李愛媛分娩鎮(zhèn)痛管理與進展

1、分娩鎮(zhèn)痛管理與進展,湖南省婦幼保健院 李愛媛,,,僅有6％的初產(chǎn)婦 表現(xiàn)為輕度疼痛衛(wèi)生部對初產(chǎn)婦的分娩 疼痛程度調(diào)查：,輕度疼痛6%,疼痛難忍，可達到 痛不欲生的地步44%,明顯疼痛50%,,,,,絕大多數(shù)產(chǎn)婦疼痛的評分達到10分,,疼痛的極點??！!,,1992年美國婦產(chǎn)學院（ACOG）分娩 鎮(zhèn)痛委員會提出：分娩導致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛苦往往被人們視為“正常過程”而被忽視，產(chǎn)

2、婦劇烈的痛苦理應引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視。,,分娩痛有辦法解除嗎？,2006年國外分娩鎮(zhèn)痛概況,分娩鎮(zhèn)痛率％ 剖腹產(chǎn)率%美國 93 7澳大利亞 92 10德國 87 6日本 65 19.7加拿大

3、 64 12印度 31 25南非 16 25,我院分娩鎮(zhèn)痛開展情況,,,,,2007年 936例,2006年 680例,2005年 368 例,2004年 23例,,2008年998例,,世界衛(wèi)生組織倡導的剖腹產(chǎn)率15%國家衛(wèi)生部剖腹產(chǎn)控制率30%,,2002年美國產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會認為

4、： 分娩疼痛是首要考慮的問題，主張只要沒有禁忌癥，應根據(jù)產(chǎn)婦意愿決定何時進行分娩鎮(zhèn)痛。,,中國社會科學院專家李銀河說，產(chǎn)婦分娩是否痛苦，反映了一個社會的文明程度。為產(chǎn)婦減輕痛苦，是對生命個體的尊重，也反映出一種生育文明。,,分娩疼痛是婦女一生中最難忘的疼痛。 據(jù)調(diào)查，產(chǎn)婦分娩過程中90％以上有恐懼－緊張－疼痛綜合癥。焦慮和疼痛引起的各種應激反應對母嬰均不利。,分娩疼痛影響母嬰健康,產(chǎn)婦

5、 生理：基礎代謝率↑氧需↑ 疼痛：兒茶酚胺↑BP↑心率↑氧耗↑ 過度通氣、呼鹼、FRC↓ERV↓ 心理：焦慮、恐懼、不合作…胎兒 胎盤血流減少….. 缺氧、酸中毒…,剖宮產(chǎn)的不良影響,胎兒肺內(nèi)羊水排除嬰幼兒感覺統(tǒng)合失調(diào)Ⅰ型糖尿病發(fā)生率高,,自然分娩的好處及剖宮產(chǎn)的利弊,子宮有規(guī)律的收縮利于新生兒呼吸的建立，促進肺成熟發(fā)生肺透明膜病及濕肺和吸入性肺炎的發(fā)生率大大減少免疫

6、球蛋白G（IgG）在自然分娩過程中，可由母體傳給胎兒，新生兒具有更強的抵抗力剖宮產(chǎn)兒缺乏這一獲得抗體的過程,,自然分娩才是正常的分娩途徑??！剖宮產(chǎn)是異常情況的補救措施！,分娩鎮(zhèn)痛的意義,最大程度地減少孕婦痛苦給孕婦提供人性化的醫(yī)療服務，是優(yōu)生醫(yī)學發(fā)展的需要,是現(xiàn)代文明的進步幫助孕婦樹立自然分娩的信心，提高自然分娩率減少疼痛給母嬰帶來的不良影響,分娩痛產(chǎn)生機制,第一產(chǎn)程（時間：7－13小時） 主要由子宮收縮、子

7、宮下段和宮頸進性 擴張引起的疼痛，支配的脊神經(jīng)T10－L2。,,第二產(chǎn)程（時間：2小時以內(nèi)） 主要先露部對會陰部壓迫及對骨盆出口及產(chǎn)道的擴張、牽拉為主引起的疼痛。支配的神經(jīng)S2－S4脊神經(jīng)。典型的“軀體痛”。第三產(chǎn)程（時間：≤30分鐘） 一般痛覺顯著減輕。,理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特征,對母嬰影響小鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能滿足整個產(chǎn)程的需要避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動產(chǎn)婦

8、清醒，可參與生產(chǎn)過程,必要時可滿足手術(shù)的需要,何時？怎樣申請分娩鎮(zhèn)痛？,規(guī)律宮縮進入產(chǎn)房后助產(chǎn)師根據(jù)產(chǎn)婦情況確定產(chǎn)婦提出申請助產(chǎn)師與麻醉醫(yī)師聯(lián)系安排最佳鎮(zhèn)痛時間,分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥,有硬膜外禁忌癥者臍帶脫垂及產(chǎn)科異常情況妊娠合并心臟病的產(chǎn)婦（ASAⅢ—Ⅳ級）持續(xù)性宮縮乏力或?qū)m縮異常前置胎盤、頭盆不稱及骨盆異常,分娩鎮(zhèn)痛的環(huán)境,家庭化－舒適、溫馨、寧靜、安全產(chǎn)婦身著棉質(zhì)、寬大、舒適的睡袍鮮花、可口食品和孕婦喜歡的玩具等

