常見耐藥菌感染的治療現狀

1、重要耐藥菌（1）,耐甲氧西林的葡萄球菌耐萬古霉素的金葡菌、腸球菌耐青霉素的肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌耐大環(huán)內酯類的鏈球菌屬耐喹諾酮類與多重耐藥的淋球菌耐喹諾酮類的彎曲菌,重要耐藥菌（2）,多重耐藥的沙門菌屬、志賀菌屬產ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等產AmpC型酶的腸桿菌屬多重耐藥的非發(fā)酵菌群（假單胞菌屬、不動桿菌屬、黃色桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌）多重耐藥的結核桿菌、鳥型分支桿菌,耐藥現狀及特點,1.耐藥菌種數多；

2、2.耐藥面寬（幾乎涉及所有抗菌藥物）；3.耐藥率高，并多呈上升趨勢；4.多重耐藥與交叉耐藥均不少見；5.耐藥機制多樣，并陸續(xù)發(fā)現新的耐藥機制，且一菌可同時有多種機制參與。,面對耐藥，怎么辦?,經驗性策略性換藥周期性循環(huán)用藥適當限制應用過多的藥物努力選用敏感藥或適當聯(lián)用，避免不合理用藥（包括濫用）總之，減少其選擇壓力。希望盡少誘發(fā)新耐藥機制的產生，以遏制耐藥率上升,耐藥株葡萄球菌感染,藥物的選擇取決于——耐藥特征：對甲氧西

3、林敏感抑或耐藥——感染程度與發(fā)生背景——感染部位 目前很少首先選用青霉素G，除非已證實為不產酶株所致,對甲氧西林敏感株,通常單用耐酶青霉素、主要是雙氯西林、氯唑西林或苯唑西林較重者，并用慶大霉素或阿米卡星等，也可合并應用萬古霉素、利福平等備選用藥： 頭孢唑林 克林霉素 大環(huán)內酯類 磷霉素 環(huán)丙沙星,對耐甲氧西林者,最有效藥物應該是

4、糖肽類抗生素，如萬古、去甲萬古以及替考拉寧等如係嚴重感染（敗血癥、心內膜炎），則應聯(lián)用利福平優(yōu)點：它能穿透葡萄球菌形成的生物膜，加之滲透性好，可提高其殺菌活性缺點：僅能口服，且不宜單獨應用也可聯(lián)用磷霉素（它干擾細菌細胞壁合成第一步，萬古為干擾其第二步）或阿米卡新星（需警惕腎毒性！?。?注意事項,如有局部膿腫形成，應切開引流如有導管插管感染，應拔管或換管如為血管移植術后的吻合口動脈瘤或假性動脈瘤，應除去已感染的移植血管如為心

5、臟換瓣術后感染，對內科治療療效不佳者，應考慮置換瓣膜,關于替代萬古霉素治療MRS感染的問題，可視藥敏酌選以下藥物之一： 紅霉素 環(huán)丙沙星 四環(huán)素 克林霉素 復方磺胺甲噁唑 慶大霉素/阿米卡星,對萬古霉素“中介”時的葡萄球菌感染，仍可應用萬古霉素，但必須聯(lián)用利福平、阿米卡星、四代氟喹諾酮類或氨芐西林/舒巴坦,腸球菌感染（1）,敏感株：青霉素、氨芐西林或氨芐西林-舒巴坦，聯(lián)用氨基糖苷類；

6、頭孢硫咪、頭孢匹羅，亦宜與氨基糖苷類聯(lián)用。,腸球菌感染（2）,如上述方案無效，可能為耐氨基糖苷類株可選用： 環(huán)丙沙星+氨芐西林 萬古霉素+利福平 亞胺培南+青霉素（延長PAE ） 依藥敏結果選用大環(huán)內酯類,腸球菌感染（3）,耐萬古霉素株（有多種基因決定）： 替考拉寧1（單用）或與亞胺培南聯(lián)用， 或鏈陽霉素（streptogramin）21主用于含VanC的

