床旁心臟標(biāo)志物檢測在急診診療中技術(shù)應(yīng)用技術(shù)

1、床旁心臟標(biāo)志物檢驗(yàn)在急診診療中的應(yīng)用,臨床檢驗(yàn)的發(fā)展,臨床檢驗(yàn)始于19世紀(jì)的床邊檢查。早期多是由臨床醫(yī)師使用顯微鏡檢查尿液的結(jié)晶,細(xì)胞和管型等,或用化學(xué)試劑檢查尿糖和尿蛋白隨著檢驗(yàn)項(xiàng)目的迅速擴(kuò)展,檢驗(yàn)技術(shù)需要相對(duì)集中而產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)的亞專業(yè)———檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 20世紀(jì),檢驗(yàn)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化,導(dǎo)致臨床檢驗(yàn)從床邊到中心實(shí)驗(yàn)室的變化。20世紀(jì)后半期,急救醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展,快速檢驗(yàn)在急診科對(duì)危重病人的救治中顯得越來越重要。從而產(chǎn)生了床邊檢驗(yàn)(b

2、edside test,BST或病人身邊檢驗(yàn)near patient test,NPT)。這種簡易快速檢驗(yàn)又從臨床檢驗(yàn)擴(kuò)展到食品衛(wèi)生、環(huán)保和法醫(yī)等領(lǐng)域的現(xiàn)場隨即檢驗(yàn),從而產(chǎn)生了point of care testing 縮寫為POCT,,關(guān)于POCT床旁的心臟標(biāo)志物檢測 肌鈣蛋白T在急診診療中應(yīng)用 NT-proBNP的急診診療中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)分享,,概 念,床旁檢測技術(shù)（Point of care test

3、ing，POCT）又稱床旁即時(shí)檢驗(yàn)，是指用輕便的設(shè)備、簡單的操作、隨意的地點(diǎn)，即時(shí)快速的提供準(zhǔn)確的報(bào)告目前應(yīng)用于心血管急診的床旁檢驗(yàn)技術(shù)主要是 心肌缺血標(biāo)志物的檢測 心力衰竭標(biāo)志物的檢測,POCT的優(yōu)勢,檢測過程由復(fù)雜變簡單檢測設(shè)備由龐大變小巧檢測時(shí)間由漫長（幾天）變短暫（數(shù)分鐘）結(jié)果保持準(zhǔn)確尤其適合中心實(shí)驗(yàn)室不能24小時(shí)覆蓋的區(qū)域（如急診和ICU），而急診首當(dāng)其沖,PO

4、CT存在問題,部分試劑昂貴，妨礙推廣如何進(jìn)行質(zhì)量控制醫(yī)院科室之間相互協(xié)調(diào)，甚至是利益分配的問題,POCT的前景展望,美國 POCT是由認(rèn)證/授權(quán)機(jī)構(gòu)、POCT委員會(huì)、 POCT協(xié)調(diào)員共同組織管理的，同時(shí)由FDA監(jiān)管 總的質(zhì)量管理（Total quality management，TQM）規(guī)則硬性規(guī)定，衛(wèi)生保健提供者應(yīng)同時(shí)注意對(duì)POCT十分重要的三個(gè)不同的“質(zhì)量”方面－－顧客需要、本單位目標(biāo)及檢測過程的有效性歐洲

5、 2004年一項(xiàng)的統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出：POCT儀器和試劑銷量為1.22億歐元，到2007年已上升為25億歐元，成為全球醫(yī)療器械中增長率最高的產(chǎn)品我國著名檢驗(yàn)學(xué)家叢玉隆教授（北京301醫(yī)院）認(rèn)為，“在未來5～10年內(nèi)，POCT應(yīng)該達(dá)到檢查的70～80％以上，基本改變目前的檢驗(yàn)格局 ”,,關(guān)于POCT床旁的心臟標(biāo)志物檢測 肌鈣蛋白T在急診診療中應(yīng)用 NT-proBNP的急診診療中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)分享,,2000年急性心

6、肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),至少檢測到1次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)： 1,心肌缺血癥狀 2,心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB） 3,心電圖出現(xiàn)病理性Q波 4,影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部室壁 活動(dòng)異常,ACS診斷：不同時(shí)間段Tropn

7、ins的敏感性都優(yōu)于 其他生化標(biāo)記物,Am Heart J 2004；148:574-581,心臟肌鈣蛋白,骨骼肌肉的損害并不導(dǎo)致肌鈣蛋白T的升高 43名馬拉松選手奔跑3天后 219名水兵經(jīng)過29天高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后,,血液中肌鈣蛋白T陽性患者證實(shí)有 心肌損傷和急性冠脈綜合征,Müller-Bardoff et al; Clin Chem