9、,分娩鎮(zhèn)痛方法,非藥物性鎮(zhèn)痛法：精神性鎮(zhèn)痛法針刺鎮(zhèn)痛法經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法（TENS）水中分娩,藥物性鎮(zhèn)痛法：,吸入：常用N2O50%加50％的氧氣混合氣體靜脈鎮(zhèn)痛：局部阻滯：椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛： 硬膜外 腰硬－聯(lián)合 骶管,椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛,優(yōu)點：鎮(zhèn)痛效果最佳母體兒茶酚胺釋放↓，子宮血流明顯改善產(chǎn)婦安靜，無過度通氣產(chǎn)婦清醒參與配合生產(chǎn)過程根據(jù)

10、分娩方式的改變，滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉要求,硬膜外鎮(zhèn)痛 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，其對母嬰影響小，鎮(zhèn)痛效果好，在臨床上應用很廣。 局麻藥物 羅哌卡因和布比卡因 0.075~0.1% 阿片類藥 芬太尼 1~2ug/

11、 ml、舒芬太尼0.5ug/ ml 方法 連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CIEA） 孕婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA） PCEA是目前最為常用的硬膜外鎮(zhèn)痛方法,目前最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法,,具體方法 穿刺點 L2-3或L3-4 試驗量 0.8-1.0%利多卡因3-5ml 負荷量 6-1

12、0ml（羅哌卡因+舒芬太尼或芬太尼）PCEA設置 背景量 8-10ml PCA量 設定為3-5ml 鎖定時間 15-20分鐘,腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛 (CSE),優(yōu)點 起效快、鎮(zhèn)痛確切；可任意延長鎮(zhèn)痛時間藥物 芬太尼15-25ug或舒芬太尼 5-10ug 羅哌卡因（2-3mg）或布比卡因1.5-2.5mg

13、 舒芬太尼的鎮(zhèn)痛強度、時間均優(yōu)于芬太尼并發(fā)癥 搔癢；阿片類藥物進入蛛網(wǎng)膜下腔所致 處理 靜注5-10mg地塞米松方法 穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注藥，連接硬膜外管， 持續(xù)泵入推薦的PCEA方案藥物,可行走式分娩鎮(zhèn)痛（AEA）定義 即所謂的“walking epidural”，指在

14、給孕婦提供滿意的鎮(zhèn)痛的同時充分保留孕婦的運動能力，第一產(chǎn)程，孕婦可行走，適量進食，充分休息，可加速分娩，縮短產(chǎn)程。方法 ①病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛 0.075~0.1%羅哌卡因+1-2ug/ml芬太尼或0.5ug/ml舒 芬太尼 ②腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛 1.5-2mg羅哌卡因或布比卡因，芬太尼15-20ug或舒 芬太尼5-10ug/m

15、l,瑞芬靜脈分娩鎮(zhèn)痛的可行性研究,,瑞芬太尼－超短效阿片類藥,快速分布半衰期（t1/2α)0.5~1.5min慢速分布半衰期(t1/2β)5～8min消除分布半衰期(t1/2γ)0.7～1.2hr,瑞芬－純μ受體激動藥－生理影響,呼吸抑制與血藥濃度相平行0.05~0.1μg/kg/min(1~3ng/ml): 鎮(zhèn)痛、無呼吸抑制0.2μg/kg/min(5ng/ml):

16、 呼吸抑制、肌肉僵硬,瑞芬太尼－超短效阿片類藥,起效迅速 血—腦平衡時間（50%）1±1min恢復迅速體內(nèi)無蓄積 長時間輸注后半衰期3~6min,方法,瑞芬藥物濃度：50ug/ml Bolus 25ug Lockout time 2min Background infusion

17、 0.05ug/kg.min,產(chǎn)科,產(chǎn)婦在胎兒娩出前即刻給予瑞芬 （新生兒臍動脈/臍靜脈血藥濃度比0.29）說明胎兒代謝（或分布）非常迅速對子宮血流和宮縮的影響未知有人報道用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛 FDA未批準,,,,,？,分娩鎮(zhèn)痛影響宮縮或產(chǎn)程嗎？,新生兒 評分,分娩鎮(zhèn)痛爭議的問題,產(chǎn)程延長增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率增加出血量影響新生兒評分分娩鎮(zhèn)痛過程中行走的問題,,,,鎮(zhèn)痛

18、→阻斷痛覺傳遞，運動神經(jīng)不受影響子宮收縮和腹肌收縮均正常，產(chǎn)婦活動自如產(chǎn)婦疼痛解除后，盆底肌放松有利于宮口的開大而加速產(chǎn)程,分娩鎮(zhèn)痛對母嬰安全性的影響,分娩鎮(zhèn)痛已在臨床上大規(guī)模推廣應用，只要規(guī)范操作，嚴格管理，對孕婦是一種安全可靠的鎮(zhèn)痛方法常用的監(jiān)測及評價胎兒或新生兒的方法： 胎兒、臍動靜脈血氣分析 子宮胎盤血流速度檢測 Apgar評分 NACS評分 沒有發(fā)現(xiàn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對上述指標造成嚴重影響,局麻藥（

