異位妊娠新進展剖析

1、異位妊娠新進展,甘肅省中醫(yī)院 婦科,,精子通過陰道、子宮進入輸卵管。在這里遇到卵細胞。精子與卵細胞相結合形成受精卵。受精卵進行細胞分裂并植入子宮內(nèi)膜，繼續(xù)發(fā)育。,,受精部位,,子宮內(nèi)膜,胚胎發(fā)育,,輸卵管,受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育稱為異位妊娠，習稱宮外孕。兩者的含義稍有不同。 中醫(yī)無此病名，但有類似癥狀的描述。 其發(fā)生部位有輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、子宮頸以及殘角子宮等，但最常見部位為輸卵管，占95%以上

2、。,定義,,異位妊娠,宮外孕,,,輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠,宮頸、殘角、宮角處妊娠,異位妊娠與宮外孕的概念關系,異位妊娠=宮外孕＋宮頸妊娠＋子宮角+殘角妊娠,發(fā)生率近年有上升趨勢。它是婦科最常見的急腹癥，也是早孕期孕婦死亡的主要原因之一。由于異位妊娠癥狀體征變化多端，故有“異位妊娠最容易診斷、異位妊娠最不容易診斷”之說。,,,,,,AMPULLARY PREGNANCY,實—宿有少腹瘀滯，沖任胞脈、胞絡不

3、 暢，運送孕卵受阻，不能移行至子宮。虛—先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾腎 氣虛，不能把孕卵及時運送至子宮。病機本質(zhì)：少腹血瘀實證,中醫(yī)病因病機,1 氣虛血瘀,腎氣虛弱中氣不足,孕卵不能及時運達子宮,氣滯血瘀胞脈不暢,2 氣滯血瘀,,運血無力血行瘀滯,,情志內(nèi)傷 感染邪毒,,孕卵阻滯，不能運達子宮,,,,異位妊娠,本病的實質(zhì)是少腹血瘀實證。,未破損期和已破損期的

4、包塊型屬癥證；已破損期（休克型/不穩(wěn)定型）屬少腹蓄血 證 陰陽離決（厥證、脫證）。 血瘀——既是因又是果,,輸 卵 管 妊 娠,輸卵管妊娠,輸卵管妊娠以壺腹部最常見(55%～60%)，其次是峽部(20%～25%)和傘部(17%)，間質(zhì)部少見(2%～4%)。,病因?qū)W,慢性輸卵管炎：包括粘膜炎和輸卵管周圍炎（淋球菌、支原體、衣原體感染導致輸卵管炎誘發(fā)異位妊娠應引起臨床重視）；盆腔手術史，尤其

5、是輸卵管手術史：包括輸卵管電凝術、術、絕育術等，其它盆腔手術如卵巢腫瘤手術、剖宮產(chǎn)術也可以增加異位妊娠的危險性；不良妊娠史：尤其是有過異位妊娠史，再次發(fā)生異位妊娠的機率明顯增加；,輸卵管妊娠,胚胎本身的缺陷：異位妊娠中有許多胚胎畸形、染色體畸形；輸卵管發(fā)育不良或先天性畸形或功能異常：屈曲、細薄、肌纖維發(fā)育差、內(nèi)膜纖毛缺乏、先天性憩室等；受精卵游走：進入對側輸卵管。 內(nèi)游走：經(jīng)宮腔；

6、外游走：經(jīng)腹腔。 輔助生育技術；其它：如內(nèi)分泌精神因素、吸煙等，腫瘤壓迫等。,病因?qū)W,輸卵管妊娠,輸卵管妊娠的變化,輸卵管妊娠的變化與結局：1輸卵管妊娠流產(chǎn)2輸卵管妊娠破裂3繼發(fā)性腹腔妊娠。4輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后形成血腫,,病理,輸卵管妊娠流產(chǎn)：分為完全流產(chǎn)和不完全流產(chǎn)；輸卵管妊娠破裂：尤其是狹窄部和間質(zhì)部妊娠易發(fā)生破裂；子宮后血腫；由輸卵管妊娠流產(chǎn)和輸卵管妊娠破裂導致繼發(fā)性腹腔妊娠；間質(zhì)部妊娠：多為輸卵管妊娠破裂

