普胸外科手術(shù)麻醉

1、普胸外科手術(shù)麻醉- 胸外科醫(yī)生的視角 -,Department of Thoracic SurgeryShanghai Chest Hospital,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,為誰上麻醉？,為稻粱謀？為外科醫(yī)生？為麻醉學(xué)？為病人！,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉前,知難而退知難而進(jìn)知難而退,Aug, 2010,Shanghai Chest

2、Hospital,麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：ASC / AHA 圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：ASC / AHA 圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉前

3、-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：ASC / AHA 圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：ASC / AHA 圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4、,非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：ASC / AHA 圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：ASC / AHA 圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,胸部手術(shù)呼吸功能評(píng)估：

5、預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能比常規(guī)肺功能更好預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,胸部手術(shù)呼吸功能評(píng)估：預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能比常規(guī)肺功能更好預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥1. Juhl公式：預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能＝術(shù)前肺功能*(1-[S*5.26]/100)S代表切除的支氣管肺單位，每個(gè)楔形切除的肺組織按1個(gè)支氣管肺單位計(jì)算,左右肺下葉各占5個(gè)肺單位,右中葉占2個(gè)肺單位,右上葉占3個(gè)肺單位,左上

6、葉占4個(gè)肺單位2. Markos公式：預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能＝術(shù)前肺功能*（1-切除肺組織所占的功能比例）（局部肺功能比例由放射性核素肺灌注掃描試驗(yàn)）3. Ali公式：預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能＝ 術(shù)前的肺功能（1-A/B.f.k）A為被切除的肺段數(shù)，B為術(shù)側(cè)總段數(shù)，f為術(shù)側(cè)肺灌注占總肺灌注的百分比，k為校正系數(shù)1.27，此校正系數(shù)是為了排除由于手術(shù)早期創(chuàng)傷等所致的降低,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉前-心

7、肺功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,胸部手術(shù)呼吸功能評(píng)估：預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能比常規(guī)肺功能更好預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥48例肺切除病人，均因常規(guī)肺功能檢查發(fā)現(xiàn)中等程度肺功能減退，而加行放射性核素肺灌注掃描試驗(yàn)，按Ali公式計(jì)算結(jié)果。 PPOFEV1c≦0.8L、PPOFEV1% c≦60%、PPODLCO c ≦50%三項(xiàng)中：1項(xiàng)都不符合者，術(shù)后無一發(fā)生心肺并發(fā)癥（0％）符合1項(xiàng)者，35.7％發(fā)生術(shù)后心肺并發(fā)癥符合2項(xiàng)以上者，83.3％發(fā)生術(shù)后心肺并發(fā)癥

8、,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉前,鎮(zhèn)痛方式術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)前鎮(zhèn)痛,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉中,麻醉深度麻醉醫(yī)生？外科醫(yī)生？病人的情況！利己利人,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉中,麻醉深度指標(biāo)肌松程度神經(jīng)反射循環(huán)參數(shù)靶控,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospit

9、al,麻醉中,呼吸的控制維持生命手術(shù)操作（VATS vs. 開放手術(shù)）保護(hù)性肺通氣,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉中,呼吸的控制氣道壓力與術(shù)后急性肺損傷（ALI）University Hospital of Geneva，879例肺切除術(shù)Total incidence of ALI was 4.2% (n= 37)Primary ALI 27例，Mortality 26%ALI

10、獨(dú)立預(yù)測(cè)因素：high intraoperative ventilatory pressure index （ OR=3.5 ）excessive fluid infusion （ OR=2.9 ）pneumonectomy （ OR=2.8 ）,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉中,呼吸的控制保護(hù)性肺通氣策略：定壓通氣高頻率低容量CPAP（iNOS ）氣管插管到位,Aug, 201

11、0,Shanghai Chest Hospital,麻醉中,循環(huán)的維持維持生命保護(hù)內(nèi)環(huán)境急性肺損傷！,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉中,循環(huán)的維持圍術(shù)期輸液量與術(shù)后急性肺損傷（ALI）Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 1,428 例肺癌手術(shù)術(shù)后ALI 76 例（ 5.3% ），死亡率25%ALI 獨(dú)立預(yù)測(cè)因素increased peri

12、operative fluid administration (OR 1.2/ 500ml)decreased postoperative predicted lung function,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉中,圍術(shù)期容量管理策略：麻醉誘導(dǎo)期低血壓的預(yù)防對(duì)心肺功能良好的肺切除術(shù)老年患者限制液體+小劑量縮血管藥物麻醉誘導(dǎo)期擴(kuò)容不增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)更有利于組織灌注,Aug, 201

13、0,Shanghai Chest Hospital,麻醉中,圍術(shù)期容量管理策略：麻醉誘導(dǎo)期低血壓的預(yù)防對(duì)心肺功能良好的肺切除術(shù)患者正常容量、限制容量均能良好維持循環(huán)和氧供大容量-循環(huán)亢進(jìn)-肺水腫-氧合功能障礙,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉中,循環(huán)的維持圍術(shù)期容量管理策略：6~10ml/kg.hr基礎(chǔ)需要量？術(shù)中喪失量？第三間隙失水量？循環(huán)穩(wěn)定所需的前負(fù)荷,Aug, 2010,S

14、hanghai Chest Hospital,麻醉中,需要多少監(jiān)護(hù)儀器？麻醉意外的最常見原因：人為因素儀器故障Brodsky JB, Stanford University不是 Lack of knowledge而是 Failure to apply existing knowledge,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉中,需要多少監(jiān)護(hù)儀器？The more the better?

15、The more the worse?分散注意力虛假安全感監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)儀浪費(fèi)時(shí)間附加風(fēng)險(xiǎn),Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉中,需要多少監(jiān)護(hù)儀器？The Australian Incident Monitoring Study 2000例麻醉意外監(jiān)護(hù)儀發(fā)現(xiàn)50% --- 半數(shù)不能依靠監(jiān)護(hù)儀！SpO2 27%CO2 24%ECG 19%BP 12%Circuit pressure

16、 8%其它 < 1%,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉中,觀察指標(biāo)基本生命體征！心律血壓呼吸體溫,Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉中,觀察指標(biāo)必需的儀器設(shè)備：按順序聽診器血壓計(jì)指脈儀CO2管道壓力報(bào)警心電圖體溫計(jì),Aug, 2010,Shanghai Chest Hospital,麻醉后,復(fù)蘇藥物復(fù)蘇確認(rèn)生命體征喉保護(hù)