損傷控制性麻醉和鎮(zhèn)痛金毅

1、損傷控制性麻醉和鎮(zhèn)痛Damage Control Anesthesia & Analgesia,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科金 毅,一、概述,損傷控制（Damage Control，DC ）損傷控制性外科（Damage Control Surgery，DCS ）損傷控制性麻醉（鎮(zhèn)痛）（Damage Control Anesthesia & Analgesia，DCA）,二.損傷控制的目標(biāo)（Goals f

2、or DC）,? 穩(wěn)定的氣道和氧合? 止血—控制危及生命的出血 ? 剖腹探查和開胸術(shù) ? 快速充分暴露 ? 切除 over 修復(fù) “expendable” 器官 ? 僅僅用于止血的操作 -脈管結(jié)扎或修復(fù) -填塞用于彌漫性出血 ? 臨時(shí)關(guān)閉 ? 部分病人可采用血管造影栓塞,? 充分的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜? 適當(dāng)?shù)难撼煞?? 氧運(yùn)輸 (紅細(xì)胞)? 凝血 血小板、凝血因子)? 化學(xué)物 (尤其鈣、葡萄糖

3、、鉀、氯)? 維持酸堿平衡和糾正酸中毒? 保持正常體溫,三、損傷控制性麻醉的要點(diǎn) （Essentials of DCA）,? 氣道和通氣管理? 快速氣管插管? 通氣量的滴定? 止血的控制? 低血壓的熟練復(fù)蘇? 維持合適的血液成份? 維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定? 正常體溫? 恢復(fù)和維持 重要臟器的灌流? 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜,四、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜與戰(zhàn)傷損傷性控制,現(xiàn)狀： 發(fā)展滯后相關(guān)手術(shù)?？茡?dān)憂： 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物帶來

4、呼吸循環(huán)的抑制……前景： 越來越受到重視 －麻醉理念、技術(shù)、藥物的進(jìn)展 －合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有利于傷員生理、心理康復(fù) －以人為本 Army Regional Anesthesia and Pain Management Initiative (ARAPMI) Military Advanced Regional Anesthesia and Analgesia (MARAA),(一)戰(zhàn)傷概述,

5、疼痛被看作除“血壓、呼吸、脈搏、體溫”后人類第五大生命體征。具有重要的生物學(xué)意義！急性疼痛的意義在于警示作用過度疼痛可以給傷病員帶來致命影響。 －休克……持續(xù)疼痛可以給傷病員帶來長期影響 －幻肢痛、CRPS、恐懼……疼痛緩解嚴(yán)重不足 －戰(zhàn)傷止痛愈來越引起各國軍界重視,二、戰(zhàn)場止痛簡史,十八世紀(jì)以前naturalunavoidable 'speedy surgeon' －John R

6、anby,二、戰(zhàn)場止痛簡史,十九世紀(jì)：1803, 嗎啡提純（Serturner, a German Pharmacist）1846年Hickma Long乙醚麻醉成功1860年Nieman發(fā)現(xiàn) 可卡因1862年Clover氯仿麻醉機(jī),二、戰(zhàn)場止痛簡史,二十世紀(jì)：I戰(zhàn)開始出現(xiàn)麻醉專業(yè)人員1904年發(fā)現(xiàn)普魯卡因1932年合成硫噴妥鈉1936年合成氯胺酮1939年合成哌替啶50年代后含氟吸入麻醉藥,（二）戰(zhàn)傷止痛的現(xiàn)狀

7、,嗎啡及其他阿片類藥物扮演重要角色 －（200余年）滯后于其他軍事醫(yī)學(xué)的發(fā)展 －重視不足 －投入不足多模式、階梯式戰(zhàn)傷止痛是未來的發(fā)展趨勢 －疼痛的基礎(chǔ)研究 －藥物 －及相關(guān)技術(shù),（三）我軍戰(zhàn)傷止痛的現(xiàn)狀,單兵“多功能救生器”戰(zhàn)場上跌打損傷發(fā)生率100%，卻沒有快速局部止痛劑來緩解疼痛。無簡易方法應(yīng)對(duì)燒傷和燙傷疼痛。 傷病員運(yùn)轉(zhuǎn)“無止痛狀態(tài)”、藥品單一戰(zhàn)傷外科術(shù)后鎮(zhèn)痛基本未

