控制性降壓

1、控制性低血壓,Controlled Hypotension,,定義,目的,通過藥物或其他技術(shù)將收縮壓降低至80~90mmHg，平均動脈壓降低至50~65mmHg，或?qū)⒒A(chǔ)平均動脈壓降低30%，同時(shí)不致有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可迅速恢復(fù)至正常水平的方法。,減少術(shù)中出血、減少輸血和提供良好術(shù)野以增加手術(shù)的安全性（多數(shù)文獻(xiàn)要求不超過30分鐘）。研究表明，控制性低血壓最高可減少50%術(shù)中失血。血制品輸入量大使患者患傳染性疾病的

2、機(jī)會增加，故而近年來提倡適當(dāng)減少圍術(shù)期輸血量，控制性降壓既是有效方法之一。,生理基礎(chǔ),決定動脈血壓的因素包括：①心排出量②外周血管阻力③循環(huán)血量④主動脈和大動脈的順應(yīng)性⑤血液粘稠度主要調(diào)節(jié)因素是前三個(gè)。 機(jī)體在相對穩(wěn)定的情況下平均動脈壓（MAP）可以用心排出量乘外周血管阻力（SVR）估算。即：MAP=CO*SVR+CVP。心排出量是每搏輸出量(SV)*心率，平均動脈壓也即是SV*HR*SVR+CVP。所以將

3、外周血管阻力降低而保持心排血量不變，可以達(dá)到降低血壓目的。外周阻力的來源只要是小動脈和微動脈，因此舒張小動脈可行。 人體60%-70%的血液分布于靜脈血管，如果靜脈血管擴(kuò)張，血液滯留于靜脈系統(tǒng)，則回心血量減少，心輸出血量隨之降低，血壓亦可下降。,對器官的影響,一，腦(Brain)1.對腦血管和腦血流（CBF）的影響 （1）腦血管自身調(diào)節(jié)功能： MAP=60~150mmHg，CBF無明顯變

4、化 （2）MAP<60mmHg →自身調(diào)節(jié)功能消失 → CBF隨BP ↓而↓ （3）提高吸入O2濃度→對缺氧耐受能力↑ （4）PaCO2是自身調(diào)節(jié)的最重要因素，應(yīng)盡量保持 PaCO2在正常水平,,,2，對顱內(nèi)壓（ICP）的影響（1）ICP ↑：未先降低ICP，控制性降壓極不安全 腦血

5、流量=腦灌注壓/腦血管阻力 =（MAP-平均ICP）/腦血管阻力 （2）小劑量硝酸甘油、硝普鈉→ICP↑ 隨藥量↑、MAP ↓ → ↑ICP的作用逐漸明顯 （3）硝普鈉→ 消除、降低CBF自動調(diào)節(jié)作用 →停藥后ICP迅速↑,,二，心臟(Heart)1、控制性低血壓→CO ↓ →冠脈灌注↓

6、2、冠脈自身調(diào)節(jié)能力：（1）冠脈血管阻力可根據(jù)代謝需求改變（2）周圍血管擴(kuò)張→心臟前后負(fù)荷↓ →心肌耗氧↓（3）MAP>50mmHg，保證有效肺通氣3、動脈壓↓ →反射性心動過速→冠脈血流↓4、ECG：P波低電壓、ST段升高/降低、 T波低平/雙向/倒置,,三、腎（Kidney） 1、腎血流自身調(diào)節(jié)功能：收縮壓80~180mmHg

7、 腎血流量維持恒定2、SBP低至70mmHg →腎小球有效濾過壓→泌尿暫停3、充分供氧、擴(kuò)張腎血管→不會出現(xiàn)腎小球、腎小管上皮細(xì)胞永久性損害4、腎功能正常：降壓→蛋白尿、管型、紅細(xì)胞 但程度輕、恢復(fù)快5、腎病病人降壓→嚴(yán)重?fù)p害6、PaCO2 ↑ →交感反應(yīng)→腎血流↓,,四、肝（Liv

8、er）1、缺氧危險(xiǎn)： （1）降壓→門靜脈SvO2 ↓,只依靠肝A供氧 （2）降壓→肝A壓力↓ →肝血流↓ →缺氧2、肝功能 （1）有一定改變，但不明顯 （2）肝功能基本正常如果降壓得當(dāng)，不至引起顯著的肝缺血、缺氧和肝細(xì)胞損害,,五、肺（Lung）1、降壓→肺血管擴(kuò)張→肺動脈壓↓ →肺內(nèi)血液重新分布→ V/Q失調(diào)2、V/Q失調(diào)主要與重力有關(guān)：尤其是頭高位 （1）Q ↑

9、、V不足→費(fèi)內(nèi)分流量↑ （2）V正常但Q不足→無效腔量↑3、措施： （1）降壓前：增加輸液量→維持CO恒定 ↓ V/Q失調(diào)、避免無效腔量↑ （2）降壓時(shí)：適當(dāng)↑Vt和吸入O2濃度,,六、胃腸道：血管自身調(diào)節(jié)能力差 嚴(yán)重低血壓→血管收縮→地灌注狀態(tài)七、眼：眼壓=眼內(nèi)血壓+房水壓力

10、 血壓↓ →眼內(nèi)壓↓ →視力模糊、偶有失明八、皮膚、肌肉：降壓→皮膚、肌肉血流量↓ 但不至于缺血壞死九、微循環(huán)：1、硝普鈉：擴(kuò)張毛細(xì)血管前小A →A-V直捷通路分流→毛細(xì)血管內(nèi)RBC流量不足→組織缺氧2、硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈→靜脈回心血量↓ 不易產(chǎn)生組織缺氧,控制性低血

