感染性心內(nèi)膜炎學(xué)時

1、1,第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第九章,感染性心內(nèi)膜炎(Infective Endocarditis, IE),一附院心內(nèi)科 周愛琴,2,概 述,定義 感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜面的微生物感染,伴贅生物形成。 瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜 動脈內(nèi)膜炎,3,概 述,贅生物為大小不等、形態(tài)不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。,4,概 述,根據(jù)病程分為急性和亞急性,

2、5,臨床分類,1.自體瓣膜心內(nèi)膜炎2.人工瓣膜性心內(nèi)膜炎3.靜脈內(nèi)藥物濫用者心內(nèi)膜炎,概 述,6,自體瓣膜心內(nèi)膜炎Native valve endocarditis,7,一、病因,鏈球菌65%和葡萄球菌25%；真菌、立克次體、衣原體少見急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌亞急性：草綠色鏈球菌，D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌,8,二、發(fā)病機(jī)制,（一）亞急性 至少占據(jù)2/3的病例，與

3、以下因素有關(guān)： （1）血液動力學(xué)因素 約3/4有感染性心內(nèi)膜炎患者有基礎(chǔ)心臟病。首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等。高速射流沖擊內(nèi)膜面可致局部損傷，常位于低壓腔一側(cè)。如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面、主動脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面和室間隔缺損的間隔右心室側(cè)，可能與這些部位的壓力下降和內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉積和生長有關(guān)。,9,（2）非細(xì)菌性血栓心膜炎 受損的內(nèi)皮處血小板微血栓和纖

4、維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素 （3）短暫性菌血癥 各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜、口腔組織、消化道和泌尿生殖道的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時性菌血癥。,二、發(fā)病機(jī)制,10,（4）細(xì)菌感染無菌性贅生物 循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生 此取決于①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量 ②細(xì)菌粘附血小板微血栓和纖維蛋白的能力。 草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)

5、會頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌,二、發(fā)病機(jī)制,11,（二）急性 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動脈瓣常受累,二、發(fā)病機(jī)制,12,三、病 理,1、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散：瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，瓣環(huán)或心肌膿腫，傳導(dǎo)組織破壞，乳頭肌斷裂，室間隔穿孔，化膿性心包炎2、

6、贅生物碎片脫落致栓塞，組織器官梗死，轉(zhuǎn)移性膿腫，細(xì)菌性動脈瘤等,13,3、血源性播散致遷移性膿腫4、免疫系統(tǒng)激活 ①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,三、病 理,14,四、臨床表現(xiàn),（一）發(fā)熱 發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀，除有些老年或心、腎功能衰竭重癥患者外，幾乎均有發(fā)熱。亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀?？捎谐趶埿缘蜔幔话悖?9 °C

7、 ，午后和晚上高。頭痛，背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見。急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，有高熱寒戰(zhàn)。突發(fā)心力衰竭者較為常見。,15,四、臨床表現(xiàn),（二）心臟雜音80％～85％的患者可聞心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音，瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動脈瓣關(guān)閉不全多見。,16,（三）周圍體征 多為非特異性，近已不多見，包括：①瘀

8、點②脂（趾）甲下線狀出血,四、臨床表現(xiàn),17,Roth斑,③Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵園形出血斑④Osler結(jié)節(jié)：為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)⑤Janeway損害：為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓,四、臨床表現(xiàn),18,（四）動脈栓塞 贅生物引起動脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所

9、見的體循環(huán)動脈栓塞部位,四、臨床表現(xiàn),19,（五）感染的非特異性癥狀（1）脾大 見于15 % ～50%、病程>6周的患者，急性者少見（2）貧血 較常見，尤其多見于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。主要由于感染抑制骨髓所致,四、臨床表現(xiàn),20,六、并發(fā)癥,一、心臟 ①心力衰竭為最常見并發(fā)癥 ②心肌膿腫常見于急性患者 ③急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起 ④化膿性心包炎主要發(fā)生于急性患者 ⑤

10、心肌炎,21,二、細(xì)菌性動脈瘤 多見于亞急性患者，為可捫及的搏動性腫塊或動脈瘤破裂出血。三、轉(zhuǎn)移性膿腫 多見于急性患者四、神經(jīng)系統(tǒng) ①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動脈瘤；③腦出血；④中毒性腦病；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎,六、并發(fā)癥,22,五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者③腎膿腫，不多見,六、并發(fā)癥,23,七、實驗室和其他檢查,一、常

11、規(guī)檢驗（一）尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死（二）血液 亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計數(shù)正常或輕度升高。大單核細(xì)胞（耳垂組織細(xì)胞），血沉均增快 二、免疫學(xué)檢查 25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽性,24,三、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。在近期未接受過抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽性率可高達(dá)95％以上，其中90％以上患者的陽性結(jié)果獲自入院后第一日采取的標(biāo)

