泌尿系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)護(hù)及腎功能監(jiān)護(hù)技術(shù)

1、泌尿系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)護(hù)及腎功能監(jiān)護(hù)技術(shù),科室: 重癥醫(yī)學(xué)科主講: ×××,主講內(nèi)容,,急性腎衰竭腎損傷腎小球?yàn)V過功能監(jiān)測腎小管功能監(jiān)測,1,,2,,3,,4,急性腎衰竭,定義急性腎衰竭，是一組臨床綜合征；由多種原因引起的腎功能于短期內(nèi)(數(shù)小時至數(shù)周)內(nèi)迅速下降，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過功能下降達(dá)到正值的50%以下，血清肌酐與尿素氮迅速上升，同時出現(xiàn)不同程度的水腫、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂

2、、急性尿毒癥癥狀。原有腎功能不全者。如短期內(nèi)肌酐清除率下降15%也屬急性腎功能衰竭范圍。,急性腎衰竭,病因(1) 腎前性急性腎衰竭 任何原因?qū)е碌难軆?nèi)有效循環(huán)血容量減少，腎灌注減少，進(jìn)而腎小球?yàn)V過率降低，腎小管內(nèi)原尿減少、壓力下降、流速減慢，同時腎小管對尿素氮、水、電解質(zhì)的重吸收相對增加，結(jié)果導(dǎo)致血尿素氮升高、尿量減少，但尿比重增加，也稱為腎前性氮質(zhì)血癥。包括：低血容量、有效血容量減少、腎血管阻塞、心排血量減少、腎血流動力學(xué)異

3、常與腎血管自身調(diào)節(jié)紊亂。,急性腎衰竭,病因(2) 腎性急性腎衰竭 各種原發(fā)與繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)性疾病、腎前性氮質(zhì)血癥未及時處理后的進(jìn)展。包括：腎小管疾病、腎小球疾病、腎血管疾病、腎小管間質(zhì)疾病。,急性腎衰竭,臨床分類 病因不同，臨床表現(xiàn)也不相同，包括如下6種類型：腎前性氮質(zhì)血癥綜合征 急性腎實(shí)質(zhì)性腎功能衰竭綜合征 急性間質(zhì)性腎炎綜合征 急性腎小球腎炎綜合征或腎小血管炎綜合征 急性腎血管病綜合征 梗阻性

4、腎病綜合征,急性腎衰竭,臨床表現(xiàn) 分為3種類型:少尿型急性腎衰竭 少尿或無尿者。非少尿型急性腎衰竭 無少尿或無尿表現(xiàn)，而溶質(zhì)清除率明顯下降，導(dǎo)致血清肌酐與尿素氮迅速上升者。高分解代謝型急性腎衰竭 每日血清肌酐上升速度>2mg/dl，尿素氮上升速度>40 mg/dl者，表明組織分解代謝極度增強(qiáng)。,腎損傷,腎損傷概念當(dāng)人體受到槍傷、刀刺傷、車禍或外界直接暴力、間接暴力而導(dǎo)致的腎組織結(jié)構(gòu)的異常改變稱為腎損

5、傷。腎臟是實(shí)質(zhì)性器官，結(jié)構(gòu)脆弱、血流豐富，但正常情況它深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護(hù)不易受到傷害。腎前面有腹壁和腹腔內(nèi)容物；后外側(cè)有肋骨；上面有膈肌罩住；內(nèi)側(cè)和后面有脊椎和背部的肌肉的保護(hù)。腎脂肪囊對腎臟有一定的保護(hù)。正常腎臟有1~3cm活動度，使腎臟在一定程度上避開致傷的全部暴力，從而減少或避免損傷。,腎損傷,腎損傷的特點(diǎn)1．擇損傷的發(fā)生率較低。2．右側(cè)腎損傷較多見（因?yàn)橛覀?cè)腎臟位置較左側(cè)腎臟低）。3．損傷多見于20~4

6、0歲的男性。與從事劇烈體力勞動和體育活動有關(guān)。由于兒童腎臟周圍保護(hù)作用較成人弱，腎臟異常較多，因此兒童腎損傷發(fā)病率較成人高。,腎損傷,腎損傷分類(一)受傷的機(jī)制分類 可分為開放性損傷、閉合性損傷，其中閉合性損傷占腎損傷的70%，包括：直接暴力、間接暴力、肌肉強(qiáng)烈收縮等原因。(二)損傷的病理分類 可分為腎挫傷、腎裂傷、腎全層裂傷、腎蒂損傷、病理性腎破裂。腎挫傷及淺表腎裂傷屬輕型腎損傷，其他屬重型腎損傷。在