7、腸球菌2用于含VanA、VanB的腸球菌多重耐藥株亦可用鏈陽霉素,新藥簡介,1.烷基糖肽類（oritavancin）的作用機制與萬古霉素相仿。濃度依賴型用于嚴重耐藥的MRSA、VRE與PRSP感染。2.寡糖類的晚霉素（evernimicin）可能適用于耐藥革蘭陽性球菌感染。,鏈陽菌素類（Streptogramins）（1）,抗菌機制：抑制蛋白質合成抗菌特點 對耐甲氧西林金葡菌，耐糖肽類屎腸球菌，耐青霉素肺炎鏈球菌

8、，對部分厭氧菌與個別革蘭陰性菌有抗菌活性。但對腸桿菌科、銅綠假單胞菌及糞腸球菌無抗菌活性。,鏈陽菌素類（Streptogramins）（2）,半衰期1h （組分A）~0.5 h（組分B）可用于VREF、MRSA、MRSE、MRCNS與PRP感染主經膽汁排泄不良反應少（<5%）惡心、腹瀉、嘔吐與皮膚發(fā)紅,奎奴普?。╭uinupristin）+達福普?。╠elfopristin）,第一個鏈陽霉菌類用藥兩者以30：70組成復方

9、兩藥各自單用為抑菌制合用有協(xié)同作用與PAE,奎奴普丁/達福普汀（synercid）,適應證耐萬古的屎腸球菌感染（包括敗血癥）金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐藥）感染化膿性鏈球菌引起的復雜性皮膚-軟組織感染敏感革蘭陽性球菌（如肺炎鏈球菌）引起的醫(yī)院內肺炎軍團菌屬、流感桿菌、卡他莫拉菌及支原體屬感染厭氧菌感染,奎奴普丁/達福普汀的用法,每次7.5mg/kg每8-12小時一次 IV（中心靜脈）療程至少7-

10、10日以上不良反應有肌痛、關節(jié)痛、靜脈炎及肝動脈異常等,耐藥株大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染,兩菌是產ESBLS最常見的細菌兩菌中，也有產非誘導性AmpC內酰胺酶少數菌可同時產上述兩種酶攜帶ESBL基因的質粒上還可同時攜帶氨基糖苷類與喹諾酮類的耐藥基因,超廣譜ß-內酰胺酶的若干特征,1.體外試驗顯示，它使頭孢菌素類（一二三代，可能還包括四代）、單環(huán)ß酰胺類（氨曲南）的抑菌圈縮?。患涌死S酸后，抑菌圈擴大。2

11、.除大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌外，腸桿菌屬、銅綠假單胞菌與傷寒沙門菌等亦可產生。 現發(fā)現TEM、SHV等百余種ESBLS,產ESBLS的可能原因,1.與應用三代頭孢菌素過多有關（尤其是頭孢他啶，還有頭孢曲松、噻肟）2.與病人免疫功能有關中性粒細胞減少者（尤其是兒童）腫瘤病人（放、化療）慢性病病人住院較久者長期預防性用藥者,治 療,1.碳青霉素烯類2.頭孢西丁、頭孢美唑3.哌拉西林-他唑巴坦（大劑量）4.頭孢哌酮-

12、舒巴坦,產AmpC(注)的細菌感染 （見于腸桿菌屬及銅綠菌等）,對三代頭孢的復合劑（舒普深）耐藥對頭孢西丁、氨基糖苷類耐藥可選用第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟 碳青霉烯類 氟喹諾酮類，如環(huán)丙沙星 氨基糖苷類 (注)來自枸櫞酸菌、沙雷菌屬、摩氏摩根菌等,對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染,

13、大劑量青霉素萬古霉素或依藥敏制定聯(lián)用方案,耐藥株銅綠假單胞菌感染,有抗菌活性的抗菌藥物抗假單胞菌ß-內酰胺類 哌拉西林及其復方 頭孢哌酮及其復方 頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南 亞胺培南、美洛培南喹諾酮類氨基糖苷類粘菌素類,存在高耐藥可能性的藥物環(huán)丙沙星慶大、妥布霉素頭孢他啶亞胺培南（北京中日友好的耐藥率高達36%）,存在低耐藥可能性的藥物

14、哌拉西林或替卡西林及其復方阿米卡星、奈替米星、妥布霉素頭孢哌酮頭孢吡肟美洛培南（1）多粘菌素B（1）其抗菌活性為亞胺培南2~8倍,耐藥機制多種，對碳青酶烯類而言，往往是幾種機制共同作用的結果。外膜屏障（Opr D2丟失）主動泵出機制（Opr M增加）Ⅰ型ß-內酰胺酶的產生（IMP，VIM）（金屬ß-內酰胺酶類）Opr D2丟失：只引起亞胺培南耐藥，不引起美洛培南耐藥Opr M ：對

