心內膜炎的診斷與治療分析解析

1、感染性心內膜炎Infective Endocarditis,特征 ——感染性心內膜炎為心臟表面的微生物感染，伴贅生物形成。 贅生物特點：大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團，內含大量微生物和少量炎性細胞。 受累部位：最常累及瓣膜，也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內膜。,病程分類 急性心內膜炎 亞急性心內膜炎,特 征,自體瓣膜心內膜炎 人工瓣膜心內膜炎 靜脈藥癮者心內膜炎,

2、分 類,【病因】病原微生物主要為鏈球菌(65%)和葡萄球菌（25%）。 .

3、 主要致病菌 次要致病菌 . 急性 金黃色葡萄球菌 肺炎球菌、淋球菌、 A族鏈球菌、流感桿菌 亞急性 草綠色鏈球菌 D族鏈球菌(牛鏈球菌和腸球菌)、表皮葡萄球菌真菌、

4、立克次體、衣原體為自體瓣膜心內膜炎的少見致病微生物,第一節(jié) 自體瓣膜心內膜炎,【發(fā)病機制】一、亞急性（占2/3）發(fā)病因素 （一）血流動力學因素 亞急性者主要發(fā)生于器質性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次是先天性心血管疾病 （二）非細菌性血栓性心內膜病變 （三）短暫性菌血癥 （四）細菌感染無菌性贅生物 菌血癥發(fā)生頻度、循環(huán)中細菌數(shù)量；細菌粘附能力,二、急性

5、 機制不明，主要累及正常心瓣膜，主動脈瓣常受累。,【病理】一、心內膜感染和局部擴散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四、免疫系統(tǒng)激活,一、發(fā)熱 常見癥狀 亞急性：起病隱匿，可有非特異性癥狀、弛張性低熱，常見頭痛、肌肉關節(jié)痛、背痛。 急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，寒戰(zhàn)高熱。突發(fā)心衰者常見。,【臨床表現(xiàn)】,（自體瓣膜心內膜炎【臨床表現(xiàn)】),二、心臟雜音 80%

6、～85%的患者可聞及。 雜音強度和性質發(fā)生變化，或新雜音出現(xiàn),【周圍體征】 多為非特異性瘀點指或趾甲下線狀除血奧斯勒（Osler）結節(jié)Roh斑詹韋（Janeway）損害 【動脈栓塞】 腦栓塞肺栓塞,【感染的非特異癥狀】脾大 ——急性者少見貧血——多見于亞急性者杵狀指（趾）,【并發(fā)癥】一、心臟 (一)心衰 主要由瓣膜關閉不全所致，主動脈瓣受損者常發(fā)生(75％) (

7、二)心肌膿腫 常見于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別在主動脈瓣環(huán)多見 (三)急性心肌梗死 大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時多見 (四)化膿性心包炎 不多見，主要發(fā)生于急性患者 (五)心肌炎,二、細菌性動脈瘤多見于亞急性者受累動脈：依次為近端主動脈、腦、內臟和四肢一般見于病程晚期，多無癥狀,(自體瓣膜心內膜炎【并發(fā)癥】),三、遷移性膿腫 多見于急性患者，亞急性

8、者少見，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經系統(tǒng)。,(自體瓣膜心內膜炎【并發(fā)癥】),四、神經系統(tǒng) （一）腦栓塞（占其中1／2，大腦中動脈及其分支常受累） （二）腦細菌性動脈瘤（除非破裂出血，多無癥狀） （三）腦出血（由腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂所致） （四）中毒性腦病（可有腦膜刺激征） （五）腦膿腫 （六）化膿性腦膜炎（不常見） 后三種情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內膜炎。,(自體瓣膜心內膜炎【并

9、發(fā)癥】),五、腎臟 大多數(shù)患者有腎損害 （一）腎動脈栓塞和腎梗死（多見于急性患者） （二）免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎(后者可致腎衰竭)，常見于亞急性患者； （三）腎膿腫（不多見）,(自體瓣膜心內膜炎【并發(fā)癥】),【實驗室檢查】一、常規(guī)檢查 (一)尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。,(二)血液 亞急性者