7、閉合性腎損傷中，輕型腎損傷占80%~85%。重型腎損傷占10%~15%。,腎損傷,腎損傷的診斷 1．外傷史 2．臨床表現(xiàn) 3. 檢查,腎損傷,外傷史 對診斷十分重要。對受傷過程中的任何細(xì)節(jié)都應(yīng)引起重視。這對全面估計傷情，進(jìn)一步診治具有重要的意義。,腎損傷,臨床表現(xiàn) 主要癥狀有休克、出血、血尿、疼痛。（1）休克：早期休克多因劇烈疼痛所致，后期與大量失血有關(guān)。休克

8、程度與傷勢、失血量、有無其他臟器復(fù)合傷有關(guān)。在開放性腎損傷中約85%合井休克，在閉合性腎損傷中約40%合并休克。如在短時間內(nèi)迅速出現(xiàn)休克或在快速輸血后，休克仍不能糾正，常提示有嚴(yán)重的內(nèi)出血。無論有無血尿也應(yīng)考慮有重型的腎損傷、腎蒂損傷或并發(fā)其他臟器的損傷的可能。,腎損傷,臨床表現(xiàn)（2）血尿：血尿是腎損傷的主要癥狀之一多數(shù)是肉眼血尿。亦可為鏡下血尿。血尿的輕重與腎損傷的程度不一定一致，有時雖然血尿輕微，甚至僅為鏡下血尿，實(shí)際為嚴(yán)重的腎損

9、傷。對傷后休克無法排尿者，應(yīng)及時予以導(dǎo)尿檢查。多數(shù)病例血尿是一過性的，初始血尿較多，幾天后逐漸消退。起床活動、用力、繼發(fā)感染是繼發(fā)血尿的誘因，多見傷后的2~3周。少數(shù)病例鏡下可持續(xù)很長時間，甚至幾個月。,腎損傷,臨床表現(xiàn)（3）疼痛：傷后出現(xiàn)同側(cè)腎區(qū)及下腹部疼痛，輕重程度不一。一般為鈍痛，是由于腎實(shí)質(zhì)損傷和腎被膜膨脹所致。局部檢查有壓痛和強(qiáng)直，移動身體時加重；疼痛可局限在腰部或上腹部、亦可播散到全腹。如伴有腹膜破裂、尿外滲、伴有腹腔其他

10、臟器損傷時，可出現(xiàn)全腹壓痛等腹膜刺激癥狀。當(dāng)血塊通過輸尿管時可出現(xiàn)腎絞痛。,腎損傷,臨床表現(xiàn)（4）痛性腫塊：腎損傷時由于血液及外滲尿液積存腎周，可形成不規(guī)則的痛性腫塊。如腎周被膜完整則腫塊局限；否則在腹膜后間隙可形成廣泛性腫塊。傷后短時間內(nèi)由于肌肉張力增強(qiáng)，腫塊常難以觸及。但是病人傷側(cè)的腰部及腎區(qū)飽滿，上腹部叩診濁音，提示腎周有腫塊存在。為了緩解疼痛，病人多呈現(xiàn)脊柱側(cè)彎體型。,腎損傷,檢查 可發(fā)現(xiàn)病人傷側(cè)腰部皮膚擦傷、挫傷、腫脹

11、明顯。肌緊張和壓痛。可伴有腹膜刺激征。若繼發(fā)感染則體溫升高、白細(xì)胞增多、局部疼痛更劇烈。,腎損傷,檢查(1)尿液檢查：①尿液為診斷腎損傷的依據(jù)；②對傷后不能自行排尿者應(yīng)及時導(dǎo)尿檢查；③血尿程度與腎損傷程度一般情況下成正比。血尿越重說明腎損傷的程度越重。個別情況下血尿與損傷程度不一致，應(yīng)提高警惕；④對傷后無血尿者不能忽視腎損傷的可能性。⑤對肉眼血尿嚴(yán)重者，每30min收集尿液1次留在試管中，對比尿色深淺，可以了解病情進(jìn)展情況。,腎損傷,

12、檢查 影像學(xué)檢查： ①X線平片 ②排泄性靜脈腎盂造影 ③腎動脈造影 ④ CT ⑤ 其他：如B超,腎損傷,檢查 可發(fā)現(xiàn)病人傷側(cè)腰部皮膚擦傷、挫傷、腫脹明顯。肌緊張和壓痛。可伴有腹膜刺激征。若繼發(fā)感染則體溫升高、白細(xì)胞增多、局部疼痛更劇烈。,腎損傷,治療原則 ①原則上盡量保留腎臟，實(shí)行非手術(shù)治療。不能輕率行腎切除術(shù)。對于經(jīng)過非手術(shù)治療效