8、 43;3:458-466; 1997. Rifai et al; Am J Cardiol. 1999 Apr 1;83(7):1085-9 Collinson et al; Clin Chem 43;3:421-423; 1997,肌鈣蛋白T研究 心臟特異性,2007 ESC ACS Guideline中 Troponins成為唯一推薦的生化標(biāo)記物,Troponins對(duì)于心肌損傷,較CK-MB有更好

9、的敏感性和特異性Myoglobin對(duì)于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規(guī)檢測Troponins是預(yù)測AMI短期預(yù)后和長期預(yù)后最好的生化標(biāo)記物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB陰性的NSTEM-ACS患者也能被檢測出兩次間隔6－12小時(shí)Troponins的陰性結(jié)果才能篩除AMIEuropeon Heart Journal (2007)28,1598-1660,癥狀,詢問病史,心電圖,生化檢測,危險(xiǎn)分層,診

10、斷,治療,胸悶，胸痛,懷疑急性冠脈綜合癥,持續(xù)ST段抬高,ST/T段異常,心電圖正常,肌鈣蛋白陽性,肌鈣蛋白陰性X2,,,,,高危 低危,非ST段抬高心梗 高危不穩(wěn)定性心絞痛,介入治療 非介入治療,ST段抬高心梗（STEMI）,再灌注,肌鈣蛋白T應(yīng)用2007 ESC ACS診斷流程,,死亡率 (%),James S. Am J Med 2003; 115:178-184.,FRISC II研

11、究:TroponinT 越高，患者短期和長期心梗死亡風(fēng)險(xiǎn)越大,肌鈣蛋白T的臨床應(yīng)用心梗的預(yù)后評(píng)估,TNT 更優(yōu)于TNI,對(duì)腎臟疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)分層TNT 更優(yōu)于TNITNT是FDA 認(rèn)可可對(duì)慢性腎臟疾病患者進(jìn)行心臟風(fēng)險(xiǎn)分層,而TNI 沒有. 患有慢性腎臟疾病患者的心血管死亡率很高,這增加了TNT的臨床作用. TNT在腎臟疾病的運(yùn)用已被文獻(xiàn)證實(shí),超過41篇文章報(bào)道TNT有此功效.建議在透析前進(jìn)行TNT檢測而非TNIT

12、NT是穩(wěn)定的分子相對(duì)于TNI. 許多文章報(bào)道TNI因?yàn)楦蓴_因素的影響而出現(xiàn)假陽性, 干擾因素:風(fēng)濕因子異嗜性抗體的出現(xiàn)纖維亢進(jìn)白蛋白標(biāo)準(zhǔn)化不同的TNI試劑在不同的儀器的標(biāo)準(zhǔn)性很差,臨界值也不同TNI非常容易受蛋白質(zhì)水解和酶變異在體內(nèi)和體外TNI均會(huì)發(fā)生降解發(fā)現(xiàn)了多種TNI的形式,內(nèi)容,關(guān)于POCT床旁的心臟標(biāo)志物檢測 肌鈣蛋白T在急診診療中應(yīng)用 NT-proBNP的急診診療中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)分享,,—

13、COOH,proBNP,BNP,N端-proBNP,,pro-BNP (aa1 - aa108),BNP (aa77 - aa108),NT-proBNP (aa1 - aa76),BNP的生物化學(xué)由proBNP裂解為 NT-proBNP和 BNP,,NT-proBNP和 BNP比較,* rhBNP是人工基因重組的BNP, 是心活素的主要成分, 使用此藥物導(dǎo)致BNP檢測結(jié)果升高,NT-proBNP在HF中的應(yīng)用急性心力衰竭診斷和排除

14、,NT-proBNP在急診呼吸困難診治中的應(yīng)用研究（PRIDE研究）The ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) StudyNT-proBNP評(píng)估急性充血性心衰的多中心國際性薈萃分析 （ICON研究）

15、 The Value of NT-proBNP for the Evaluation of Acute CHF: A Multicenter, International Meta-Analysis of 1256 SubjectsThe International Collaborative on NT-proBNP,,,PRIDE 研究研究設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)：大于等于21歲有知情同意

16、權(quán)的患者，有呼吸困難癥狀排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的腎功能衰竭；胸部外傷后出現(xiàn)的呼吸困難；由于心肌梗死出現(xiàn)的呼吸困難；研究過程入選患者進(jìn)行特征數(shù)據(jù)收集和常規(guī)檢查（心電圖、胸片、血常規(guī)等抽血用于ProBNP檢測在進(jìn)行完臨床評(píng)估和得到各種常規(guī)檢查報(bào)告后（除ProBNP），由急診室的主治醫(yī)生對(duì)患者的診斷作出傾向性的判斷如果患者轉(zhuǎn)入病房治療，后續(xù)治療經(jīng)過需要記錄隨訪時(shí)間：60天,JL Januzzi et al. Am J Cardiol