10、：正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高，分類計數(shù)輕度左移。揉耳垂后穿刺的第一滴血涂片時可見大單核細胞(“耳垂組織細胞”，為單核—吞噬細胞系統(tǒng)過度受刺激的表現(xiàn))。 急性者：常有白細胞計數(shù)增高和明顯核左移。紅細胞沉降率幾乎均升高。,(自體瓣膜心內膜炎【實驗室檢查】),二、免疫學檢查 25％的患者有高丙種球蛋白血癥。80％的患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復合物。病程6周以上的亞急性患者中50％類風濕因子試驗陽性。血清補

11、體降低見于彌漫性腎小球腎炎。上述異常在感染治愈后消失。,(自體瓣膜心內膜炎【實驗室檢查】),三、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內膜炎的最重要方法。在近期末接受過抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽性率高達95％以上，其中90％以上患者的陽性結果獲自入院后第一日采取的標本。對于未經治療的亞急性患者．應在第1日間隔1小時采血1次，共3次，如次日未見細菌生長，重復采血3次后，開始抗生素治療。,(自體瓣膜心內膜炎【實驗室檢查】),已用過抗生素者，停

12、約2～7天后采血。急性患者應在入院3小時內，每隔1小時1次，共取3個血標本后開始治療。本病的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時采血。每次取靜脈血10～20ml作需氧和厭氧菌培養(yǎng)，至少3周。,(自體瓣膜心內膜炎【實驗室檢查】),四、x線 肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺瘀血或肺水腫征。主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬。細菌性動脈瘤有時需經血管造影診斷CT掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。,(

13、自體瓣膜心內膜炎【實驗室檢查】),五、心電圖 偶可見急性心肌梗死或房室、室內傳導阻滯，后者提示主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫。,(自體瓣膜心內膜炎【實驗室檢查】),六、超聲心動圖贅生物、瓣周并發(fā)癥贅生物大于等于10mm時，易發(fā)生動脈栓塞，感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在。贅生物增大或新贅生物出現(xiàn)，提示復發(fā)或再感染,(自體瓣膜心內膜炎【實驗室檢查】),【診斷】臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。亞急性感染性心內膜炎常發(fā)生在原有

14、心瓣膜病變或其他心臟病的基礎之上，如發(fā)現(xiàn)周圍體征，提示本病存在。超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值。,【鑒別診斷】多樣化，又缺乏特異性亞急性者應與急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內感染、結核病等鑒別。急性者應與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥鑒別。,【診斷標準】 根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室及超聲心動圖檢查制定了感染性心內膜的Duke診斷標準，兩項主要診斷標準一項主

15、要診斷標準和三項次要診斷標準五項次要診斷標準,一、主要診斷標準兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內膜炎致病菌超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關閉不全,基礎心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38C血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜瘀點以及Janeway損害免疫反應：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內膜炎，但不符合

16、主要診斷標準,二、次要標準,【治療】一、抗微生物藥物治療 早期應用：在連續(xù)送3—5次血培養(yǎng)后即可開始治療充分用藥：選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏于贅生物內的致病菌靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度病原微生物不明時急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數(shù)鏈球菌(包括腸球菌)的抗生素已分離出病原微生物時，應根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥

17、物,(一)經驗治療 在病原菌尚未培養(yǎng)出時，,急性者： 萘呋西林2g，每4小時1次，靜脈注射或滴注， 加氨芐西林2g，每4小時1次，靜脈注射，或加慶大霉素，每日160 ～ 240mg，靜脈注射亞急性者： 按常見的致病菌鏈球菌的用藥方案：青霉素為主320萬～400萬U靜滴，每4～6小時1次或加慶大霉素，慶大霉素每日160一240mg靜注,（二）已知致病微生物時的治療1.對青霉素敏感的細菌

18、草綠色鏈球菌，牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。 ① 首選青霉素1 200萬～1 800萬U／d，分次靜脈點滴，每4小時1次； ② 青霉素聯(lián)合慶大霉素lmg／kg靜注或肌注，每8小時1次； ③ 青霉素過敏時可選擇頭孢三嗪2mg／d靜脈注射，或萬古霉索30mg／(kg·d)，分2次靜滴(24小時最大量不超過2g）;所有病例均至少用藥4周。,2.對青霉素耐藥的鏈球菌(MIC＞0.1g／ml，>c 5～g／m1)