7、，少數(shù)可破裂入子宮腔以宮內(nèi)流產(chǎn)而結束；陳舊性宮外孕：流產(chǎn)或破裂后，出血停止，病情穩(wěn)定，胚胎死亡或吸收，血腫機化變硬并與周圍組織粘連。,轉 歸,輸卵管妊娠,停經(jīng)：典型病例有6～8周的停經(jīng)史，注意陰道不規(guī)則流血與末次月經(jīng)的區(qū)別；宮頸舉痛，子宮小于停經(jīng)天數(shù)，著色。,臨床表現(xiàn),輸卵管妊娠,停經(jīng)：典型病例有6～8周的停經(jīng)史，注意陰道不規(guī)則流血與末次月經(jīng)的區(qū)別；腹痛：常常是就診的主要癥狀，常先于陰道流血癥狀，可表現(xiàn)為一側突發(fā)性撕裂樣疼痛，也

8、可表現(xiàn)為下腹部隱痛或酸脹痛，也可表現(xiàn)為全腹痛，甚至伴有肩胛部放射性疼痛、肛門墜痛等；陰道不規(guī)則流血：胚胎死亡后常有陰道不規(guī)則流血，量少于月經(jīng)量，可伴有脫模管型或脫模碎片排除；暈厥或休克；急腹癥表現(xiàn)：壓痛、反跳痛，移動性濁音，腹穿或后穹窿穿刺陽性,臨床表現(xiàn),輸卵管妊娠,婦科檢查宮頸舉痛，子宮小于停經(jīng)天數(shù)，著色。未破裂的妊娠塊：宮旁，2～3cm大小，實性或囊性，輕壓痛，無規(guī)則，活動差；破裂或流產(chǎn)后形成的血凝塊：宮旁，2～3cm大

9、小，實性或囊性，輕壓痛，無規(guī)則，活動差,與異位有關的表現(xiàn),輸卵管妊娠,可表現(xiàn)為胃區(qū)疼痛，上腹疼痛，惡心嘔吐，腹瀉直腸刺激癥狀，腰痛，排尿不暢等。是誤診的重要原因,其 他 表 現(xiàn),輸卵管妊娠,1.病史：停經(jīng)史及早孕反應，盆腔炎病史或不孕史。2.臨床表現(xiàn)：未破損前可無明顯癥狀。 破損者多有停經(jīng)、下腹痛、不規(guī)則 陰道流血三大癥狀（甚至暈厥）。3.檢查：全身/下腹。 婦檢：未破損前/已破損后。

10、 輔查：血／尿HCG、血分析、 B超、診刮+病理、后穹隆穿刺術、腹腔鏡檢查術等。,診斷要點,異位妊娠如發(fā)生流產(chǎn)或破裂則診斷容易，但對未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，或者癥狀體征不典型者，則診斷較為難。,輸卵管妊娠,正常妊娠時，倍增時間為1.7天，孕10周達高峰，妊娠中晚期僅為高峰的10%；β—hCG特異性強，尿妊娠試驗假陽性或假陰性率高。血β—hCG水平明顯偏低，倍增時間為3～8天；血β—hCG上升不正常，動態(tài)觀察變化對異

11、位妊娠診斷有價值。β—hCG陰性者仍不能完全排除異位妊娠。,hCG測定臨床意義,輸卵管妊娠,對異位妊娠的診斷有較大價值，尤其是陰道超聲其準確率高達94%左右，凡血β—hCG陽性，超聲檢查宮內(nèi)妊娠證據(jù)不足者，均需用各種方法尋找異位妊娠的證據(jù)。,超聲診斷,輸卵管妊娠,宮內(nèi)未見胚囊，只見增厚的子宮內(nèi)膜；宮旁見邊界不清回聲不均的混合性包塊（血凝塊）；盆腔可能有積液；20%左右病例在宮旁可見妊娠囊暗區(qū)，甚至可見胎芽及胎心搏動。,異位妊娠典型

12、聲像特點,輸卵管妊娠,hCG（＋），子宮空虛，附件腫塊或∕和盆腔游離液體，95％為異位妊娠；hCG（＋），子宮空虛，附件無腫塊或盆腔無游離液體63%為異位妊娠；hCG達6000～6500mIU∕ml時，未見宮內(nèi)妊娠囊者，異位妊娠可能性大。,結合hCG更有助于診斷,輸卵管妊娠,正常妊娠33～35天可見宮內(nèi)妊娠囊，經(jīng)陰道則30～33天可見；10%～20%異位妊娠患者有假妊娠囊表現(xiàn)：位于宮腔正中，形態(tài)似宮腔，環(huán)周邊回聲低，無絨毛光環(huán)（雙

