護(hù)理查房模板

1、護(hù)理查房,腦 梗 塞,主講人：鄧美琪,病因和發(fā)病機(jī)制,腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn) 而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。 　　腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見(jiàn)于45～70歲中老年人。 。,病 歷,患者朱阿毛，76歲。近半年常出現(xiàn)走路不穩(wěn)，多次摔倒，5月前引

2、發(fā)腦外傷后腦出血，反復(fù)頭暈頭痛，下肢活動(dòng)不利，外院頭顱CT提示硬膜下血腫，采取保守治療，效果較差，頭暈頭痛反復(fù)，脾氣暴燥，罵人毀物，摔倒次數(shù)明顯增加，一月前在武警醫(yī)院 行硬膜下血腫抽血引流，術(shù)后患者摔倒次數(shù)較前減少。下肢活動(dòng)不利，夜間有時(shí)認(rèn)知不清，現(xiàn)希望進(jìn)一步治療，門(mén)診以“腦梗塞，并腦外傷后，腦積液顱內(nèi)穿刺引流術(shù)后”入科,入院時(shí)T:36.2 P76 R18 BP120/80,護(hù)理問(wèn)題與診斷,P1：疼痛：頭痛 與顱內(nèi)壓增高、血液刺

3、激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)P2：恐懼與劇烈頭痛有關(guān)P3：潛在并發(fā)證：再出血的危險(xiǎn)，腦疝的危險(xiǎn)。P4：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床 有關(guān)P5:有再次摔倒的危險(xiǎn)：與下肢活動(dòng)不利有關(guān)。,P1：疼痛：頭痛,相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人頭痛緩解。護(hù)理措施：　1． 絕對(duì)臥床：患者應(yīng)住院治療，絕對(duì)臥床休息4～6周（避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激

4、動(dòng)、勞累等）。 　　 2． 鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、可給予適當(dāng)?shù)淖襻t(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，床周加護(hù)欄，防止墜床，加強(qiáng)陪護(hù)。,P1：疼痛：頭痛,3.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。效果評(píng)價(jià)： 病人頭痛得到緩解。,P2:潛在并發(fā)癥,相關(guān)因素：再出血、腦疝預(yù)期結(jié)果：防止再出血。護(hù)理措施：1.病人需絕對(duì)臥床4-6周，抬高床頭15-30度避免搬動(dòng)，或過(guò)早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視

5、。 3.低鹽低脂飲食，多食水果蔬菜，保持大便通暢。 4.保持樂(lè)觀(guān)情緒，避免精神刺激。效果評(píng)價(jià)：病人出血得到控制無(wú)腦疝形成.,P3:恐懼,相關(guān)因素：與劇烈頭痛、相關(guān)知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后效果有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人了解引起腦梗塞的相關(guān)知識(shí)，并能采取相關(guān)措施。護(hù)理措施：1. 向病人講解本病的相關(guān)知識(shí)，安慰患者及家人。效果評(píng)價(jià)：病人能復(fù)訴主要事項(xiàng)，能積極配合治療護(hù)理。,P4：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),相關(guān)因素:與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措

6、施：保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣服、床單，定時(shí)翻身。效果評(píng)價(jià)：患者無(wú)壓瘡形成。,P5有再次摔倒的危險(xiǎn),,相關(guān)因素：與下肢活動(dòng)不利有關(guān)。護(hù)理措施：臥床時(shí)一定加床擋，加強(qiáng)巡視。下床活動(dòng)、鍛煉時(shí)，要有人扶，不能讓其單獨(dú)行動(dòng)。,在問(wèn)題中學(xué)習(xí),腦梗塞為缺血性血管疾病，腦出血為出血性腦血管疾病，腦硬塞并發(fā)腦出血時(shí)給治療和護(hù)理帶來(lái)了新的問(wèn)題，我們?cè)撛趺醋觯?在問(wèn)題中學(xué)習(xí),①做好急性期基礎(chǔ)護(hù)理，有效減少和預(yù)防并發(fā)證的發(fā)生。病人取平臥位休息，抬高床頭

7、15度以利于減輕腦水腫，持續(xù)低流量吸氧，天天更換濕化瓶，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，早晚給予生理鹽水清潔口腔。 ②做好家屬的解釋工作，腦硬塞并發(fā)腦出血是兩個(gè)相對(duì)立的疾病，病程會(huì)延長(zhǎng)很多，應(yīng)與家屬做好解釋工作，幫助病人及家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心，③腦梗塞合并腦出血后在治療上就只能是脫水，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，能量合劑以增強(qiáng)機(jī)體的反抗力來(lái)促進(jìn)疾病的恢復(fù)，而不能采取止血或者抗凝具有針對(duì)性的治療，故而疾病的恢復(fù)與病人的意志狀態(tài)有很大的關(guān)系。,在問(wèn)題中學(xué)習(xí),腦硬塞患

8、者一般都有肢體偏癱現(xiàn)象，那么我們應(yīng)該如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復(fù)期的肢體功能鍛煉？,在問(wèn)題中學(xué)習(xí),急必期：預(yù)防關(guān)節(jié)彎縮、變形及主廢用性肌萎縮。保持關(guān)節(jié)各關(guān)節(jié)功能位置，如：指導(dǎo)病人肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，手指關(guān)節(jié)等各個(gè)關(guān)節(jié)的屈、伸、外展、旋內(nèi)、旋外及環(huán)繞活動(dòng)，每日可進(jìn)行2-3次，每次4-5分鐘，不可用力過(guò)大，防止扭傷或骨折。經(jīng)常翻身變動(dòng)體位，指導(dǎo)病人每2小時(shí)翻身一次。床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如：教會(huì)病人以健手為著力點(diǎn)，健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行上下移

9、動(dòng)，若病人健手力量達(dá)到5級(jí)，可教病人以手抓住床邊護(hù)欄，健足插入膝關(guān)節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身?；謴?fù)期：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我運(yùn)動(dòng)練習(xí)，如撿豆子，拔算珠，手工藝制作，書(shū)法，打太極等，指導(dǎo)患者站立練習(xí)，如教病人收腹，挺胸，抬頭 放松肩，頸部肌肉雙下肢盡量伸直等。以后逐步過(guò)度到行走，上下樓梯，重心轉(zhuǎn)移練習(xí)。,在問(wèn)題中學(xué)習(xí),腦梗塞患者恢復(fù)很慢，在醫(yī)院里不可能完全康復(fù)，回家后還需繼續(xù)進(jìn)行鍛煉，該如何做好腦梗塞患者的健康宣教及出院指導(dǎo)？,在問(wèn)題中學(xué)習(xí),①心理