慢性病患者全科診療記錄書寫要點(diǎn)匯總

1、慢性病患者全科診療記錄書寫要點(diǎn),,討 論,一、全科診療記錄書寫基本要求二、全科診療首次記錄三、全科診療隨診記錄,,全科診療記錄書寫基本要求,“全科診療記錄”書寫基本要求依據(jù),衛(wèi)生部 《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 《全科醫(yī)學(xué)》,首次就診——排除危急情況,1.病史采集——全科診療記錄（SOAP） 2.首次評(píng)估（年初/度評(píng)估表）,,鑒別急危重癥?。?

2、 所有患者在首診、隨訪管理時(shí)均應(yīng)評(píng)估是否存在危急癥狀！,,無急危重癥 1.診斷明確的慢性病 2.首次發(fā)現(xiàn)的,,1. 健康問題描述（首診）,S (Subjective data) 主觀資料——由求醫(yī)者提供的主訴、癥狀、病人對(duì)不適的主觀感覺。（中醫(yī)：?jiǎn)栐\）,（二）現(xiàn)病史(診斷明確的),1.患者癥狀 2.診療過程 3.是否監(jiān)測(cè)血壓、血糖等；血壓、血糖最高水平；目前血壓、血糖控制情況

3、； 4.既往用藥情況5.靶器官損害情況（癥狀、輔助檢查）,,（二）現(xiàn)病史(診斷不明確的),需鑒別疾病的主要癥狀—— 如： 原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓 2型糖尿病與1型糖尿病,（三）生活習(xí)慣,1.與健康問題相關(guān)的生活習(xí)慣。 如飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣、煙酒嗜好、 心理平衡、遵醫(yī)囑性等。2.工作環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、家庭環(huán)境等。,,,O (Objective data) （客觀資料）

4、 是醫(yī)生在診療過程中獲得的病人資料。 包括體檢的體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線等，心理行為測(cè)量結(jié)果、患者的態(tài)度、行為等。 （中醫(yī)：望舌、聞聲音、嗅氣味、切脈）,,A（Assesment） (評(píng)估)1.診斷2.鑒別診斷3.存在的健康問題及問題程度及預(yù)后,,對(duì)問題的處理計(jì)劃（P）： 1.進(jìn)一步診斷計(jì)劃； 2.進(jìn)一步檢查項(xiàng)目； 3.治療計(jì)劃： 藥物——記錄西

5、醫(yī)具體用藥劑量和用法、記錄中醫(yī)治法、方藥）； 非藥物——針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素制定健康指導(dǎo)、行為干預(yù)計(jì)劃及注意事項(xiàng)等 。 4.管理級(jí)別； 5.隨診要求。,醫(yī)生建議,即醫(yī)生希望患者做什么，,,全科診療記錄隨訪,,1.患者 規(guī)范管理— ①每年提供至少4次“面對(duì)面”隨訪并記錄 ②每年至少一次較全面檢查 ③年度評(píng)估,平均每個(gè)季度一次,隨訪,

6、隨訪的目的 ——監(jiān)測(cè)治療效果 督促患者不間斷進(jìn)行治療； 隨訪的頻率 ——根據(jù)血壓、血糖是否達(dá)標(biāo)，決定隨訪的頻率；,隨 訪 要 求,1.病情平穩(wěn)（血壓、血糖達(dá)標(biāo)） 2.病情變化 ⑴第一次調(diào)整治療方案，2周內(nèi)必須隨訪1次； ⑵仍未達(dá)標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。,隨訪記錄（S

7、OAP的順序）,S— 簡(jiǎn)單明了 O—重點(diǎn)檢查項(xiàng)目 A—過程評(píng)估 P—下一步的治療、檢查等,,（五）隨訪記錄形式,隨訪記錄表在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時(shí)事件發(fā)生時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄中。,隨 訪 表,優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)單、方便、不易漏項(xiàng) ②有利于各項(xiàng)指標(biāo)的連續(xù)觀測(cè)及橫向?qū)Ρ?不足：①病

8、情變化時(shí)不能提供變化的原因分析 ②不能提供醫(yī)生調(diào)整方案的思考 在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時(shí)事件發(fā)生時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄中。,年度評(píng)估表,1.用于已管理的患者 ⑴本年度個(gè)體管理評(píng)估 ⑵下年度管理計(jì)劃2.用于初次管理的患者 （注明首次評(píng)估、根據(jù)患者提供的信息對(duì)依從性等進(jìn)行判斷，暫不進(jìn)行管理效果評(píng)價(jià)