19、羅哌卡因、布比卡因） 都有微量通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，但對小兒沒有明顯不利影響； 阿片類藥 一般都可迅速通過胎盤，大劑量反復應用時對胎兒有一定的抑制作用。目前芬太尼用量一般為1-2ug/ml，舒芬太尼0.5ug/ml ，對胎兒沒有明顯的不利影響。,分娩鎮(zhèn)痛對母嬰安全性的影響,1、對分娩內(nèi)在機制的影響 分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成由胎盤-胎兒分泌的一系列激素和細胞因

20、子所決定，如前列腺素（特別是PGE2）、皮質(zhì)醇（Cortisol）、雌/孕激素、催產(chǎn)素以及細胞因子等，各種激素和細胞因子的分泌在妊娠末期即明顯增加，使子宮產(chǎn)生強烈的有規(guī)律的收縮，導致了分娩的發(fā)生。 “胎盤-胎兒”是一個相對獨立的系統(tǒng)，決定著分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成。分娩鎮(zhèn)痛沒有影響“胎盤-胎兒”這一相對獨立的系統(tǒng)中各種激素的分泌。 因此分娩鎮(zhèn)痛沒有影響分娩的內(nèi)在機制。,分娩鎮(zhèn)痛對分娩的影響,2、對產(chǎn)程以及分娩方

21、式的影響 ①影響子宮收縮 分娩時子宮的收縮主要由胎盤各種組織分泌的各種子宮收縮激素決定，另外，交感神經(jīng)也參與調(diào)節(jié)子宮的收縮。研究證明，硬膜外鎮(zhèn)痛沒有影響子宮收縮激素的分泌，但由于阻滯交感神經(jīng)而造成子宮收縮一過性減弱。 ②腹肌和隔肌等輔助肌肉收縮力減弱，減弱程度和局麻藥濃度相關。 ③使肛提肌和盆底肌肉的收縮減弱，使胎頭俯屈和內(nèi)旋轉(zhuǎn)受到防礙。 ④分娩時產(chǎn)婦主動用力的愿望減

22、弱。,對策,積極的使用催產(chǎn)素 降低局麻藥的濃度 積極的產(chǎn)程管理,管理模式 產(chǎn)科與麻醉科合作管理 24小時實行分娩鎮(zhèn)痛 建立分娩鎮(zhèn)痛常規(guī),分娩鎮(zhèn)痛常規(guī)及流程,1、產(chǎn)婦自愿申請，產(chǎn)科檢查有適應癥者，告知麻醉醫(yī)師。2、麻醉醫(yī)師檢查，并確認無禁忌癥者，簽具分娩鎮(zhèn)痛麻 醉同意書。3、麻醉前產(chǎn)婦排空膀胱，開放靜脈。4、設專用房間實行麻醉，宮口開至2

23、cm實施麻醉操作麻 醉科和產(chǎn)科共同負責產(chǎn)婦情況，監(jiān)測血壓、脈搏、呼 吸、胎心、宮縮及全身情況。5、麻醉后觀察30分鐘，將產(chǎn)婦送回待產(chǎn)室。6、麻醉記錄單，隨病歷入病案室。7、加強產(chǎn)程管理及胎兒監(jiān)測，主要由助產(chǎn)士觀察，有特 殊情況及時報告產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師。8、宮口開全停止麻醉鎮(zhèn)痛，胎盤娩出后拔管。,產(chǎn)房需配備的搶救用品及監(jiān)護設備基本設施 麻醉機、氧氣、吸引器、心電監(jiān)護、胎兒

24、監(jiān)護搶救設備 喉鏡、氣管導管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等麻醉藥品及常用搶救藥品 利多卡因、羅哌卡因、芬太尼、舒芬太尼、麻黃素、腎上腺素、地塞米松、氫化可的松等,產(chǎn)房助產(chǎn)士觀察項目 1、膀胱充盈狀況，鼓勵產(chǎn)婦排尿。 2、產(chǎn)程進展。 3、使產(chǎn)婦有更舒適體位。 4、觀察靜脈通道。 5、觀察麻醉最高平面。 6、觀察硬膜外導管以及接頭的聯(lián)接。 7、觀察產(chǎn)婦的神志和精神狀況。

25、 8、麻醉后20分鐘內(nèi)每5分鐘，20分鐘后改每半小時記錄一次BP、HR、R及一般情況。 9、如果20分鐘疼痛不減輕，請報告麻醉醫(yī)生。,分娩鎮(zhèn)痛中應加強監(jiān)測,BP、HR、RR、SpO2、ECG 胎心及宮縮監(jiān)測 運動神經(jīng)阻滯情況 麻醉平面（T10以下）,,,,,小結(jié),分娩鎮(zhèn)痛的實施需要麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)師及相關護理員的相互配合、相互支