13、果不好的盡快改為手術(shù)治療。 ②對休克病人緊急搶救。糾正休克；及時檢查處理其他臟器的損傷。,腎損傷,開放性腎損傷的觀察及術(shù)前準(zhǔn)備（1）迅速建立2條靜脈通路。開放性腎損傷多伴有休克。應(yīng)積極抗休克治療，補(bǔ)充膠體液。同時留取血樣標(biāo)本、留取各種血生化檢查標(biāo)本，為化驗(yàn)血型、輸血、生化檢查做好準(zhǔn)備。（2）給予持續(xù)心電監(jiān)測，隨時觀察生命體征T、P、R、BP、SpO2變化，觀察病人神志、皮膚、面色；觀察有無顱腦、胸腔、腹腔及骨折等復(fù)合損傷，

14、對于腎臟損傷嚴(yán)重，病人處于危急狀態(tài)時應(yīng)緊急采用傷口填塞法止血；等待病人情況好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。,腎損傷,開放性腎損傷的觀察及術(shù)前準(zhǔn)備（3）嚴(yán)密觀察局部傷口出血情況及血腫、尿外滲程度；留置導(dǎo)尿并認(rèn)真記錄血尿的量、性質(zhì)；做尿液比色檢查，以判斷出血進(jìn)程。同時作好患者術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如皮膚的準(zhǔn)備、腸道的準(zhǔn)備、藥物過敏試驗(yàn)等。（4）做好患者及家屬的心理護(hù)理：此時的患者和家屬多有恐懼、緊張的心理，護(hù)士及時消除患者的緊張情緒，減輕患者人的恐懼感，勸

15、解患者積極配合治療，對病人平穩(wěn)度過危險期有很大的幫助。,腎損傷,手術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（1）專人護(hù)理，一切監(jiān)護(hù)設(shè)施、搶救物品準(zhǔn)備齊全。（2）了解手術(shù)中病人的情況和手術(shù)的方式；為病人制定切實(shí)可行的護(hù)理計劃、護(hù)理措施。（3）根據(jù)相應(yīng)的麻醉方式做好麻醉后的安全護(hù)理。全麻術(shù)后保持呼吸暢通，防止誤吸。持續(xù)心電監(jiān)測、持續(xù)低流量吸氧，每15~30分鐘記P、R、BP、SpO2 1次。每4h檢測體溫1次。及早發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)師匯報。,腎損傷,手術(shù)后護(hù)理要

16、點(diǎn)（4）嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給予補(bǔ)液、輸入抗生素、止血藥，并觀察用藥后的反應(yīng)。記錄24h的出入量，保持水電解質(zhì)的平衡，保持各種引流管的有效引流；認(rèn)真記錄各管的引流量、觀察引流的性質(zhì)；當(dāng)出現(xiàn)血尿加重，引流液鮮血增多時及時通知醫(yī)師處理。（5）觀察傷日局部的滲出情況，及時督促更換敷料，預(yù)防傷口感染。當(dāng)大量鮮血滲出時警惕再次出血的可能。傷日疼痛影響病人的恢復(fù)，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，并采取分散病人注意力方法緩解疼痛。,腎損傷,手術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（6）

17、觀察病人的神志、末梢循環(huán)、肢體活動、溫度情況。防止長時間臥床誘發(fā)下肢深靜脈血栓、腦血管意外及心臟病。及時詢問病人的主訴，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。,腎損傷,手術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（7）病人術(shù)后根據(jù)手術(shù)方法決定臥床時間，腎臟修補(bǔ)或部分切除病人必須絕對臥床至少2周以上，避免再次出血；全腎切除病人臥床1周。告訴病人絕對臥床的重要性，使其積極配合。臥床期間做好生活護(hù)理。防止繼發(fā)肺部感染、尿路感染、皮膚感染。給予霧化吸入、保持皮膚干燥、尿管及引流管保持通暢。及

18、時滿足病人的生活需要，協(xié)助病人變換舒適體位等。術(shù)后腸蠕動恢復(fù)后可逐漸進(jìn)流食、半流食，軟食。飲食以清淡、高營養(yǎng)為主。,腎損傷,手術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（8）針對病人術(shù)后知識缺乏的特點(diǎn)，做好恢復(fù)期間的衛(wèi)生健康指導(dǎo)，教會病人需要注意的問題，如避免術(shù)后劇烈活動，減少誘發(fā)出血因素；對于傷腎切除的病人護(hù)士更要做好宣教，教會病人對健側(cè)腎臟的保護(hù)方法。,腎小球?yàn)V過功能監(jiān)測,血肌酐測定 血肌酐（Cr）濃度是反映腎小球?yàn)V過功能的常用指標(biāo)。在外

