抗菌藥物處方點評分析藥學(xué)部

1、抗菌藥物處方點評與分析,藥學(xué)部 臨床藥學(xué)室,前記——醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范（2018年6月29日印發(fā)）,第五條 從事處方審核的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：（一）取得藥師及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（二）具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗，接受過處方審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識培訓(xùn)并考核合格。第六條 醫(yī)療機構(gòu)可以通過相關(guān)信息系統(tǒng)輔助藥師開展處方審核。對信息系統(tǒng)篩選出的不合理處方及信息系統(tǒng)不能審核的部分，應(yīng)當(dāng)由藥師進行

2、人工審核。第十七條 開展處方審核應(yīng)當(dāng)滿足以下必備條件：（一）配備適宜的處方審核人員；（二）處方審核人員符合本規(guī)范第五條要求；（三）具備處方審核場所；（四）配備相應(yīng)的處方審核工具，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)建立處方審核信息系統(tǒng)；（五）制訂本機構(gòu)的處方審核規(guī)范與制度。,主 要 內(nèi) 容,抗 菌 藥 物 處 方 點 評 依 據(jù),抗 菌 藥 物 處 方 點 評 目 的,抗 菌 藥 物 處 方 問 題 及 原 因 分 析,抗 菌 藥 物

3、 問 題 處 方 實 例,01,02,03,04,《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令84號）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕9號）,抗菌藥物合理應(yīng)用點評——文件依據(jù),2012年全國

4、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案（十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構(gòu)組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部84號）第四十四條 醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)

5、定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。,抗菌藥物合理應(yīng)用點評——技術(shù)支持,處方點評目的,抗菌藥物處方點評的目的,（1）不規(guī)范處方 ：1-1.處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或字跡難以辨認(rèn)的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、

6、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11. 單張門急診處方超過五種藥品的；1-12. 無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3

7、日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；1-13. 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；1-14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;1-15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,（2）用藥不適宜處方：2-1.適應(yīng)證不適宜的；2-2.遴選的藥品不適宜的；2-3.藥品劑

8、型或給藥途徑不適宜的；2-4.無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；2-5.用法、用量不適宜的；2-6.聯(lián)合用藥不適宜的；2-7.重復(fù)給藥的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用藥不適宜情況的。（3）超常處方：3-1.無適應(yīng)證用藥；3-2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；3-3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；3-4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。,,,,,有效性（二）,經(jīng)濟性（三）,適

9、宜性（四）,規(guī)范性（五）,不合理抗菌藥物處方常見問題、原因分析&實例分析一、無適應(yīng)癥應(yīng)用抗菌藥物,無細(xì)菌感染診斷，使用抗菌藥物；診斷書寫不完善；無預(yù)防用抗菌藥物指征。,一、無適應(yīng)癥應(yīng)用抗菌藥物,醫(yī)師對抗菌藥物應(yīng)用指征把握不嚴(yán)未嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相關(guān)規(guī)定過度依賴抗菌藥物預(yù)防性用藥指證過寬按患者要求開藥等,原因分析,不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷休克中毒

10、心力衰竭腫瘤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者 —— 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,處方1 患者，男，33歲，診斷：發(fā)熱待查Rx： NS 100ml + 注射用頭孢美唑 2g ivgtt bid處方2 患者，女，55歲，診斷：腹痛待查Rx：阿莫西林克拉維酸鉀分散片 0.6855g po bid,抗菌藥物無適應(yīng)癥用藥處方舉例,診斷為細(xì)菌、真菌、分枝桿菌、非典型病原體、原蟲等病原微生物所致的感染才具有抗菌藥物使用指征。

11、正確的診斷 發(fā)熱待查：肺部感染？ 腹痛待查：膽囊炎？,評價,處方3患者，男，60歲，診斷：大隱靜脈曲張 Rx：頭孢氨芐緩釋膠囊 0.5g po bid處方4患者，男，41歲，診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎Rx：頭孢丙烯片 0.5g po bid,大隱靜脈曲張和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)均為非感染性炎癥，不屬于細(xì)菌感染性疾病診斷范疇，不需要使用抗菌藥物。,評價,抗菌藥物無適應(yīng)

12、癥用藥處方舉例,處方5住院患者，女，46歲，既往體健，診斷為“甲狀腺惡性腫瘤”，入院行甲狀腺改良根治術(shù)Rx：術(shù)前0.5h予以NS 100ml + 注射用頭孢替安1g ivgtt st!,抗菌藥物無適應(yīng)癥用藥處方舉例,按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（ 2015版）， I類切口手術(shù)，一般情況下無需預(yù)防性使用抗菌藥物。具有感染高危因素者，可預(yù)防使用抗菌藥物。（危險因素包括：高齡、免疫抑制、糖尿病控制不佳、營養(yǎng)不良、手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長