13、環(huán)征），透聲欠佳，不隨孕周增大，甚至縮小消失，彩色血流檢查無血流征；宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)后，宮腔可無妊娠囊血，hCG偏低且漸降。,其它注意事項,輸卵管妊娠,不凝血；存在有假陰性或假陽性。,后穹隆穿刺,輸卵管妊娠,只適用于陰道流血多或血β—hCG陽性、B超未發(fā)現(xiàn)宮旁腫塊、而陰道流血時間較長，不能排除流產(chǎn)者；診刮見蛻膜無絨毛或內(nèi)膜呈A—S反應，應懷疑異位妊娠的可能。,診 刮,輸卵管妊娠,異位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公認；研究發(fā)現(xiàn)在妊娠

14、5～10周內(nèi)血清孕酮值與孕齡不相關，其值是相對穩(wěn)定的，較β—hCG需連續(xù)動態(tài)觀測更有臨床意義；學者認為hCG濃度可測出時，血清孕酮P≤47.7nmol/L (15ng/ml)，不論孕齡大小，均提示異位妊娠；學者推薦以56nmol/L作為血清孕酮診斷異位妊娠的臨界值。,血清孕酮測定,輸卵管妊娠,可明確異位妊娠部位、大小、范圍以及處理。,腹腔鏡,輸卵管妊娠,圖 示,1、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)2、黃體破裂3、卵巢囊腫蒂扭轉4、急性闌尾炎等。,

15、鑒別診斷,病史了解不夠：尤其是首診于內(nèi)外科者，忽視了解月經(jīng)史等；誤將陰道不規(guī)則流血認為是月經(jīng)來潮；沒有動態(tài)觀察病情變化、β—hCG變化、超聲檢查變化；人工流產(chǎn)時，吸出物檢查不仔細，甚至不檢查吸出物；藥物流產(chǎn)前沒有確切的證據(jù)證實為宮內(nèi)妊娠；對曾有結扎史及使用IUD者重視不夠，將腹痛、陰道流血歸咎于月經(jīng)不調(diào)、附件炎、宮體炎；對否認有性生活史者，忽視異位妊娠的可能，尤其是有家人陪伴時，未婚者往往否認性生活史；對老年婦女忽視異為妊娠

16、的可能?？杀憩F(xiàn)為胃區(qū)疼痛，上腹疼痛，惡心嘔吐，腹瀉直腸刺激癥狀，腰痛，排尿不暢等。,異位妊娠的誤診,輸卵管妊娠,異位妊娠最容易診斷異位妊娠最不易診斷,異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，不典型者易誤診。,！,,異位妊娠主要是少腹血瘀實證，治療以活血化瘀為主。辨證治療的重點是動態(tài)觀察治療。,中醫(yī)辨證論治,主要證候：可有停經(jīng)史及早孕反應，或有一側下腹隱痛，或陰道出血淋瀝；婦檢或可觸及一側附件軟性包塊，壓痛，妊娠試驗（+）或弱陽性。舌正常

17、，苔薄白，脈弦滑。 治法：活血化瘀、消癥殺胚。 方藥：宮外孕Ⅱ號方+蜈蚣、全蝎、紫草 丹參 赤芍 桃仁 三棱 莪術,未破損期,（指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者） 1.休克型：輸卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（參急癥處理） 主要癥候：突發(fā)下腹劇痛，肛門下墜感，面色蒼白，四肢厥冷或冷汗淋瀝，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時煩躁不安，脈微欲絕或細數(shù)無力。有腹部及婦科檢查體佂。 治法

18、：益氣固脫，活血祛瘀。 方藥：生脈散合宮外孕I號方。 人參 麥冬 五味子 丹參 赤芍 桃仁,已破損期,急癥處理,對休克型者，一經(jīng)確診應立即進行吸氧、輸液，查血及備血；監(jiān)護生命體征，快速術前準備及手術治療。酌情予生脈針、麗參針或參附針。 中西醫(yī)結合治療！,,,2.不穩(wěn)定型:輸卵管妊娠破損時間不長，病情不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血可能。 （隨時做好

19、手術準備） 主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但漸輕，少量陰道出血，婦檢可捫到附件邊界不清的包塊，或頭暈疲乏，血壓平穩(wěn)。舌正?；虻?，苔薄白，脈細緩。 治 法：活血化瘀，佐以益氣。 方 藥：宮外孕I號方+黨參、黃芪。,3.包塊型：輸卵管妊娠破損時間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊。 主要證候：盆腔血腫包塊形成，腹痛逐步減輕，可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止。舌質(zhì)黯或正常，苔薄白，脈細澀。