15、二菌均耐藥誘導Ⅰ型ß-內酰胺酶 ：亞胺培南﹥美洛培南,選用單一敏感藥物的療效，與聯(lián)合用藥的療效可能沒有多少差別，但對嚴重感染仍推薦聯(lián)合用藥。優(yōu)先選用低耐藥可能性藥物，限制高耐藥可能性藥物的應用，有助于遏制其耐藥性進一步發(fā)展。,推薦方案,氨基糖苷類或氟喹諾酮類與抗假單胞ß-內酰胺類聯(lián)合應用。但治療失敗率仍可在30%以上。,舉 例,1.妥布霉素+替卡西林（或哌拉西林、美洛西林及其復方）；2.妥布霉素+頭孢他啶

16、（或哌酮）；3.氨基糖苷類+亞胺培南（或美洛培南）、或氨曲南。,耐藥株不動桿菌感染,鮑曼不動桿菌是呼吸機相關性肺炎最常見的病原菌之一。亞胺培南的抗菌活性最強，優(yōu)于美洛培南羧芐西林、亞胺培南或ß-內酰胺類的復方制劑，聯(lián)合氨基糖苷類，具有協(xié)同作用氟喹諾酮類聯(lián)用阿米卡星亦有協(xié)同作用,頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨芐西林-舒巴坦（優(yōu)力新）對此菌亦有高度抗菌活性對耐亞胺培南者可選此類藥物治療亦可視藥敏選用多粘菌素B或粘菌素,

17、治 療,首選 亞胺培南或美洛培南、氨芐西林-舒 巴坦、 氟喹諾酮類加阿米卡星備選 頭孢他啶 頭孢吡肟 哌拉西林及其復方 氨曲南 四環(huán)素 多粘菌素,嗜麥芽窄食單胞菌感染,首選 復方新諾明候選 替卡西林-克拉維酸 氨曲南

18、 環(huán)丙沙星,替卡西林/克拉維酸與氨曲南聯(lián)用，有協(xié)同作用，但未見聯(lián)用報道。 若選用某些新喹諾酮類（如左氧氟沙星、加替沙星），可試用于復方新諾明失敗或不適合應用復方新諾明的病例。成功與治療者均有報道。,結核病治療的基本原則,1.早期用藥 TB菌生長旺盛，對藥物敏感病灶處血供豐富，藥物易滲入2.聯(lián)合用藥，2種以上，可以異煙肼與鏈霉素為主防止或延緩耐藥性產生再加一抗結核藥，幾乎不易產生3.堅持“全

19、程”在規(guī)定時間內有規(guī)律用藥，確保治療不失敗4.劑量適當 過大，不良反應多 過小，易耐藥，且影響療效,化療方案,短程療法 6-9個月主用 利福平（R） 異煙肼（H）重者（病變廣泛，病情嚴重）加鏈霉素（S） 乙胺丁醇（E） 吡嗪酰胺（Z）優(yōu)點：近期療效好（6個月內痰菌轉陰） 二年復發(fā)率與長程相似 用藥量少，不需住院,長程療法或間歇療法（ 18-24個

20、月）,強化階段 每日用藥 鞏固階段 每周三次療效保證，使病灶空洞關閉早日實現痰菌轉陰減少用藥次數，又保證鞏固療效（接觸藥物后，TB菌生長期延緩，有一段休眠期）依從性好，不良反應少，費用減少,耐藥結核病的治療方案（1）,耐SZE：（鏈，吡，乙）① 3RHTh(硫胺類） A（阿米卡星） /6HR②3RHThCPM（卷曲霉素）/6HR 耐 SHE：（鏈，異，乙）① 3

21、RZThA/6RTh②3RZThCPM/6RFQ（氧氟沙星或左氧氟沙星）,耐藥結核病的治療方案（2）,耐SHR：①3ZEJhFQA/18EThFQ ②3ZEThFQCPM/18EfhFQ ③3ZThCPM/18EFQ耐SHRE： ①3ZCS ThFQA/18CSThFQ ②3ZPThFQA/18PThFQ無藥敏：