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院中毒控制中心調(diào)查顯示,在市場(chǎng)上所兜售的所謂特效滅鼠藥,氟乙酰胺、氟乙酸鈉和毒鼠強(qiáng)占了總數(shù)的2/ 3 以上。,,臨 床 特 點(diǎn) 與 救 治,中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑

19、:毒鼠強(qiáng)和氟乙酰胺抗凝血類(lèi)殺鼠劑,,毒鼠強(qiáng),白色粉末,不溶于水、乙醇,微溶于丙酮。,好貓鼠藥、聞到死、、王中王、神奇誘鼠精、一掃光、三步倒、毒鼠靈、邱氏鼠藥,化學(xué)名稱四亞甲基二砜四胺，為劇毒急性殺鼠劑,人的致死量5-12mg, 毒性極大,為氰化鉀的100 倍。,,毒鼠強(qiáng)中毒臨床特點(diǎn),1. 診斷要點(diǎn)a) 毒鼠強(qiáng)接觸史；b) 以癲癇樣大發(fā)作等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮為主的臨床表現(xiàn)；c) 血、尿、嘔吐物等生物樣品中檢出毒鼠強(qiáng)；2. 診斷

20、分級(jí)a) 輕度中毒：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、四肢無(wú)力等癥狀， 可有肌顫或局灶性癲癇樣發(fā)作，b) 中度中毒：在輕度中毒基礎(chǔ)上，具有下列之一者： i. 癲癇樣大發(fā)作； ii. 精神病樣癥狀，如幻覺(jué)、妄想等。c) 重度中毒：在中度中毒基礎(chǔ)上，具有下列之一者： i

21、癲癇持續(xù)狀態(tài)； ii 臟器功能衰竭。,,毒鼠強(qiáng)中毒的救治,無(wú)確切的特效解毒劑,主要是給予鎮(zhèn)靜抗驚藥控制驚厥。 毒鼠強(qiáng)在體內(nèi)代謝極慢, 抗驚治療一般要持續(xù)1~3d,甚至7~14d,甚至有長(zhǎng)達(dá)30d仍需用鎮(zhèn)靜藥者。血液灌流和血液透析。 目前尚無(wú)確切證據(jù)證實(shí)二巰丙磺鈉對(duì)毒鼠強(qiáng)有解毒作用。二巰基丙磺酸鈉(Na-DMPS)：經(jīng)首劑量肌注0·125~0·25 g后,視抽搐發(fā)作情況

22、再追加0·125~0·25 g/次,直至驚厥抽搐完全控制,一般給藥5~8支。VitB6(首劑1~2 g+25%GS20 mL靜注,爾后1~2 g+0·9%NS 100 mL靜滴,2~4次/d)合用Na-DMPS(0·125~0·25 g/次,3~4次/d)治療毒鼠強(qiáng)病人。,,氟乙酰胺,氟乙酰胺(fluoroacetamide、敵蚜胺、氟素兒、AFL-1081、Fussol、Baran

23、)和氟乙酸鈉(sodium fluoroacetate, 1080),屬于有機(jī)氟類(lèi)，也是劇毒的急性殺鼠劑, 是我國(guó)目前造成殺鼠劑中毒第二位元兇。 氟乙酰胺是白色固體,無(wú)色無(wú)嗅,易溶于水,易吸收空氣中水分而潮解 。,,氟乙酰胺中毒臨床特點(diǎn),臨床上將中毒類(lèi)型分為以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的神經(jīng)型及以心血管損害為主的心血管型,國(guó)內(nèi)以前者更為多見(jiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)是氟乙酰胺中毒最早也是最主要表現(xiàn)中毒后潛伏期為30 min-6 h。隨著病情發(fā)展,出

24、現(xiàn)不同程度肌束震顫、意識(shí)障礙及全身陣發(fā)性、強(qiáng)直性抽搐,反復(fù)發(fā)作,常導(dǎo)致呼吸衰竭而死。病程較長(zhǎng)的患者多伴有心律失常、心肌損害。臨床表現(xiàn)與毒鼠強(qiáng)不易鑒別,不同點(diǎn)是后者潛伏期較短,口服后很快發(fā)病,氟乙酰胺中毒一般發(fā)病較晚 。,,氟乙酰胺中毒的救治,解毒劑乙酰胺(解氟靈、acetamide) 2.5-5g 肌注 q6-8h,連用5-7d,首次給全日量一半效果更好,即重癥者首劑給5~10 g。解氟靈用量過(guò)大可出現(xiàn)血尿，宜減量并用腎