20、 治 法：活血祛瘀消癥。 方 藥：宮外孕Ⅱ號方。,腑實兼證的治療：,實熱證：清熱瀉下，小承氣湯類。寒實證：溫胃散寒，九種心痛丸。寒熱夾雜：攻補兼施。,1.非手術治療：期待療法和藥物治療非手術治療成功的關鍵: 1.及早診斷；為非手術治療提供了條件。 2.確切地殺死胚胎?？蓞⒖糎CG、B超等動 態(tài)觀察療效。 以發(fā)展的眼光看，非手術治療將成為異位妊娠的首選治療方法。2.手術治療：目前仍為主要的治療方法。,治

21、 療,輸卵管妊娠,不予特殊處理，僅嚴密觀察，以等待其自然痊愈。,期待療法,輸卵管妊娠,病情穩(wěn)定，無明顯癥狀；B超檢查盆腔包塊直徑＜3cm，無胎心活動，直腸凹積液＜100ml者；β—hCG＜200U/L，且逐日下降者。觀察期間發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血的征象，或β—hCG水平持續(xù)不降，應該其他療法。,期待療法的適應癥,輸卵管妊娠,較期待療法減輕了盆腔的粘連，提高了今后的生育率，更較手術治療避免了手術及術后的并發(fā)癥，尤其適合年輕要求生育的婦女，常用

22、藥物為氨甲喋呤（MTX）和米非司酮。,藥物治療,輸卵管妊娠,患者一般情況良好，無明顯內(nèi)出血，無明顯腹痛；附件腫塊直徑＜4cm；血β—hCG的水平＜5000mU/ml，具有上升趨勢者；肝功能、血常規(guī)、凝血機制正常；持續(xù)性異位妊娠以及保守性手術后殘留滋養(yǎng)細胞者。,藥物治療適應癥,輸卵管妊娠,明顯腹痛（是破裂或流產(chǎn)的征象或先兆）；B超檢查附件腫塊有胎兒存活者；血β—hCG＞5000mU/ml者為相對禁忌癥。,藥物治療禁忌癥,輸卵管

23、妊娠,口服：MTX 0.4mg/kg.d×5天（一療程），僅適用于保守性手術后的持續(xù)性異位妊娠；肌注：MTX 0.4mg/kg.d×5天（一療程），一周開始第二療程；MTX—CF方案（CF：四氫葉酸鈣）：MTX 1mg/kg.d（1.3.5.7.日） CF 0.1mg/kg.d解毒（2.4.6.8日）；MTX單次肌注：MTX 50mg/m2；腹腔鏡下局部注射MTX10～25 mg + 生理鹽水2～4ml

24、；宮腔鏡下輸卵管插管注射。,用藥方法,輸卵管妊娠,米非司酮終止早孕的機理：與孕激素受體結合，阻斷孕酮的作用；對停經(jīng)天數(shù)少、體內(nèi)孕激素水平相對較低者，米非司酮抗早孕效果更好；胚囊較大，藥物不能使絨毛完全死亡，可能致異位妊娠不全流產(chǎn)、出血甚至輸卵管破裂，故以早期異位妊娠為宜（≤45天）；方法：米非司酮 100mg 2次/日 總劑量600mg 隔3～4天查血β—hCG及孕酮；或 150mg P.O. qdx5成功率77.

25、8%～90%，孕酮降至正常所需的時間為15.7±4.29天，β—hCG降至正常為27.1±6.78天 。,米非司酮在異位妊娠中的應用,輸卵管妊娠,方法：第一天 米非司酮 300mg 一次頓服，同時氨甲喋呤 20mg 氨甲喋呤連續(xù)用藥5天；聯(lián)合治療療效：較單一用藥顯著提高了成功率，第一周血β—hCG下降速度和幅度明顯大于單一用藥者。,氨甲喋呤與米非司酮聯(lián)合治療異位妊娠,輸卵管妊娠,臨床征象：注意有無活躍內(nèi)出

26、血、腹痛等；β—hCG水平：隔日測β—hCG如＞15%則改為1次/周，直至正常（25mU/ml）為止；血清孕酮測定：不定期測孕酮直至正常（5nmol/L）為止。超聲檢查，尤其是腹痛較重者；異位妊娠非手術治療的治愈標準：治療輸卵管妊娠總成功率為92%，研究發(fā)現(xiàn)，全身用藥較局部用藥成功率略高，臨床上約有30%～40%的輸卵管妊娠患者可用藥物治療。,藥物治療的監(jiān)測,輸卵管妊娠,側重藥物治療是異位妊娠的發(fā)展趨勢，但仍不能忽視手術治療，