12、本。對于未經(jīng)治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日間隔1 小時采l 次，共3 次。如次未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3 次后，開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥2 一7 天后采血。急性患者應(yīng)在人院后3 小時內(nèi)，每隔1 小時1 次共取3 個血標(biāo)本后開始治療。,七、實驗室和其他檢查,25,三、血培養(yǎng)本病的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時采血。每次取靜脈血10~20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3 周，并周期性作革蘭染色涂片和次代培養(yǎng)。血培養(yǎng)陰性

13、率為2.5 ％~64％。念珠菌（約1/2 病例）、曲霉菌、組織胞漿菌、Q 熱柯克斯體、鸚鵡熱衣原體等致病時，血培養(yǎng)陰性、2 周內(nèi)用過抗生素或采血、培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)，常降低血培養(yǎng)的陽性率。,七、實驗室和其他檢查,26,四、X線檢查 肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征 主動脈細(xì)菌性動脈瘤可致主動脈增寬 五、心電圖 偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,七、實驗室和其

14、他檢查,27,六、超聲心動圖如果超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可幫助明確比診斷。經(jīng)胸壁超聲險查可檢出50~75％的贅生物 ；經(jīng)食管超聲（TTE）可檢出＜5rnm 的贅生物，敏感性高達(dá)95％以上。超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)贅生物時并不能除外IE ，必須密切結(jié)合臨床。 贅生物>10mm時，易發(fā)生動脈栓塞。,七、實驗室和其他檢查,28,六、超聲心動圖感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在除非發(fā)現(xiàn)有原有贅生物增大或新贅生物出

15、現(xiàn)，難以診斷復(fù)發(fā)或再惑染超聲心動圖和多普勒超聲還可明確基礎(chǔ)心臟病（如瓣膜病、先天性心臟?。┖虸E的心內(nèi)并發(fā)癥（如瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜穿孔、健索斷裂、瓣周膿腫、心包積液等）。,七、實驗室和其他檢查,29,UCG顯示主動脈瓣及三尖瓣贅生物,30,陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。

16、超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值,八、診斷標(biāo)準(zhǔn),31,Duke診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)：1.血培養(yǎng)陽性兩次病原一致，典型 2.心內(nèi)膜受累證據(jù)：超聲心動圖陽性發(fā)現(xiàn) 次要標(biāo)準(zhǔn)：1.易感體質(zhì)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥史 2. 發(fā)熱 3. 血管現(xiàn)象：如動脈栓塞 4. 免疫現(xiàn)象 ：如腎小球腎炎 5.血培養(yǎng)陽

17、性,但不符合主要標(biāo)準(zhǔn) 6.超聲發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎,但不符合主要標(biāo)準(zhǔn),確定診斷:2項主要/ 1項主要和3項次要/5項次要標(biāo)準(zhǔn),32,九、鑒別診斷,風(fēng)濕熱系統(tǒng)性紅班狼瘡（SLE）左房粘液瘤淋巴瘤腹腔內(nèi)感染(SBE)敗血癥(ABE),33,十、治 療,（一）抗微生物藥物治療 用藥原則：①早期應(yīng)用，送3-5次血培養(yǎng)后開始治療；②充分用藥，大劑量，長療程；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生

18、物不明確時，急性者：針對金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時，根據(jù)藥敏試驗用藥,34,1.金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號）②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素,十、治 療,35,2.草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌) 首選penicillin，1200萬u-1800萬u/d，4-6周，可加用

19、慶大霉素或丁胺卡那霉素 penicillin過敏者選擇頭孢三嗪3.真菌感染 兩性霉素B或氟康唑,十、治 療,36,,（二）外科治療 人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥 ①急性主動脈瓣反流致心衰者 ②急性二尖瓣反流致心衰者 ③盡管積極抗生素治療情況下，菌血癥和發(fā)熱持續(xù)8天以上 ④膿腫、假性動脈瘤，瓣葉破裂、瘺、≥10mm贅生物 ⑤不容易治愈或破壞力大的病原菌，如真菌,十、治 療,37,十一、預(yù) 后,未治療的急性患者

20、幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個月 治愈后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病,38,十二、預(yù) 防,有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時，應(yīng)予防IE 一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對草綠色鏈球菌 二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作 預(yù)防

21、藥物應(yīng)針對腸球菌,39,人工瓣膜心內(nèi)膜炎 prothetic valve endocarditis,40,人工瓣膜心內(nèi)膜炎,早期：60天內(nèi)，1/2葡萄球菌、G(-)、真菌晚期: 60天后,草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌難以治愈 療程延長6-8w, 任一用藥方案均加用慶大霉素手術(shù)治療：瓣膜再置換，如重度心衰,真菌,菌血癥,急性瓣膜阻塞,人工瓣不穩(wěn)定,新發(fā)傳導(dǎo)阻滯,41,靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 endocarditis in intr