13、、出血量大、涉及重要器官如頭顱、心臟、腎臟等、有異物植入的手術(shù)等。）,評價,不合理抗菌藥物處方常見問題、原因分析&實例分析二、抗菌藥物選擇不適宜,選用對病原體感染無效或療效不強的抗菌藥；未按抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指導(dǎo)文件選藥；未注意特殊人群及藥物特點選擇藥物；聯(lián)合用藥選藥不適宜。,二、抗菌藥物選擇不適宜,醫(yī)師對抗菌藥物抗菌譜以及抗菌活性了解不充分對感染部位病原體不清楚，不重視病原學(xué)的培養(yǎng)及診斷對抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

14、則不熟悉。,原因分析,處方1患者，女，31歲 診斷：尿路感染 Rx：阿奇霉素片 0.5g，口服 qd,抗菌藥物選藥不合理處方舉例,尿路感染主要病原菌為大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌及腐生葡萄球菌、腸球菌等，可選擇半合成廣譜青霉素、第二、三代頭孢菌素或喹諾酮類等。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物主要經(jīng)肝臟清除，尿中濃度較低，對常見病原體抗菌譜覆蓋少，抗菌效果差。《泌尿系感染診斷治療指南》單純性尿路感染及復(fù)雜性尿路感染均未推薦使用大環(huán)內(nèi)

15、酯類用于治療尿路感染。,評價,抗菌藥物選藥不合理處方舉例,處方2患者，女，20歲。診斷：急性扁桃體炎Rx：依替米星氯化鈉注射液100ml，靜滴，bid,急性扁桃體炎、細(xì)菌性咽炎常見病原菌為溶血性鏈球菌，青霉素類為首選，也可選擇第一、二代頭孢菌素等。依替米星藥品說明書雖然提到可以用于葡萄球菌引起的感染，對革蘭氏陽性菌有一定的作用，但該藥屬于氨基苷類，其抗菌作用主要針對革蘭氏陰性菌。,評價,處方3住院患者診斷為“急性淋巴管炎，足癬，

16、高血壓病”，有青霉素過敏史，醫(yī)囑：NS250ml+左氧氟沙星0.4g，靜滴，qd 依替米星氯化鈉注射液100ml，靜滴，bid,抗菌藥物選藥不合理處方舉例,一般淋巴管炎的致病菌為G+球菌，建議單用左氧氟沙星治療。如患者對青霉素類藥物不過敏，則首選青霉素類藥物。,評價,處方4住院患者診斷為“左輸尿管結(jié)石，左腎積水”，入院行左輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。Rx：NS 100ml + 注射用磺芐西林 3g ivgtt t

17、id（手術(shù)后立即給予）,抗菌藥物選藥不合理處方舉例,根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版），經(jīng)泌尿道的手術(shù)宜選用第一、二代頭孢菌素或喹諾酮類靜滴預(yù)防感染。預(yù)防用藥時機不合理，應(yīng)在切皮前0.5~1h給藥。,評價,不合理抗菌藥物處方常見問題、原因分析&實例分析三、抗菌藥物用法、用量不適宜,給藥頻次不適宜；藥物劑量不適宜（偏大、偏小）；藥物的溶媒選擇不適宜（溶媒種類及溶媒量）；藥物的給藥時機、給藥速度等。,三、抗菌

18、藥物用法、用量不適宜,給藥頻次不適宜，尤其是兒科患者，可能是患者為輸液方便，要求醫(yī)師一次給藥。藥物用法、用量等問題處方，原因是醫(yī)師對藥物用法、用量不熟悉，或是特殊病理狀態(tài)下未對用藥劑量進行調(diào)整。,原因分析,處方一患者，男，2.5歲 診斷：扁桃體炎Rx：NS 100ml + 注射用拉氧頭孢 1g ivgtt qd處方二患者，男，30歲 診斷：軟組織感染 Rx ：地紅霉素腸溶片 0.25g 口服 bid處方三患者，

19、男，31歲 診斷：牙周膿腫Rx：甲硝唑片 0.4g，口服 qd處方四患者，男，30歲 診斷：軟組織感染 Rx：左氧氟沙星膠囊 0.2g 口服 bid,抗菌藥物用法用量不適宜處方舉例,處方5住院患者診斷為：1、肺部感染，2、心力衰竭，3、高血壓病，4、腦梗死，5、胸腔積液，6、心包積液，7、腎功能不全。住院期間查血清肌酐值（Cr）240~353umol/LRx：NS 100ml + 亞胺培南西司他汀 1

20、g ivgtt q8h,抗菌藥物用法用量不適宜處方舉例,肝腎功能不全的患者，需要評估其肝腎功能情況，調(diào)整用藥劑量。該患者存在腎功能不全，通過Cr值估算其肌酐清除率（Ccr）約10ml/min左右。對于肌酐清除率＜20ml/min的患者，亞胺培南/西司他汀給藥劑量不應(yīng)超過0.5g，q12h。對于該患者1g，q8h的用藥劑量偏大，容易引發(fā)癲癇。,評價,給藥途徑不適宜醫(yī)生開具處方時不細(xì)心，給藥途徑選擇錯誤，保存提交處方前未予審核所致，此類