19、 ① 青霉素加慶大霉素：青霉素1 800萬U／d，分次靜滴，每4小時1次，用藥4周，慶大霉素劑量同前，用藥2周； ② 萬古霉素劑量同前，療程4周,(已知致病微生物時的治療）,3．腸球菌心內膜炎 ① 青霉素加慶大霉素，青霉素l 800萬～3000萬U／d，分次靜滴，每4小時1次。慶大霉素用量同前，療程4～6周 ② 氨芐西林12g／d，分次靜注，每4小時1次，慶大霉素劑量同前，用藥4～6周，治療過程中酌減或撤除慶大霉素，預

20、防其毒副作用 ③ 上述治療效果不佳或患者不能耐受者可改用萬古霉素30mg／(kg·d)，分2次靜脈滴注，療程4～6周,(已知致病微生物時的治療）,4．金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感) ① 萘夫西林或苯唑西林均為2g，每4小時1次，靜脈注射或點滴，用藥4～6周；治療初始3～5天加用慶大霉素，劑量同前。 ② 青霉素過敏或無效者用頭孢唑啉2g靜注，每8小時1次，用藥4～6周；治療初始3～5天加用慶大霉素。

21、 ③ 如青霉素和頭孢菌素無效，可用萬古霉索4～6周。,(已知致病微生物時的治療）,5．其他細菌 用青霉索、頭孢菌素或萬古霉索，加或不加氨基糖昔類，療程4—6周。革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林2g，每4小時1次，或哌拉西林2g，每4小時1次。或頭孢噻肟2g，每4～6小時1次，或頭孢他定2g，每8小時1次，靜脈注射或滴注，加慶大霉素160～240mg／d．靜脈滴注；環(huán)丙沙星200mg，每12小時1次，靜脈點滴也可有效。,(已知致病微生

22、物時的治療）,6．真菌感染　　　用靜脈滴注兩性霉素B，首日lmg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg／d，總量3～5g,應注意兩性霉素的毒副作用。兩性霉素用夠療程后口服氟胞嘧啶100～150mg／(kg·d)，每6小時1次，用藥數(shù)月。,(已知致病微生物時的治療）,在我國慶大霉素發(fā)生耐藥率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米片星(丁胺卡那霉素)替代慶大霉素，劑量為o．4～o．6g／d，分次靜脈注射或肌注。丁胺卡那霉素

23、的腎毒性較小。,(已知致病微生物時的治療）,二 外科治療其死亡率部分與患者年齡的增長及基礎心臟病有關，IE的心內和神經系統(tǒng)并發(fā)癥對死亡起了重要作用。有些威脅生命的心內并發(fā)癥對抗生素無反應，而手術治療可改善患者預后。有些嚴重心內并發(fā)癥或抗生素治療無效者應考慮手術治療。,人工瓣膜置換術的適應證為：①　嚴重瓣膜反流致心力衰竭。②　真菌性心內膜炎。③　雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā)。④　雖充分抗微生物藥物治

24、療，仍反復發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查證實的贅生物≥10mm。⑤　主動脈瓣受累致房室傳導阻滯；心肌或瓣環(huán)膿腫需手術引流．,【預后】未治療的急性患者幾乎均在4周內死亡。亞急性者的自然史一般≥6個月。預后不良因素中以心力衰竭最為嚴重，死亡原因為心力衰竭、腎功能衰竭、栓塞、細菌性動脈瘤破裂和嚴重感染。除耐藥的革蘭陰性桿菌和真菌所致的心內膜炎者外，大多數(shù)患者可獲細菌學治愈。近期和遠期病死率仍較高。,【預防】　　　有易患因素(人工瓣

25、膜置換術后、感染性心內膜炎史、體-肺循環(huán)分流術后、心臟瓣膜病和先天性心臟病)的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術和器械操作時，應予預防感染性心內膜炎的措施。,一、口腔、上呼吸道手術或操作 預防藥物應針對草綠色鏈球菌：　?、侔⒛髁?.0g術前１小時口服?！　、诓荒芸诜甙逼S西林2.0g術中30分鐘肌注或靜注。　?、蹖η嗝顾剡^敏者，克林霉素或頭孢唑啉或頭孢羥氨芐。 高?；颊?人工瓣、心內膜炎史，復雜發(fā)紺型