8、納規(guī)范。,（四）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù),新型鎮(zhèn)痛劑非阿片類復(fù)合鎮(zhèn)痛劑－氨酚曲馬多 鹽酸曲馬多37.5 mg+對(duì)乙酰氨基酚325 特點(diǎn)：－多重作用機(jī)制－鎮(zhèn)痛作用：1=1>2－副作用低：惡性、嘔吐、頭暈、嗜睡－起效迅速（17min），持續(xù)4小時(shí)－適用于：中度戰(zhàn)傷疼痛的短期治療,（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù),新型鎮(zhèn)痛劑枸鹽酸芬太尼粘膜制劑,規(guī)格：200μg ＝靜脈嗎啡10mg400μg800μg1600μg,口腔粘膜

9、制劑特點(diǎn),口腔粘膜生理特點(diǎn)大量的表皮面積統(tǒng)一的溫度高滲透性豐富的血管快速吸收,鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間芬太尼口腔粘膜制劑 vs IV嗎啡,Adapted from Sevarino FB, et al. Anesth Analg 1997;84:S330.,Percent Patients withMeaningful Pain Relief,Time (minutes),,10 mg Morphine,,200 µg OT

10、FC,,,OTFC Admin Time,,,,（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù),新型鎮(zhèn)痛劑電離子透入療法PCA貼劑 IONSYS,PCA貼劑的特點(diǎn),第一個(gè)病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑按需供藥 可置于上臂和前胸部位10分鐘連續(xù)給藥每小時(shí)可以6次給藥，每次40-µg每天不超過80次給藥，然后自動(dòng)失活相對(duì)于安慰劑療效卓越和IV PCA嗎啡療效相當(dāng)安全性和耐受性好超過3,000名病人參加研究試驗(yàn),（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù),新型鎮(zhèn)痛劑鼻腔

11、嗎啡輸注系統(tǒng)－II期臨床,鼻腔嗎啡輸注系統(tǒng),（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù),新型鎮(zhèn)痛劑RI624“疼痛疫苗” － Rinat公司RI624“疼痛疫苗”的作用機(jī)理：不作用于大腦，而是作用于痛覺傳輸組織，再從組織作用到神經(jīng)，保障原地“封閉”疼痛。 “疼痛疫苗”可以大大減少傷員被迫服用嗎啡類止痛劑的數(shù)量。 2004年Rinat公司獲美國軍方資助廣闊的民用醫(yī)學(xué)市場：公司計(jì)劃使用RI624消除病人手術(shù)后的疼痛，醫(yī)治關(guān)節(jié)炎等疾病，市場前景非常

12、樂觀。,（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù),病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù) (patient-controlled analgesia,PCA) 二十世紀(jì)70問世2003用于戰(zhàn)場止痛（伊拉克戰(zhàn)爭）,（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù),病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)根據(jù)給藥途徑分為： 靜脈(PCIA) ：嗎啡、氫嗎啡酮、曲馬多 硬膜外(PCEA) ：局麻藥＋/嗎啡、芬太尼 鞘內(nèi)(PCSA) ：少用 區(qū)域阻滯(PCRA) ：局麻藥（布比卡因、羅哌卡因）

13、 PCA特色在于不同患者能根據(jù)自身鎮(zhèn)痛需求，在一定范圍內(nèi)自行給藥，最大限度地解決了個(gè)體的需求差異。作為戰(zhàn)場止痛用具有使用及攜帶方便，安全可靠的優(yōu)點(diǎn)。,（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù),連續(xù)區(qū)域神經(jīng)阻滯－（伊拉克，2003） Continuous Peripheral Nerve Block (CPNB),,優(yōu)異的疼痛控制循環(huán)呼吸抑制小方便轉(zhuǎn)運(yùn)多種外科手術(shù)無需大劑量的阿片類藥物病員滿意度高,（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù),連續(xù)區(qū)域神經(jīng)阻