11、壓藥物,一、揮發(fā)性麻醉藥優(yōu)點(diǎn)：①降壓快速，②應(yīng)用簡單方便，尤其是短暫性降壓更是首選，③易于控制低血壓程度，且血壓容易恢復(fù)缺點(diǎn)：長時(shí)間吸入對器官功能有影響，缺乏對壓力感受器反射和交感刺激的抑制因而有增大反射性心動過速以及術(shù)后反跳性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，降壓作用并不明顯，濃度高有毒性。,,二、靜脈降壓藥物1、硝普鈉（首選）性質(zhì)：不穩(wěn)定、遇光分解，應(yīng)避光機(jī)理：作用于小動脈的內(nèi)皮細(xì)胞，舒張小動脈平滑肌使血壓下降；對心肌收縮力無影響，每博量不變

12、，但由于周圍血管擴(kuò)張，壓力感受器反射性引起心率加快，心排量增加（前提是循環(huán)充足）。優(yōu)點(diǎn)：迅速短暫，易于調(diào)節(jié)。30s起效、作用時(shí)間短，停藥后2分鐘血壓恢復(fù)。缺點(diǎn)：快速耐藥，反跳性高血壓，心肌缺血，顱內(nèi)壓升高，增加肺內(nèi)分流（前負(fù)荷降低），氰化物（降解產(chǎn)物）中毒,,2，硝酸甘油機(jī)理：舒張血管平滑肌，擴(kuò)張靜脈血管，附帶擴(kuò)張動脈，對心排量的影響與血容量有關(guān)。主要降低收縮壓壓，對舒張壓影響較小。優(yōu)點(diǎn)：起效慢但是維持時(shí)間長，因此無反跳現(xiàn)象；擴(kuò)

13、張冠脈、改善心肌缺血。缺點(diǎn)：劑量大時(shí)會引起心動過速、腦血流量增加和肺內(nèi)動靜脈分流增加,,3、其他阿片類——尤其推薦瑞芬太尼聯(lián)合麻醉藥嘌呤衍生物——ATP等神經(jīng)節(jié)阻滯劑——三甲噻吩非選擇性a-腎上腺能受體阻斷劑——酚托拉明選擇性a1-腎上腺能受體阻斷劑——烏拉地爾等選擇性β1腎上腺素能受體阻斷劑——艾司洛爾、美托洛爾等鈣通道阻斷劑——尼卡地平等,,4、聯(lián)合用藥控制低血壓無論靜脈降壓藥物或是吸入性麻醉藥或是阿片類藥物，單獨(dú)

14、大劑量使用時(shí)均存在副作用。如大劑量的硝普鈉能產(chǎn)生氰化物中毒，大劑量的三甲噻吩可引起長時(shí)間低血壓等，為了避免這些問題，提倡聯(lián)合用藥進(jìn)行控制性降壓，如10:1的三甲噻吩和硝普鈉混合藥，瑞芬太尼和吸入性麻醉藥聯(lián)合運(yùn)用等等。已證實(shí)混合藥是一種有效、快速、恢復(fù)快的降壓方法，可減少各藥物的使用劑量以及毒副作用。,控制性降壓的適應(yīng)癥和禁忌癥,一、適應(yīng)癥1、復(fù)雜大手術(shù)、術(shù)中出血可能較多、止血困難的手術(shù)，如神經(jīng)外科手術(shù)、大型骨科手術(shù)等2、顯微外科手術(shù)

15、、要求術(shù)野清晰的手術(shù)，如中耳手術(shù)、整形外科手術(shù)等3、宗教信仰拒絕輸血的手術(shù)4、有輸血禁忌癥的手術(shù)5、麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓過高導(dǎo)致不良后果的手術(shù)，如嗜鉻細(xì)胞瘤、急性閉角性青光眼等,,二、禁忌癥1、重要臟器實(shí)質(zhì)性病變者：腦血管病、心功能不全、肝腎功能不全等2、血管病變者：周圍血管病變、冠脈疾病、腎血管疾病以及其他器官灌注不良等3、本身血容量低或者是嚴(yán)重貧血的患者,并發(fā)癥,1、腦栓塞和腦缺氧2、冠脈供血不足、心肌梗塞、心

16、衰甚至心跳驟停3、腎功能不全、少尿甚至無尿4、血栓，可見于各部位血管栓塞5、反映性出血、手術(shù)部位出血6、持續(xù)低血壓、休克7、嗜睡、蘇醒延遲等,控制性降壓的臨床管理,一、限度1、盡可能的維持較高的血壓水平2、避免降壓過快，使機(jī)體有一個(gè)適應(yīng)的過程3、安全界限正常體溫者：MAP安全底限為50~55mmHg，高血壓、血管硬化、老年人：原血壓水平的30%~40%,,二、監(jiān)測1、血壓2、ECG：有無心肌缺血3、SPO2、呼

17、末CO24、尿量：維持1ml/kg/h5、定期進(jìn)行血?dú)夥治觯瑴y定Hb、Hct6、體溫7、CVP,,三、管理1、麻醉要求平穩(wěn)，避免生命體征劇烈波動2、補(bǔ)足血容量：及時(shí)等量補(bǔ)充晶體、膠體或全血低血容量時(shí)快速輸液輸血3、調(diào)節(jié)體位 改變體位→血液潴留與下垂部位→有效循環(huán)血量相對不足→CO →血壓下降,,4、充分供氧，維持正常范圍的PaCO25、合理應(yīng)用降壓藥物6、停止降壓：逐漸停止，徹底止血嚴(yán)防劇烈