25、上腺皮質(zhì)激素。在中毒后7d內(nèi)使用都有一定效果,但乙酰胺不能立即控制抽搐,抽搐者仍要用地西泮、苯巴比妥鈉等治療。,,,建議凡殺鼠劑中毒發(fā)生抽搐、驚厥者,除中毒毒物明確者外,在給予鎮(zhèn)靜、抗驚厥處理的同時(shí),應(yīng)給予乙酰胺治療,以免錯(cuò)過(guò)氟乙酰胺中毒的治療時(shí)機(jī)。,,抗凝血類(lèi)殺鼠劑,抗凝血滅鼠藥以作用緩慢,累積中毒為特點(diǎn)。是國(guó)家批準(zhǔn)的慢性殺鼠劑,為合法鼠藥。中毒機(jī)制是是競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，致出血衰竭而死亡。,,溴鼠靈毒餌,

26、殺鼠迷母液,溴敵隆母液,0.005%溴敵隆毒餌（好貓鼠克）,殺鼠靈毒餌,殺鼠靈原料,0.1% 敵鼠鈉鹽,敵鼠?。ù舐。┒攫D,第一代,第二代,殺它仗,,抗凝血類(lèi)殺鼠劑中毒特點(diǎn),本類(lèi)毒物作用緩慢, 人口服后也要3-4d才出現(xiàn)癥狀,且有蓄積作用?？诜鼓詼缡髣┲卸驹缙诳赡軟](méi)有癥狀。部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、頭暈、乏力等表現(xiàn)。逐漸出現(xiàn)各種出血性表現(xiàn), 隨著病情的發(fā)展,可出現(xiàn)自發(fā)性出血, 患者一般死于顱內(nèi)出血或胃腸道出血性休克

27、。,,抗凝血類(lèi)殺鼠劑的救治,維生素K1為特效拮抗劑 。輕度血尿或凝血酶原時(shí)間及凝血酶原活動(dòng)度不正常,維生素K110-20mg肌注,每日3-4次。嚴(yán)重出血者,首劑10-20mg靜脈注射,繼而60-80mg靜脈點(diǎn)滴, 1日總量可達(dá)120mg。出血癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量,一般連續(xù)用藥10-14d,出血現(xiàn)象消失、凝血酶原時(shí)間及凝血酶原活動(dòng)度正常后停藥。,,診 斷 思 路,從急慢性推斷 急性滅鼠藥多在數(shù)h 內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀。 潛伏期

28、在數(shù)天以上者多為慢性滅鼠劑抗凝血滅鼠藥中毒,主要癥狀是各種出血。從商標(biāo)推斷 鼠藥市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)的急性鼠藥中,毒鼠磷、磷化鋅、滅鼠優(yōu)等為許可使用的鼠藥,商標(biāo)明確。 而不標(biāo)明成份,以五花八門(mén)商標(biāo)出現(xiàn)的大多為違禁鼠藥毒鼠強(qiáng)和氟乙酰胺類(lèi)。有關(guān)專(zhuān)家曾對(duì)10 省市的鼠藥市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查,其中26 %為毒鼠強(qiáng),48 %為氟乙胺酰。,,從癥狀推斷中毒者除惡心、嘔吐、腹痛外,如痙攣、驚厥的表現(xiàn)突出,以中樞神經(jīng)興奮劑(即致驚厥的殺鼠劑)中毒可能性大

29、（毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺 ）。惡心、嘔吐、腹痛,繼而發(fā)生出血傾向?yàn)榭鼓?lèi)殺鼠劑中毒的特征。早期不易診斷,對(duì)可疑中毒者檢查凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT) 、凝血酶原活動(dòng)度(PA) 、部分凝血酶原時(shí)間(APTT)有助于早期發(fā)現(xiàn)出血病人。服毒后惡心、嘔吐、腹痛,并發(fā)生多個(gè)臟器功能損傷的為磷化鋅與安妥。惡心、嘔吐、腹痛明顯,并有流涎、流淚、多汗、多痰、瞳孔縮小、視力模糊, “口吐白沫”和肺水腫等毒蕈堿樣癥狀, 考慮有機(jī)磷類(lèi)

30、殺鼠劑中毒。,診 斷 思 路,,應(yīng)急救治分4 個(gè)階段,1、現(xiàn)場(chǎng)急救和復(fù)蘇穩(wěn)定階段　迅速脫離中毒環(huán)境，脫去染毒衣物 維持循環(huán)和呼吸功能,,2、消除毒物階段　迅速切斷毒源, 清除尚未吸收的毒物。清洗: 皮膚、毛發(fā)、指甲、傷口和眼污染毒物。 催吐: 在服毒后4 小時(shí)內(nèi), 催吐越快效果好。洗胃: 盡早洗胃是成功搶救急性中毒的關(guān)鍵, 甚至超過(guò)特效藥物治療的作用。導(dǎo)瀉: 可將毒物排出體外, 阻止毒物自腸道吸收。,,,,