icu常見(jiàn)多重耐藥菌感染及抗菌藥物治療

1、ICU常見(jiàn)多重耐藥菌 感染及抗菌藥物治療,,概念,多重耐藥菌（MDR）主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。泛耐藥菌(PDR) 是指對(duì)除黏菌素外的所有臨床上可獲得抗生素均耐藥的非發(fā)酵菌, 對(duì)幾乎所有類(lèi)抗菌素耐藥。比如泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類(lèi)、氟奎諾酮及磺胺類(lèi)等耐藥。 PDR是MDR中的特殊類(lèi)型！,ICU常見(jiàn)多重耐藥菌,研究對(duì)ICU分離的致病菌進(jìn)行了分析，分

2、離出的ICU致病菌以革蘭陰性桿菌為主，占70.3%，其次是真菌和革蘭陽(yáng)性球菌，分別占17.2%和12.3%,,革蘭陽(yáng)性球菌：耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)革蘭陰性桿菌：多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌 耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌 產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌：肺克

3、克雷 伯菌 嗜麥芽假單胞菌 大腸埃希菌,,抗生素治療,分類(lèi),1.β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 2.氨基糖苷類(lèi)抗生素 3.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素 4.林可霉素和克林霉素 5.多肽類(lèi)

4、抗生素 6.喹諾酮類(lèi)抗菌藥 7.抗真菌藥物,β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,(1)青霉素類(lèi)(2)頭孢菌素類(lèi)(3)頭霉素類(lèi)(4)碳青霉烯類(lèi)(5)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)(6)與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑,頭孢菌素類(lèi),一代頭孢菌素對(duì)G+球菌作用強(qiáng)，對(duì)G-菌中的克雷白桿菌、大腸桿菌、流感桿菌和奇異變形桿菌也有活力。頭孢唑啉和頭孢拉定可作為第一代的代表。二代頭孢菌素主要作用于大部分腸桿菌科、流感桿菌和奈瑟菌屬等G-菌，對(duì)G+球菌略遜于第一代，對(duì)綠

5、膿桿菌、沙雷桿菌、不動(dòng)桿菌及陰溝桿菌多無(wú)效。品種有頭孢呋辛。,頭孢菌素類(lèi),三代頭孢菌素抗G-菌作用更強(qiáng)，對(duì)沙雷桿菌、綠膿桿菌也有效，常用于重癥感染、院內(nèi)感染和顱內(nèi)感染。頭孢噻肟及頭孢唑肟(ceftizoxime）抗菌譜廣，對(duì)腸道桿菌、流感桿菌及淋球菌活力強(qiáng)，但對(duì)綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌和不動(dòng)桿菌作用差。頭孢曲松具有長(zhǎng)效、廣譜、低毒的特點(diǎn)，半衰期長(zhǎng)達(dá)8 h。頭孢哌酮對(duì)綠膿桿菌活力強(qiáng)，主要經(jīng)肝膽排泄。頭孢他啶為第三代中抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)者

6、，對(duì)其他G-桿菌亦有高效，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶甚為穩(wěn)定。,頭孢菌素類(lèi),四代頭孢菌素抗菌活力較第三代更強(qiáng)。頭孢匹羅(cefpirome）對(duì)包括綠膿桿菌、沙雷桿菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G-菌的作用優(yōu)于頭孢他啶。 第一代對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用強(qiáng)。第二代對(duì)革蘭陰性菌作用強(qiáng)。第三代對(duì)厭氧菌及革蘭陰性菌作用強(qiáng)，對(duì)革陽(yáng)性菌不及第一二代。但對(duì)β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，對(duì)腎無(wú)毒性。第四代為廣譜，高效抗菌劑。,碳青霉烯類(lèi),亞胺培南（imipenem）抗菌譜極廣，對(duì)

7、G+、G-需氧菌及厭氧菌均有極強(qiáng)的活力，對(duì)酶高度穩(wěn)定，在殺傷G-桿菌時(shí)不引起內(nèi)毒素過(guò)多生成。美羅培南（meropenem）對(duì)葡萄球菌及腸球菌作用較亞胺培南稍弱，對(duì)各種G-桿菌則強(qiáng)2～32倍，對(duì)分支桿菌及軍團(tuán)菌亦有效。,與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可與細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合，從而保護(hù)β-內(nèi)酰胺環(huán)。品種有阿莫西林-克拉維酸(augmentin，安美汀）、頭孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及

8、哌拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦與β-內(nèi)酰胺類(lèi)有協(xié)同抗菌作用，可增強(qiáng)抗生素對(duì)不動(dòng)桿菌、假單胞菌屬和脆弱類(lèi)桿菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最優(yōu)，可使耐哌拉西林的G-桿菌、葡萄球菌和厭氧菌恢復(fù)敏感。,氨基糖苷類(lèi)抗生素,抗菌譜廣，對(duì)革蘭陰性菌作用強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌有效。阿米卡星(amikacin）主要用于對(duì)其他氨基苷類(lèi)耐藥菌的感染。,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對(duì)支原體屬、衣原體屬

9、、軍團(tuán)菌等也有良好作用。阿奇霉素(azithromycin）、克拉霉素(clarithromycin）及羅紅霉素（roxithromycin）等在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)濃度高，抗菌作用明顯增強(qiáng)，阿奇霉素對(duì)流感桿菌等G-桿菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期長(zhǎng)，不良反應(yīng)少。,多肽類(lèi)抗生素,屬抗菌力很強(qiáng)但譜窄的殺菌劑，耳、腎毒性較突出，臨床用于敏感菌的嚴(yán)重感染，一般不作首選藥。萬(wàn)古霉素對(duì)包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和腸球菌有強(qiáng)

10、大作用。,喹諾酮類(lèi)抗菌藥,氟喹諾酮類(lèi)對(duì)G-桿菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)（對(duì)常用抗生素耐藥者仍可呈現(xiàn)敏感），對(duì)G+球菌也有一定活力。環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星及司帕沙星生物利用度好（85%以上）；氟羅沙星、氧氟沙星血藥峰濃度最高；環(huán)丙沙星對(duì)G-桿菌的體外抗菌活性最強(qiáng)，左旋氧氟沙星則對(duì)G+球菌活性相對(duì)最強(qiáng)。,治療,抗MRSA/VRE 糖肽類(lèi)：萬(wàn)

11、古霉素；替考拉寧 惡唑類(lèi)：利奈唑胺 甘氨酰氨環(huán)抗生素：替加環(huán)素,,抗MDR不動(dòng)桿菌 指南推薦：若鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南敏感，首選亞胺培南，對(duì)于亞胺培南不敏感的菌株，也有報(bào)道亞胺培南聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦具有協(xié)同作用。對(duì)于碳青霉烯敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌，推薦碳青霉烯一線治療。