17、2005; 95:948-54,,NT-proBNP在HF中的應(yīng)用急性心力衰竭診斷和排除,研究結(jié)果：599例完成隨訪 209 (35%)被診斷為急性心衰 390例(65%)為非急性心衰 355例既往無心衰史 35例非心源性呼吸困難但既往有CHF病史,JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-54,,NT-proBNP在HF中的應(yīng)用急性心力衰竭診斷和排除,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1-Specificity (False Positives),Sensitivity (True Positives),,NT-proBNP與臨床判斷比較, p=0.006,兩種方法聯(lián)合與NT-proBNP, p=0.04兩種方法聯(lián)合與臨床判斷, p<0.001,Ja

19、nuzzi et al AJC 2005;,,NT-proBNP在HF中的應(yīng)用急性心力衰竭診斷和排除,ICON 研究研究目的： 在PRIDE研究基礎(chǔ)上，首次通過國際多中心分析，明確NT-proBNP在急診心衰患者診斷、預(yù)后中的價(jià)值和參考范圍研究中心：PRIDE 研究組和美國波士頓曼徹斯特總院心內(nèi)科(n = 599)荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 (n = 363)西班牙巴塞羅那de la Santa Creu i Sa

20、nt Pau醫(yī)院心內(nèi)科(n = 89)新西蘭克賴斯特徹奇醫(yī)學(xué)和健康科學(xué)學(xué)院醫(yī)學(xué)院心臟內(nèi)分泌研究組 (n = 205),Januzzi et al. Eur Heart J 2006,,NT-proBNP在HF中的應(yīng)用急性心力衰竭診斷和排除,At 300 pg/ml:Sens. = 99%Spec. = 68%PPV = 62%NPV = 99%Accuracy = 83%,,排除,,JL Januzzi et

21、al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954,,NT-proBNP診斷急性CHF的截點(diǎn)在300pg/ml時(shí)，有很好的陰性值和較好的陽性預(yù)測值,NT-proBNP在HF中的應(yīng)用急性心力衰竭診斷和排除,診斷值：按照年齡劃分截點(diǎn)值，提高了臨床使用價(jià)值；排除值： 單一的排除標(biāo)準(zhǔn)保證相同的臨床使用價(jià)值,,,,,,NT-proBNP在HF中的應(yīng)用急性心力衰竭診斷和排除,急性心衰,非急性心衰,Arch Intern Me

22、d 2006;166:315-320,NT-proBNP也能預(yù)測非急性心衰患者的死亡，提示此標(biāo)記物對(duì)預(yù)測心衰以外呼吸困難病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。,,無論有無心衰，NT-proBNP越高，急性呼吸困難患者一年生存率越低,NT-proBNP在HF中的應(yīng)用急性呼吸困難及急性心力衰竭患者的預(yù)后評(píng)估,NT-proBNP有助于判斷ACS患者的一年病死率,James Stefan K et al. Circulation 2003

23、; 108:275-281,,NT-proBNP在HF中的應(yīng)用急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的預(yù)后評(píng)估,內(nèi)容,關(guān)于POCT床旁的心臟標(biāo)志物檢測 肌鈣蛋白T在急診診療中應(yīng)用 NT-proBNP的急診診療中應(yīng)用使用經(jīng)驗(yàn)分享,,使用經(jīng)驗(yàn)分享,引進(jìn)羅氏cobas h 232 心臟標(biāo)志物檢測儀的原因: 之前我科室使用的一款儀器在存在ST段抬高的有臨床癥狀表現(xiàn)的心梗患者的檢測中, 反復(fù)出現(xiàn)TNT陰性的結(jié)果.目前, 對(duì)c

24、obas h 232 心臟標(biāo)志物檢測儀床旁快速獲得的檢測結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果進(jìn)行對(duì)照, 項(xiàng)目包括: NT-proBNP, TNT, 肌紅蛋白－Myoglobin CK-MB,使用經(jīng)驗(yàn)分享,實(shí)驗(yàn)情況:質(zhì)量控制 檢驗(yàn)科要求定期將機(jī)器送檢驗(yàn)科進(jìn)行質(zhì)控結(jié)果表現(xiàn) 由于本院檢驗(yàn)科使用的也是羅氏的免疫儀器,結(jié)果一直性較好使用中遇到的問題 1\護(hù)士操作要經(jīng)過培訓(xùn) 2\