27、且手術治療仍然是臨床尤其是基層醫(yī)院的主要治療方法。手術方式取決于：有無生育要求、患者輸卵管的情況、對側輸卵管情況、術者技術水平,手術治療,輸卵管妊娠,輸卵管妊娠手術治療的指征：1.停經(jīng)時間長，疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠或胚胎繼續(xù)存活者；2.休克嚴重，內(nèi)出血量多或繼續(xù)出血，經(jīng)搶救而不易控制者；3.妊娠試驗持續(xù)陽性，包塊繼續(xù)長大，殺胚藥無效。,手術治療,手術路徑： 1.剖腹探查術 2.腹腔鏡探查術手術方式： 1.輸卵管切除

28、術 2.保守性手術,,手術治療,1.根治性手術——輸卵管切除術：適應于已有子女、對側輸卵管正常、妊娠輸卵管廣泛損害者，以間質(zhì)部妊娠及嚴重內(nèi)出血休克者尤為適宜。2.保守性手術：適應于早期未破裂或破裂口直徑≤3cm，術后輸卵管可保留≥5cm及要求保留生育功能者。 擠壓術：適用于傘部及壺腹部遠側端妊娠，但術后再次異位妊娠、持續(xù)性性異位妊娠率高，故不主張采用； 造口術（開窗術）及切開縫合術：適用于壺腹部妊娠； 切除

29、后吻合術：適用于峽部或壺腹部近側端妊娠，保證吻合后長度≥5cm。3.腹腔鏡手術：手術方式基本同直視下手術，但損傷相對較輕，恢復較快，設備及技術條件也要求苛刻。,方 法,輸卵管妊娠,破裂時間較遲，可達16～18周者；出血量較大，常危及生命；尤其是早期不易與宮內(nèi)妊娠鑒別；手術切除局部為唯一治療方式；,間質(zhì)部妊娠,輸卵管妊娠,早期有無痛性出血；出血時間發(fā)生較早，孕5周；出血兇猛；全子宮切除術、宮頸妊娠流產(chǎn)術、藥物治療；宮頸妊

30、娠流產(chǎn)術需常規(guī)止血措施：宮頸填塞，宮頸環(huán)形結扎，宮頸切除或部分切除，髂內(nèi)動脈結扎等。,宮頸妊娠,癥狀以劇烈腹痛，大出血休克為主；術前診斷幾乎沒有可能；治療以手術治療為主，盡量行部分卵巢切除 。,卵巢妊娠,殘角子宮為先天發(fā)育畸形，常不與另一側發(fā)育正常子宮相通；通過游走方式受精；臨床表現(xiàn)及處理與間質(zhì)部妊娠相似。,殘角子宮妊娠,手術切除為主要治療方式。,闊韌帶妊娠,常為繼發(fā)性。,腹腔妊娠妊娠,可能是雙卵雙胎或先后兩次受精；輔助生育技術

31、的開展，宮內(nèi)外同時妊娠發(fā)生率有增高趨勢。,宮內(nèi)外同時妊娠,概念：異位妊娠尤其是輸卵管妊娠經(jīng)保守手術治療后β—hCG滴度不下降或反而上升的一種狀態(tài)，其特點是術后輸卵管內(nèi)留有存活的滋養(yǎng)細胞，β—hCG仍保持一定的水平，陰道有不規(guī)則流血，可伴腹痛甚至內(nèi)出血征象。常需藥物或手術治療。診斷：保守手術后12天，血清β—hCG僅下降至原來的的10%以內(nèi)，則診斷可以成立。治療：根據(jù)hCG選用化療、手術和期待療法。,持續(xù)性異位妊娠,早期診斷治療異位妊

32、娠；徹底清理著床部位滋養(yǎng)細胞（著床部位往往在輸卵管近側端）；局部應用MTX 5mg管腔及肌層注射；盡量避免擠壓法；術后預防性化療，尤其是hCG異常者。,持續(xù)性異位妊娠,預防及調(diào)攝 1.治療盆腔炎； 2.減少宮腔操作； 3.對有盆腔炎、不孕、IUD或曾患過異位妊娠者，一旦停經(jīng)密切注意； 4.異位妊娠術后積極抗炎。,,治療研究進展,1.保守治療與手術指征的把握； 中醫(yī)

33、或中西醫(yī)結合藥物治療對保存輸卵管、保留生育功能有非常積極的作用。（以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔內(nèi)出血量、包塊大小等5個病情影響因子計算積分，得出有價值的結論。）2.腹腔鏡手術、介入治療開創(chuàng)了治療異位妊娠的新局面。,一患者，女性，25歲，已婚，停經(jīng)6周，陰道少量流血10天，色褐，今晨腹痛劇烈伴肛墜，惡心，血壓8/5kPa，下腹壓痛反跳痛，移動性濁音（+），宮頸舉痛。 提問：1、最可能的診斷是什么？