19、源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血肌酐濃度取決于腎小球?yàn)V過的能力。研究證實(shí)，只有當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到正常的1/3以下時，血肌酐才明顯上升，所以該指標(biāo)并非敏感指標(biāo)。血肌酐正常值：88.4～132.6μmol/L（1~1.5mg/dl），性別、肌肉容積可影響血肌酐數(shù)值。,腎小球?yàn)V過功能監(jiān)測,血尿素氮測定 血尿素氮（BUN）測定是反映腎小球?yàn)V過功能的另外一個常用指標(biāo)。腎小球?yàn)V過率下降到正常的1/2以下時，血尿素氮才會升高，故該

20、指標(biāo)亦非敏感指標(biāo)。正常值：3.2~7.1mmol/L（8~20mg/dl），影響血尿素氮的因素很多，如感染、高熱、脫水、消化道出血、進(jìn)食高蛋自飲食等。,腎小球?yàn)V過功能監(jiān)測,血肌酐測定 血肌酐（Cr）濃度是反映腎小球?yàn)V過功能的常用指標(biāo)。在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血肌酐濃度取決于腎小球?yàn)V過的能力。研究證實(shí)，只有當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到正常的1/3以下時，血肌酐才明顯上升，所以該指標(biāo)并非敏感指標(biāo)。血肌酐正常值：88.4～

21、132.6μmol/L（1~1.5mg/dl），性別、肌肉容積可影響血肌酐數(shù)值。,腎小球?yàn)V過功能監(jiān)測,BUN/Cr 血尿素氮/肌酐比值，該指標(biāo)有益于鑒別氮質(zhì)血癥的原因，比值增高氮質(zhì)血癥由腎前性因素引起；比值降低多由腎臟實(shí)質(zhì)性疾病所致。正常值：10。,腎小球?yàn)V過功能監(jiān)測,GFR 腎小球?yàn)V過率 單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V過的血漿量稱為腎小球?yàn)V過率。臨床上可通過測定內(nèi)生肌酐清除率的方法來評測腎小球?yàn)V過率。

22、 肌酐清除率：所謂內(nèi)生肌酐，是指體內(nèi)組織代謝所產(chǎn)生的肌酐，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過而排泄，原尿中的肌酐幾乎不被腎小管重吸收，腎小管也不排泌。,腎小球?yàn)V過功能監(jiān)測,血β2-微球蛋白 血β2-微球蛋白正常值1.5 mg/dl，腎小球?yàn)V過率下降時，β2-微球蛋白升高，可作為反映腎小球?yàn)V過功能的良好指標(biāo)之一。,腎小管功能監(jiān)測,1. 尿量 尿量測定是腎功能監(jiān)測最常用的重要指標(biāo)，正常人24h尿量1000~2000

23、ml；24 h尿量<400ml或每小時尿量<17ml為少尿；24h尿量<100ml為無尿。,腎小管功能監(jiān)測,2．尿比重 生理狀態(tài)下正常人尿比重為1. 015~1.025；尿比重持續(xù)在1.010左右，稱為尿比重固定。,腎小管功能監(jiān)測,3．尿滲透壓 也稱尿滲量。反映腎濃縮稀釋功能，指單位容積尿液中溶質(zhì)分子的總顆粒數(shù)，以毫滲量[mOsm/(kg·H2O)]為單位。正常值：600~1000

24、mOsm/(kg·H2O)。,腎小管功能監(jiān)測,4．血二氧化碳結(jié)合力(CO2CP) 血中碳酸氫根的濃度是以溫度為0℃、大氣壓為101kPa（760mmHg）時，每100m1血漿中碳酸氫根所含二氧化碳的毫升數(shù)，通常用二氧化碳結(jié)合力表示。正常值：22~31mmol/L（50~70vol%） 腎功能損害時，腎小管排泌氫離子和吸收碳酸氫根功能發(fā)生障礙，(CO2CP)降低，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物儲留造成酸中毒。臨

25、床上用該指標(biāo)反映碳酸氫鈉的含量，作為判斷有無代謝性酸堿平衡失調(diào)及其程度的依據(jù)。,腎小管功能監(jiān)測,5. 無溶質(zhì)水(自由水)清除率(CH2O) 定義：單位時間(1分鐘或1小時)從血漿中清除到尿中不含溶質(zhì)的水量。正常人排出的均為含有溶質(zhì)且濃縮的尿，故CH2O為負(fù)值。,腎小管功能監(jiān)測,正常人禁水8h后晨尿CH2O為﹣25~﹣120ml/h。CH2O可用于了解遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能狀態(tài)。急性腎小管壞死病人，CH2O常為正值。在其恢復(fù)過程中。