14、滯－（伊拉克，2003）Continuous Peripheral Nerve Block (CPNB)非戰(zhàn)斗損傷整形外科– 70%普通外科– 30%戰(zhàn)斗損傷整形外科– 42%普通外科– 29%其他 (神經(jīng), 耳鼻喉, 燒傷等) – 28%區(qū)域神經(jīng)阻滯比重>50％,持續(xù)外周神經(jīng)阻滯,持續(xù)外周神經(jīng)阻滯＋神經(jīng)電刺激器,神經(jīng)刺激器定位的優(yōu)點(diǎn)：定位精確，神經(jīng)損傷小。使神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)一步擴(kuò)展以及提高成功及鎮(zhèn)痛有效率

15、（腰叢，股神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，肌間溝）易于操作、推廣，效果可靠,持續(xù)外周神經(jīng)阻滯＋超聲引導(dǎo),不同組織正常超聲影響組織 超聲影像 動(dòng)脈 －無回聲 (黑色) – 有搏動(dòng)靜脈－無回聲 (黑色) – 可壓縮肌肉－筋膜 – 高回聲, 肌肉 – 低回聲肌腱－縱向– 管行, 高回聲，線型 (纖維) 神經(jīng) ：縱向 －管型間斷低回聲線性被高回聲線型（成束狀）分割截面 －多個(gè)圓形低回聲區(qū) (神經(jīng)束)

16、被高回聲 環(huán) (神經(jīng)束膜)包圍 骨骼 －骨膜 – (明亮) 高回聲 ++ ，黑色背影,持續(xù)外周神經(jīng)阻滯＋超聲引導(dǎo),超聲引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)：定位精確，不易損傷脈管。使神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)一步擴(kuò)展以及提高成功及鎮(zhèn)痛有效率（腰叢，股神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，肌間溝）簡單易學(xué)，便于操作、推廣，效果可靠,持續(xù)外周神經(jīng)阻滯＋PCA技術(shù),可自控可編程攜帶方便最大容量400ml價(jià)廉,可以鎖定（防止誤操作）恒速給藥電池供電一次性使用,持續(xù)外周神經(jīng)阻滯

17、給藥和PCA設(shè)置,（六）戰(zhàn)場止痛新理念,多模式互補(bǔ)止痛階梯式止痛,多模式互補(bǔ)止痛,超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛的概念已經(jīng)提出了二十余年，雖然現(xiàn)在對(duì)于超前鎮(zhèn)痛的熱衷程度已經(jīng)明顯遜于前幾年，但是超前鎮(zhèn)痛是否有效？這個(gè)命題依然困擾著臨床鎮(zhèn)痛治療大部分醫(yī)生還是認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛能夠降低隨后疼痛的程度，減少阿片的消耗量。目前通過阿片類藥物，非甾體類抗炎藥物，NMDA受體拮抗劑大多不能夠達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果。神經(jīng)阻滯，椎管內(nèi)阻滯，局麻藥物可能會(huì)有一點(diǎn)效果?！?/p>

18、鎮(zhèn)痛疫苗”？－降低戰(zhàn)場人員的痛閾,多模式互補(bǔ)止痛,平衡鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合制劑：止痛作用增強(qiáng)，副作用下降 －氨酚曲馬多 －氨酚可待因 －氨酚羥可酮 －局麻藥＋阿片類（椎管內(nèi)）不同鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合：增強(qiáng)止痛作用，減少鎮(zhèn)痛藥用量 物理（針刺、針灸、電刺激）＋藥物等,階梯止痛,第一階梯適用于： 單兵“多功能救生器” 、連救護(hù)隊(duì)或營救護(hù)所forward surgic